Клиническая характеристика недоношенных

Существуют отличительные признаки внешнего вида недоношен­ных детей, которые напрямую зависят от срока беременности.

• Малые размеры, низкий рост и пониженное питание (морщинис­
тая, дряблая кожа при рождении характерна для детей с внутриутроб­
ной гипотрофией).

• Непропорциональное телосложение: относительно большая голова
и туловище, короткая шея и ноги, низкое расположение пупка

• Выраженная гиперемия кожных покровов.

• Выраженное лануго, пушковые волосы покрывают не только пле­
чи и спину, но и лоб, щеки, бедра, ягодицы.

• Зияние половой щели.

• Пустая мошонка (присутствие яичек в мошонке свидетельствует, о
том, что гестационный возраст ребенка превышает 28 нед).

• Недоразвитие ногтей на руках (ногти достигают кончиков пальцев
на сроке беременности 28-32 нед).

• Мягкие ушные раковины.

• Преобладание мозгового черепа над лицевым.

• Малый родничок всегда открыт, черепные швы расходятся.

• Недоразвитие грудных желез (их нагрубание появляется у детей,
возраст которых превышает 35-36 нед).

• Экзофтальм (чаще появляется на 2-3 мес жизни).

При оценке состояния недоношенного, необходимо выявить в какой степени ребенок соответствует своему гестационному возрасту, что обусловлено самой недоношенностью, а что служит следствием различ­ных патологических состояний.

Значительная часть недоношенных достаточно хорошо адаптиру­ется к окружающим условиям, и в дальнейшем развивается нормаль­но, хотя некоторые из них переходят из одного патологического сос­тояния в другое, и нет надежных критериев прогноза, как пойдет раз­витие ребенка в дальнейшем. По данным психиатров среди контин­гента умственно отсталых 26% составляют дети, родившиеся недоно­шенными

Недоношенных, как правило, переводят из родильного дома на 2-й этап выхаживания в специализированные стационары или отделе­ния патологии недоношенных. Детей выписывают домой из стационара в сроки от 10 дней жизни (при I степени недоношенности) до 40 и более (при III—IV степени). Выписка возможна после полной стабилизации всех функций ребенка: хорошее сосание, удовлетворительная прибавка массы тела (масса тела равна 2200-2500 г), отсутствие заболеваний, достаточное содержание гемоглобина в крови. Однако при хороших жи-лищно-бытовых и семейных условиях можно выписать ребенка с мас­сой 2000 г.

В связи с более трудной и длительной адаптацией недоношенного к внеутробной жизни, удлиняется и период новорожденности: у глубоко недоношенных он соствляет примерно 1,5-2 мес.

Наряду с низкой массой тела и малым ростом, у недоношенных от­мечают морфологическую и функциональную незрелость, которая и служит основной причиной высокой смертности среди данного контин­гента детей. Незрелость проявляется периодами апноэ, длительной и выраженной желтухой, сниженным всасыванием питательных веществ в ЖКТ, недоразвитием функции почек и печени, гипогликемией, коагу-лопатией, сниженной сопротивляемостью к инфекциям, несовершен­ной терморегуляцией, что может легко привести как к переохлаждению, так и к перегреванию. В дальнейшем развиваются поздний метаболи­ческий ацидоз, анемия, невротические нарушения, проявляются брон-холегочные дисплазии, ретинопатии, нарушение умственного развития.

Недоношенные — это дети из группы «повышенного риска», для ко­торой характерны повышенная заболеваемость и смертность. Степень риска возрастает у недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г, у детей, перенесших тяжелые инфекционные и неинфекционные заболевания, при раннем переводе на искусственное вскармливание, у детей, находящихся в неблагоприятных социально-бытовых условиях.

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ НЕДОНОШЕННЫХ

Физическое развитие недоношенных детей имеет свои особенности и зависит от массы при рождении и перенесенных заболеваний. Физио-

логическая потеря массы тела в первые дни составляет от 4-5% до 10-12%. Восстановление потери массы тела происходит медленнее, чем у доношенных.

Оценку физического развития на первом году жизни проводят еже­месячно, на 2-м году — 1 раз в квартал, на 3-м году — 2 раза в год, а за­тем 1 раз в год. В период интенсивного роста (в 5-6 лет и в 11-15 лет) физическое развитие оценивают 2 раза в год.

Прибавка массы тела на первом месяце составляет при I степени не­доношенности в среднем 300 г, при II—IV степенях — 180-190 г. При выхаживании в специализированном отделении прибавка массы может достигать 500-700 г при недоношенности I степени, 400-500 г — при не­доношенности II степени и 400-300 г — при недоношенности III—IV степенях. В последующем ежемесячно масса тела увеличивается в сред­нем на 600-700 г в первом полугодии и к концу года — на 400-500 г Масса тела недоношенных к концу первого года жизни составляет 7500-9500 г.

Рост недоношенных детей за первый год жизни увеличивается на 26,6—36 см, достигая к концу года 70-77 см.

Увеличение окружности головы у недоношенных в первом полуго­дии составляет 1-3,2 см в месяц, в возрасте 6-12 мес — 1-0,5 см. В воз­расте 1 года окружность головы равна 44,5-46,5 см.

Окружность грудной клетки недоношенного новорожденного на 3-4 см меньше окружности головы. К 3-5 мес эти размеры сравнивают­ся, и в дальнейшем окружность грудной клетки превышает окружность головы. Для удобства оценки физического развиия можно пользовать­ся табл. 3—1, в которой степени недоношенности классифицированы следующим образом.

• I степень недоношенности: гестационный возраст 32 нед, длина те­
ла 43 см, масса тела 2000 г, окружность грудной клетки 27 см, окруж­
ность головы 30 см.

• II степень недоношенности: гестационный возраст 32-31 нед, дли­
на тела 43-39 см, масса тела 2000-1500 г, окружность грудной клетки
27-25 см, окружность головы 32-29 см.

• III степень недоношенности: гестационный возраст 31-29 нед, дли­
на тела 42-37 см, масса тела 1500-1000 г, окружность грудной клетки
26-24 см, окружность головы 31-28 см.

• IV степень недоношенности: гестационный возраст 28 нед, длина
1ела 37 см, масса тела 1000 г, окружность грудной клетки 24 см, окруж­
ность головы 28 см.

Таблица 3-2а.Длина и масса тела недоношенных на первом году жизни

Возраст, мес	I степень недоношенности	II степень недоношенности
длина	масса	длина	масса
за 1 мес	всего	за 1 мес	всего	за 1 мес	всего	за 1 мес	всего
	3,7	3,7			3,8	3,8
	3,6	7,3			3,9	7,7
	3,6	10,9			3,6	11,3
	3,3	14,2			3,8	15,1
	2,3	16,5			3,3	18,4
	2,0	18,5			2,3	20,7
	1,6	20,1			2,3	23,0
	1,5	21,6			1,8	24,8
	1,2	22,8			1,0	25,8
	1,5	24,3			0,8	26,6
	1,0	25,5			0,9	27,5
	1,2	26,5			1,5	29,0
Таблица 3-26.Длина и масса тела недоношенных на первом году жизни
Возраст, мес	III степень недоношенности	IV степень недоношенности
длина	масса	длина	масса
за 1 мес	всего	за 1 мес	всего	за 1 мес	всего	за 1 мес	всего
	3,7	3,7			3,9	3,9
	4,0	7,7			3,5	7,4
	4,2	11,9			2,5	9,9
	3,7	15,6			3,5	13,4
	3,6	19,2			3,7	17,1
	2,8	22,0			3,7	19,8
	3,0	25,0			2,5	22,3
	1,6	26,6			2,5	24,8
	2,1	28,7			4,5	29,3
	U	30,4			2,5	31,8
И	0,6	31,0			2,2	34,0
	1,2	32,2			1,7	35,7

Начало прорезывания зубов у недоношенных задержано- при сроке гестации более 34-35 нед первые зубы появляются в 6-7 мес, при сроке 30-34 нед — в 7-9 мес, а при сроке гестации менее 30 нед — в 10-12 мес.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ НЕДОНОШЕННЫХ

Основные психомоторные навыки у большинства недоношенных появляются в более поздние сроки, чем у доношенных. Недоношенные позже начинают сосредотачиваться на зрительные и слуховые раздра­жители, позже удерживают голову, позже начинают гулить, улыбаться, узнавать окружающие лица, смеятся, переворачиваться, сидеть, стоять, ходить, целенаправленно двигать руками, говорить. Отставание в пси­хомоторном развитии зависит от степени недоношенности: при II сте­пени — на 1-1,5 мес, при III—IV степени — на 3-4 мес К концу первого года жизни большинство детей с I степенью недоношенности догоняют своих сверстников, а к 2 годам с ними сравниваются и глубоко недоно­шенные У длительно болеющих детей при отсутствии необходимого ухода отставание в нервно-психическом развитии более выражено (табл. 3-3 и 3-4)