| Исследование проводится в местах наибольшего скопления лимфоузлов: затылочная, заушная, околоушная, поднижнечелюстная и подбородочная области, шея, подмышечные, локтевые, подколенные ямки, паховые области.- количество (единичные, много, мало и т. д.); • величину (с горошину, вишню и т. п. , а при резком увеличении указывают примерные размеры в см); • консистенцию (мягкие, эластичные, плотные); • подвижность; • отношение к соседним узлам (спаяны друг с другом или пальпируются изолированно); • отношение к коже и подкожной основе (спаяны с ними или нет); • чувствительность при ощупывании (безболезненны, болезненны). Принято придерживаться следующих методических приемов при пальпации периферических лимфатических узлов. Подбородочные лимфатические узлы следует прощупывать легкими движениями пальцев сзади наперед в средней части подбородка. Для обнаружения подмышечных лимфатических узлов пальцы осторожно вводят в глубь подмышечной впадины, а затем ощупывающие движения направляют вниз по грудной клетке. Перед пальпацией локтевых лимфатических узлов руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе, а затем ощупывают окололоктевой желобок двуглавой мышцы. Ощупывать лимфатические узлы лучше II–III пальцами руки, а при резком увеличении их (наружных и внутрибрюшных лимфатических узлов) — двумя руками. |
| Увеличение лимфатических узлов бывает местным и генерализованным. Так, увеличение лимфатического узла в какой-либо одной области обычно свидетельствует о наличии воспалительного процесса или метастазирующего опухолевого поражения в органах (тканях), из которых в данный узел оттекает лимфа, либо на патологические изменения аналогичного происхождения в самом лимфатическом узле. При остром воспалении лимфатического узла (лимфаденит) он обычно мягковато-эластической консистенции, резко болезненный, кожа над ним часто гиперемирована и горячая на ощупь. Узел может нагнаиваться с вовлечением в воспалительный процесс окружающих тканей (периаденит), а иногда вскрывается с образованием свища из которого отходит гной. При метастазе рака в лимфатический узел или первичном опухолевом его поражении (лимфосаркома) узел плотной или даже твердой консистенции, неправильной формы, иногда с неровной поверхностью. Постепенно увеличиваясь в размерах, опухоль прорастает в окружающие ткани и пораженный лимфатический узел становится малоподвижным. Выраженное увеличение шейных лимфатических узлов наблюдается при туберкулезном лимфадените. Такие узлы обычно спаяны с кожей и между собой в виде пакета, болезненны и склонны к распаду с образованием свища, через который отходят беловатые творожистые массы. После излечения туберкулезного лимфаденита на месте свища остается грубый втянутый рубец. Аналогичная картина наблюдается при актиномикозном лимфадените. Увеличенные лимфатические узлы преимущественно в затылочной области — это типичный симптом краснухи, а увеличение, главным образом, заднешейных лимфатических узлов — инфекционного мононуклеоза. Цепочки умеренно увеличенных лимфатических узлов в области шеи часто наблюдаются у больных хроническим тонзиллитом. Появление одного или нескольких увеличенных плотных лимфатических узлов в левой надключичной ямке у медиального конца ключицы — характерный признак метастазирующего рака органов брюшной полости, обычно желудка или поджелудочной железы ("вирховская железа"). Увеличение подмышечных лимфатических узлов, не связанное с нагноительными процессами в области верхних конечностей, может быть вызвано метастазами рака молочной железы. При чуме и туляремии наблюдается значительное увеличение воспаленных лимфатических узлов в виде крупных конгломератов ("бубоны"), которые спаяны с лежашей над ними ярко гиперемированной и горячей кожей. У больных чумой "бубоны" чаще возникают в паховых областях, резко болезненны, быстро нагнаиваются и вскрываются, а при туляремии они обычно появляются в шейных, подмышечных и кубитальных областях, мало болезненны, вскрываются реже и в более поздних стадиях заболевания. Лимфатические узлы в паховых областях увеличиваются при гнойном воспалении в области нижних конечностей, а кроме того, при венерических заболеваниях: сифилис в ранней стадии, венерическая лимфогранулема (болезнь Никола — Фавра) и мягкий шанкр. Умеренное увеличение лимфатических узлов одновременно в нескольких или во всех пальпируемых областях наблюдается при некоторых инфекционных болезнях (бруцеллез, токсоплазмоз, листериоз, инфекционный мононуклеоз), а также при сепсисе, инфекционном эндокардите, саркоидозе, иммунопатологических заболеваниях, СПИДе и др. В то же время при остром лейкозе, хроническом миело- и лимфолейкозе лимфатические узлы в большинстве областей увеличиваются значительно. Они, как правило, не спаяны между собой и с кожей, тестовидной консистенции, безболезненны, хорошо подвижны при смещении. |
15.Аускультация сердца: механизм образования тонов и шумов.
| Наиболее часто сердце выслушивают с помощью стетоскопа или фонендоскопа, но иногда прибегают и к непосредственной аускультации. Если позволяет состояние больного, сердце нужно выслушивать в различных положениях: лежа, стоя, после физической нагрузки (например, после повторных приседаний). Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана, хорошо выявляются в положении больного на левом боку, когда верхушка сердца ближе подходит к грудной стенке; поражения клапана аорты лучше обнаруживаются при аускультации больного в вертикальном положении со скрещенными и поднятыми над головой руками и в положении лежа на правом боку. Легче выслушивать сердце при задержке дыхания после глубокого вдоха и последующего глубокого выдоха, чтобы аускультации сердца не мешали дыхательные шумы. Сначала выслушивают митральный клапан у верхушки сердца, затем клапан аорты во втором межреберье справа от грудины, потом клапан легочного ствола во втором межреберье слева от грудины, трехстворчатый— у основания мечевидного отростка грудины и, наконец, снова аортальный клапан — в точке Боткина — Эрба. При выявлении каких-либо изменений в этих точках тщательно выслушивают всю область сердца. |
| I тон возникаетво время систолы после длинной диастолической паузы. Лучше всего он выслушивается у верхушки, несколько слабее — в точке выслушивания трехстворчатого клапана (поскольку систолическое напряжение правого желудочка меньше, чем левого). В точках выслушивания клапанов аорты и легочного ствола он слышен гораздо тише, так как туда он только проводится. По характеруIтон более низкий и продолжительный, чемII. II тон образуетсяво время диастолы после короткой паузы. Он выслушивается лучше у основания сердца, поскольку возникает при захлопывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола. В отличие отIтона он менее продолжительный и более высокий. В патологии, когда звучность тонов может изменяться, разграничить IиII тоны помогает то, чтоIтон совпадает с верхушечным толчком (если последний пальпируется) и с пульсом аорты и сонной артерии. Иногда, особенно у детей и у молодых худощавых субъектов, кроме IиIIтонов, удается выслушать еще два тона —IIIиIV. III тон обусловленколебаниями, появляющимися при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы сердца, возникает через 0,12—0,15 с от началаIIтона. IV тон появляетсяв конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счет сокращений предсердий. IIIиIVтоны имеют низкую частоту колебаний, они тихие, поэтому в норме редко выслушиваются, но чаще выявляются при регистрации фонокардиограм-мы. Эти тоны лучше выслушиваются при непосредственной аускультации. ВыявлениеIIIиIVтонов у пожилых людей, как правило, свидетельствует о тяжелом поражении сердечной мышцы. |
| 1) Митральный клапан: стеноз, недостаточность: на левом боку на вдохе пролапс: в вертикальном положении, лучше всего на корточках 2) Аортальный клапан: на правом боку на выдохе, сидя с наклоном вперед 3) Симптом Плеша:гепатоюгулярный рефлекс: наполнение шейных вен при толчкообразном надоавливании в области правого подреберья при недостаточности трехстворчатого клапана. 4) Парадоксальный пульс: на вдохе - уменьшение амплитуды пульса при слипчивом или выпотном перикардите. 5) при трикуспидальной недостаточности положительный венный пульс |
Наши рекомендации
