Лечение детей с заболеваниями органов дыхания

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — группа бо­лезней разной этиологии, характеризующиеся катаром дыхательных путей, воспалением среднего уха и острым тонзиллитом в различных сочетаниях. ОРВИ занимаются инфекционисты, оториноларингологи, пульмонологи, аллергологи, участковые врачи. Средне! одовая заболе­ваемость детей в 4-5 раз превышает заболеваемость взрослых, особен­но в детских коллективах.

Анализ симптомов ОРВИ включает трактовку последовательности развития, остроты проявлений, преимущественной локализации и на­личия патологии со стороны других органов и систем. Диагноз ОРВИ ставят на основании клинико-эпидемиологических данных.

Диагностические критерии ОРВИ: отсутствуют сведения о контак­тах с больными; имеется причинная связь с простудными факторами, переохлаждением; клинически умеренный катаральный синдром без типичной локализации с гнойными проявлениями; выраженный боле­вой синдром в носоглотке.

Диагностическими критериями острого отита являются: резкая стреляющая боль в ухе, усиливающаяся при кашле, чихании, сморка-

нии; повышение температуры тела, выраженная интоксикация, выделе­ния из уха.

Диагностические критерии ангины или острого тонзиллита: боли в горле, интоксикация, повышение температуры тела, нагноившиеся фолликулы на миндалинах и в устье лакун (при лакунарной форме).

Катаральные поражения могут достигать и нижних отделов дыха­тельных путей. Диагностические критерии бронхита: кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы, отсутствие на рентгенограмме ин-фильтративных или очаговых теней в легких.

Диагностические критерии пневмонии: нарушение общего состоя­ния, повышение температуры тела, кашель, одышка, характерные физи-кальные изменения — укорочение перкуторного звука, ослабление ды­хания, бронхиальное дыхание, односторонний или локализованный ха­рактер физикальных изменений, в том числе хрипов.

Представляют интерес современные особенности течения внеболь-ничных (амбулаторных) пневмоний у детей, обусловленные изменени­ями микробиологического спектра возбудителей и различными вариан­тами тканевых реакций на вирусно-бактериальные ассоциации. В пер­вую очередь, такие пневмонии всегда бывают осложнениями ОРВИ с преобладанием симптомов ОРВИ. Описывают два клинических вари­анта.

• Максимальная выраженность тяжести состояния в начальном пе­
риоде с выраженной интоксикацией и дыхательной недостаточностью.
Пневмония возникает либо после только что перенесенного ОРВИ или
на так называемой «второй волне» ОРВИ, т.е. при реинфицировании.
Рентгенологически — пневмоническая инфильтрация, чаще с вовлече­
нием в процесс плевры.

• В начальном периоде полностью отсутствуют клинически приз­
наки пневмонии. Преобладают симптомы ОРВИ, но ведущим симпто­
мом является сухой, упорный, мучительный кашель. И только к
5- 7-му дню клинически диагноз пневмонии становится бесспорным:
одышка, цианоз, перкуторно локально укорочение, аускультативно
хрипы (при бронхопневмонии). Однако рентгенологически выявля­
ются юлько перибронхиальная, периваскулярная инфильтрация, ре­
же диффузная, признаки вздутия легких, участки дистелектазов,
плевра интактна.

Поэтому ранняя диагностика пневмонии у детей трудна. Показания­ми для рентгенологического обследования должны быть: ухудшение состояния к 5-7 дню болезни, высокая и длительная (более 5 дней) ли­хорадка, сухой и упорный кашель, признаки дыхательной недостаточ­ности при нагрузке, нарастание интоксикации.

^ Параклиническая диагностика ОРВИ включает:

• общий анализ крови и мочи (при лихорадке более 5 дней);

• обнаружение специфических бактериальных антигенов в цилинд­
рическом эпителии полости носа и ротоглотки методом иммунофлюо-
ресценции;

• по показаниям — рентгенологическое обследование органов груд­
ной клетки и придаточных пазух носа;

• биохимия крови (активность воспаления), коагулограмма;

• бактериологическое исследование слизи из ротоглотки (микроб­
ный спектр) с определением чувствительности к антибактериальным
препаратам.

Отдельное место занимает дифференциальная диагностика ангин. С этой целью при постановке первичного диагноза любой формы анги­ны, кроме катаральной, необходимо проводить исследование мазка из зева на палочку дифтерии. Другие показания для этого обследования: обострение хронического тонзиллита с гнойными проявлениями; лю­бые налеты на миндалинах; стенозирующие ларингиты.

Амбулаторная тактика.В настоящее время расширены показания к лечению ОРВИ в амбулаторных условиях. На дому лечатся дети с лег­кими и неосложненными формами ОРВИ; ларингитами и ларинготра-хеитами без стеноза, бронхитами, пневмониями при эффективности ле­чения в течение 2-3 дней.

Показания для госпитализации: новорожденные, дети первого года жизни с отягощенным преморбидным фоном. Госпитализации также подлежат дети с тяжелыми формами ОРВИ (нейротоксикоз, геморра­гический, кардиальный, абдоминальный и другие синдромы), с лихо­радкой более 5 дней без эффекта от лечения, со стенозами гортани вто­рой и более степеней, бронхитами, бронхиолитами, обструктивным синдромом с дыхательной недостаточностью. Госпитализируют детей при невозможности организовать лечение и уход на дому (V группа риска). При наличии пневмонии госпитализируют детей с тяжелыми (дыхательная недостаточность II и более степеней) токсическими, ток-сикосептическими формами, осложненные легочными (деструкция, плеврит и т.д.) и нелегочными (гнойный отит, менингит, пиелонефрит и т.д.) проявлениями. При отите госпитализируют детей с менингеаль-ными симптомами, головокружениями, нарушениями равновесия, па­резом лицевого нерва, мастоидитами. При ангинах госпитализации под­лежат дети с тяжелыми формами и при наличии осложнений (паратон-зиллярный абсцесс и др.).

Регистрации в ГСЭН подлежат только дети с тяжелыми формами ОРВИ, направленные на госпитализацию.

При амбулаторном лечении больных с ОРВИ участковый врач посе­щает ежедневно детей грудного возраста. Детей раннего возраста пер­вые 2-3 дня (до снижения температуры тела) участковый педиатр посе­щает ежедневно. Старших детей врач посещает не реже 1 раза в 3 дня весь период повышенной температуры. Изоляция детей прекращается через 5-7 дней от начала заболевания, посещение организованных кол­лективов — после клинического выздоровления, критериями которого служат нормализация температуры тела, стойкая, в течение не менее 3 дней; улучшение самочувствия, исчезновение интоксикации; полная нормализация функции респираторного тракта, исчезновение катараль­ного синдрома.

При амбулаторном ведении ребенка с острым отитом для лечения привлекают специалиста соответствующего профиля — оториноларин­голога. Обязательным является осмотр ЛОР-врача или сурдолога пос­ле выздоровления для исследования слуховой функции.

При амбулаторном лечении детей с ангинами наблюдение на дому проводят в первые 3 дня ежедневно, затем активно до нормализации температуры тела не реже 1 раза в 3 дня. На 8-10-й день проводят ис­следования крови и мочи, ЭКГ. Клиническое выздоровление и допуск в детские коллективы не ранее 10-го дня от начала заболевания. Повтор­ный осмотр педиатра через 7-10 дней после выздоровления.

Детей старшего возраста со среднетяжелыми и легкими формами ОРВИ лечат на дому. Преимущества лечения на дому: отсутствие реин-фекции, индивидуальный уход, отсутствие отрицательных эмоций. При амбулаторном лечении бронхита и пневмонии участковый педиатр ос­матривает больного на дому ежедневно до стойкого улучшения общего состояния, далее 1 раз в 3 дня до клинического выздоровления, при нор­мализации температуры тела дети приглашаются на прием. Обязателен осмотр на дому ребенка с пневмонией заведующим отделением. Иссле­дование крови и рентгенография органов грудной клетки при постанов­ке диагноза, контроль осуществляется после клинического выздоровле­ния и далее каждые 2 нед до полной нормализации гематологических и рентгенологических показателей. Рентгенологический контроль при неосложненных формах пневмонии не обязателен, если достигнут пол­ный клинический эффект от лечения. Для контроля течения плеврита возможно использование УЗ И. При всех формах острой пневмонии критериями выздоровления служит нормализация клинических, лабо­раторных и рентгенологических данных. Выписка в детские учрежде­ния осуществляется ire ранее, чем через 14 дней после выздоровления.

Амбулаторное лечение ОРВИ у детей раннею возраста и с неблагоп­риятным преморбидным фоном (врожденные пороки развития, хрони-

ческие соматические заболевания, синдром иммунодефицита) в период эпидемий осуществляется только на дому до полного выздоровления, в поликлинику дети не приглашаются.

Принципы лечения.Лечебно-охранительный режим включает изо­ляцию больного ребенка с ограничением контактов с детьми и взрослы­ми; соблюдение санитарно-гигиенического режима (влажная уборка 2-3 раза в день, проветривание в присутствии больного 6-8 раз в день, поддержание температуры воздуха в пределах комфортной, 20-22 °С, со снижением во время сна на 2-3°); гигиенический уход (частая смена белья, одежды, носовых платков, ежедневный туалет кожи и слизистых оболочек); создание обстановки, исключающей повышенные психоэмо­циональные и физические нагрузки.

Постельный режим назначают на весь лихорадочный период, щадя­щий — до стихания интоксикации, далее домашний до 7 дней. Прогул­ки на свежем воздухе не ранее 7-го дня, начиная с 20-30 мин, в сухую безветренную погоду при температуре не ниже -10°.

Питьевой режим — потребности в жидкости при ОРВИ увеличива­ются в 1,5 раза. Обильное питье в теплом виде обеспечивает восполне­ние не только потерь жидкости за счет лихорадки и одышки, но и спо­собствует гидратации мокроты, улучшая ее эвакуацию. Традиционно назначаются напитки — чай с лимоном, малиновым вареньем, соки, морсы, настои трав, шиповника, потогонный и витаминный чай, вита­минные напитки («Золотой шар» и т.д.), минеральные воды. Для питья можно использовать стандартные препараты, применяемые для ораль­ной регидратации — оралит, регидрон, глюкосалан, но в объеме не более У 2 от суточной потребности, так как они имеют высокое содержание (90 ммоль/л) натрия и могут вызвать гипернатриемию.

Питание.В остром периоде аппетит у детей, как правило, снижен. Поэтому в первые 3 дня болезни кормить ребенка следует только «по аппетиту». Рекомендуется молочно-растительная диета — стол Б; кисломолочные продукты, пюрированные продукты, омлеты, запе­канки, муссы, кисели. Высококалорийные продукты и деликатесы из рациона исключают. Кормление детей раннего возраста очень важно не менять (нельзя отлучать от груди, вводить новые виды пищи и прикормы).

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия. Противовирусные препараты по механизму действия делятся на несколько групп. Первая группа — средства, препя­тствующие проникновению вируса в клетку (ремантадин, амантадин, теоброфен, оксолин, арбидол, бонафтон, рибамидил). Применение у де­тей ремантадина ограничено из-за токсичности, назначение возможно

не ранее 7 лет, в исключительных случаях — с 3 лет. При герпетической инфекции эффективны хелепин, зовиракс.

Вторая группа — средства, нарушающие биосинтез нуклеиновых кислот (рибо- и дезоксирибонуклеазы), наиболее эффективны при аде­новирусной и герпетической инфекциях.

Третья группа — интерферон и его стимуляторы, интерфероногены. Применяются интерфероны L (альфаферон, интерферон человеческий, локферон) для лечения и профилактики ОРВИ; интерфероны В (ре-биф, фрон) при аденовирусной и герпетической инфекциях. Возраст­ных ограничений нет. Но их применение с лечебной целью ограничено первыми тремя днями болезни. Кроме того, одновременное применение нестероидных противовоспалительных средств снижает биологичес­кую активность интерферонов. К стимуляторам эндогенного интерфе­рона относят циклоферон, амиксин (тилоран), ридостин, мегосин, полу-дан. Но их применение у детей ограничено. Циклоферон назначают с 4 лет, амиксин (тилоран) после 7 лет. Интерфероногенным, но кратков­ременным эффектом обладают препараты аралии, лимонника, элеуте­рококка, женьшеня, заманихи.

Четвертая группа — специфические иммуноглобулины. Противог­риппозный человеческий иммуноглобулин — заместительная терапия при тяжелых и токсических формах ОРВИ. К этой же группе относят препараты для вакцинации: гриппол (полиоксидоний как стимулятор интерферонообразования + серотипы живых ослабленных вирусов, внутримышечно); инфлювак (гемагглютинины + нейрамидаза, у детей старше 6 мес, внутримышечно); живая сухая аллантоисная гриппозная вакцина (с 3 лет интраназально, имеет много противопоказаний, эф­фект хуже, чем у внутримышечных вакцин).

К этиотропным средствам лечения ОРВИ относят и антибактери­альные препараты. Однако доказано, что применение антибиотиков с целью профилактики бактериальных осложнений при ОРВИ неэффек­тивно. Поэтому с учетом значительного количества побочных действий антибиотиков их назначение должно быть строго обосновано и индиви­дуально.

Показания к назначению антибиотиков при ОРВИ: симптомы гной­ной инфекции; трудность проведения дифференциальной диагностики между вирусной и бактериальной инфекцией (интоксикация на фоне фебрильной температуры, менингизм, асимметрия аускультативных данных в легких, гематологическая активность воспаления — лейкоци­тоз более 10ХЮ⁹/л, СОЭ более 20 мм/ч ); особенности преморбидного фона (гипотрофия, тимомегалия, наличие врожденных пороков сердца [ВПС], хронические соматические заболевания в стадии неполной ре-

миссии); особенности анамнеза за последний месяц (вакцинация, срыв адаптации, период акклиматизации при переезде более чем на 800-1000 км).

Как правило, участковому врачу приходится назначать антибиотики при отсутствии микробиологической информации. Поэтому при стар­товой терапии учитывают наиболее вероятный современный спектр возбудителей. Разработаны и широко внедряются стандарты антибак­териальной терапии в амбулаторных условиях. Стартово при ангине назначают феноклиметилпенициллин или амоксициллин. При рециди­вах ангин у детей первого года жизни и, если ранее использовались в ле­чении пенициллины, назначают амоксиклав или цефаклор. При аллер­гии к беталактамам назначают макролиды (эритромицин, азитроми-цин). У недисциплинированных больных можно использовать пролон­гированные антибиотики — бициллин-3.

Аналогично, с учетом наиболее вероятного в различных возрастных группах возбудителя, стартово назначают антибиотики при отитах, си­нуситах, бронхитах и внебольничных шпичных пневмониях у детей старше 6 мес. При атипичном течении стартово назначают макролиды, у детей старше 8 лет — доксициллин. Препараты предпочтительно вво­дить внутрь в виде суспензии. При отсутствии эффекта замена препара­та проводится через 3 дня. Лечение ангины антибиотиками должно про­водиться не менее 10 дней. В остальных случаях антибиотики назнача­ют до нормализации температуры + 2 дня, т.е. около 4-6 дней.

Антигистаминные препараты используют при наличии неблагопри­ятного аллергического фона, при выраженном отечном и экссудатив-ном синдромах в связи с подсушивающим эффектом на слизистую верхних и средних дыхательных путей.

Антигрибковые препараты назначаются при длительном (более 2 нед) лечении антибиотиками. Препаратом выбора является амфотер-рицин.

Патогенетическая терапия. Жаропонижающие средства — подъем температуры тела при ОРВИ является естественной защитной реакци­ей организма. Ее механизм — стимуляция эндогенного интерферонооб-разования. Поэтому до 38,5 °С температуру тела снижать не следует при хорошей ее переносимости.

Однако в ряде случаев температура тела может быть опасной в пла­не появления нежелательных осложнений. Существуют конкретные по­казания для разового, повторного и систематического применения ан­типиретиков. По клинике: нейротоксикоз, дыхательная недостаточ­ность и сердечно-сосудистая недостаточность II и III степеней, дегидра­тация, судорожный синдром, менингизм. По анамнезу и сопутствую-

щим заболеваниям: фебрильные судороги в анамнезе; перинатальная энцефалопатия у детей первых 3 мес жизни; рахит, гипотрофия, анемия II и более степеней; врожденные пороки развития. По длительности ли­хорадки выше 38 °С: до 2 лет — столько часов, сколько месяцев ребенку; от 2 до 5 лет — столько суток, сколько лет ребенку. Назначение жаропо­нижающих средств не предполагает полной нормализации температу­ры тела. При этом очень важно соблюдение строгого температурного режима. Возможно использование физических средств охлаждения.

Из медикаментозных препаратов предпочтение при выборе препара­та отдают парацетамолу и его аналогам, комбинированным препаратам. Ацетилсалициловую кислоту, метамизол натрия, некоторые нестероид­ные противовоспалительные средства (бруфен, напросин) не применя­ют из-за возможных гематологических побочных эффектов.

Противокашлевые средства — условно делят на 2 группы Первая группа: разжижающие мокроту и усиливающие отделение слизи. Это растительные средства (корень алтея, солодки, термопсиса и др.), их це­лесообразно применять каждые 2 ч; муколитики (АЦЦ, мукалтин, бромгексин, пакселадин, гексапневмин, пертуссин) назначают при влажном непродуктивном кашле. Вторая группа: средства, подавляю­щие кашлевой рефлекс (центрального действия) — кодеин, коделак, ту-супрекс, либексин, глауцин, глаувент — назначают при сухом непродук­тивном мучительном кашле, но они имеют возрастные ограничения. Эффективность этих средств усиливают антигистаминные препараты (но имеют подсушивающий атропиноподобный эффект).

Симптоматическая терапия — это лечение ринита, фарингита и т.д. Большой удельный вес немедикаментозных методов лечения. Ринит: при риноррее назначают сосудосуживающие капли, менять препарат желательно каждые три дня (ксилометазолин, санорин, борно-адрена-линовые капли). При наличии густой слизи используют промывание носа (фурациллин, раствор натрия бикарбоната, сок свеклы или сок свеклы и моркови вместе, алоэ, колланхоэ). При гнойном рините пред­почтительнее протаргол или колларгол. При сухости смазывают сли­зистую масляным раствором витамина А, мазью календулы, вазелином. В раннем возрасте нежелательно использование масляных капель (на-зол, пиносол). Широко применяют тепловые и отвлекающие процеду­ры, ингаляции, смазывание и орошение зева антисептиками

В терапии ОРВИ важная роль отводится фитопрепаратам, которые имеют весьма разнонаправленный эффект. Так противовоспалитель­ным эффектом обладают календула, липа, березовые почки, девясил, мать-и-мачеха, тысячелистник, шалфей, хвощ Противовирусный эф­фект имеют лук, чеснок. Антисептики: зверобой, подорожник, ромашка,

чистотел, можжевельник, сосна. Жаропонижающие и потогонные: листья березы, малина, василек, бузина, цикорий, ромашка, мать-и-ма­чеха. Антиаллергические: ромашка, солодка, фиалка трехцветная, чере­да. Спазмолитики: багульник, валериана, красавка, мята, чабрец, элеу­терококк. Иммуномодуляторы: лимонник, аир, аралия, женьшень, зама­ниха, золотой корень, элеутерококк. Витаминные комплексы и биости­муляторы: брусника, ежевика, шиповник Причем большинство лекар­ственных растений имеет несколько сочетанных свойств. Неотложная терапия при ОРВИ на догоспитальном этапе.

• Гипертермический синдром лечат в зависимости от вида гипертер­
мии. При «красной» — жаропонижающие и физические методы охлаж­
дения, при «белой» — спазмолитики, а затем жаропонижающие сред­
ства. Литические смеси (сочетания жаропонижающих, спазмолитиков,
улучшающих микроциркуляцию и седашвных средств в различных
комбинациях) можно использовать внутрь и внутримышечно.

• Судорожный синдром (чаще на фоне псйротоксикоза, т.е. терапия
стартово перед госпитализацией) — препаратом выбора на догоспиталь­
ном этапе является диазепам с обязательной одновременной нормали­
зацией температуры тела. Стартовая доза 0,5% раствора 0,5 мг/кг
(ОД мл/кг) в/м. При отсутствии эффект возможно введение оксибата
натрия 20% раствор в/м, 100 мг/кг (в периоде новорожденности осто­
рожно!). Амбулаторно внутривенное введение нежелательно. 25% раст­
вора магния сульфата лучше не применять — проникая через гематоэн-
цефалический барьер, особенно на фоне судорог, угнетает жизненно
важные центры.

Особого внимания при лечении ОРВИ требуют дети с фебрильны-ми судорогами в анамнезе. Им назначают с первого дня лечения (если ребенок не лечится постоянно) фенобарбитал 2-3 мг/кг в сутки внутрь, суточную дозу в 3 приема. Длительность приема не менее 3-4 нед. Дальнейшую тактику определяет невропатолог, т.е. обязательно нужна консультация невропатолога при первом после болезни посещении по­ликлиники.

Синдром крупа со стенозом: при минимальных явлениях стенозиро-вания проводится симптоматическая 1ерапия (нафтизин, капли в нос, щелочное питье небольшими глотками, горячая ванна с последующим укутыванием). При стремительном нарастании стенозирования показа­но экстренное введение глюкокортикоидов с подключением инфузион-ной терапии и кислородотерапии.

При синдроме бронхиальной обструкции стартово назначают саль-бутамол, затем аминофиллин Возможно стартовое применение других |3-агонистов короткого действия (беротек, вентолин, сальбутерол), ан-

тихолинэргических препаратов (атровент), ингаляционных стероидов (бекотид). При отсутствии эффекта показана госпитализация.

Реабилитационные мероприятия. Несовпадение сроков клиническо­го и биологического выздоровления после перенесенного ОРВИ обус­ловливает необходимость организации щадящего дифференцированно­го режима для тех детей, которые несут значительные учебно-трудовые нагрузки, т.е. школьников. Основные контингенты детей, нуждающих­ся в организации лечебно-оздоровительного режима после ОРВИ: дети, перенесшие ОРВИ в среднетяжелой и тяжелой формах; дети, 23 раза переболевшие за год; часто болеющие дети.

ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ