Тактика лечения детей с фебрильной лихорадкой

До назначения жаропонижающего средства ребёнка с фебрильной температурой следует раскрыть и обтереть водой комнатной температуры.

• Злокачественная гипертермия(с холодными конечностями и бледной кожей). Требуются: растирание кожи, жаропонижающие ЛС (лучше парентерально) и госпитализация.

• Фебрильные судороги.Назначают жаропонижающие, а при продолжа­ющихся судорогах показан диазепам (например, реланиум*) паренте­рально (0,5% р-р по 0,1-0,2 мг/кг, но не более 0,6 мг/кг за 8 ч), необ­ходима госпитализация.

• Фебрильная лихорадка с признаками менингита.Вводят дексаметазон (0,6 мг/кг), а через 15 мин цефтриаксон в/м. Больного госпитализи­руют.

• Фебрильная лихорадка с сыпьюможет быть проявлением детских ин­фекций (корь, краснуха или ветряная оспа), а в случае геморрагической сыпи — менингококцемии. При детских инфекциях в продромальном периоде обычны признаки ОРЗ.

o Корь.Сыпь появляется с 3—5-го дня болезни, пятнисто-папулёзная, несливная, с этапностью высыпаний. Иногда бывают пятна Коплика—Филатова—Бельского, сопутствующий конъюнктивит.

o Краснуха.Сыпь пятнистая, увеличены затылочные, реже заднешейные, заушные и другие группы лимфатических узлов. Сыпь возника­ет не с начала болезни, но обычно является поводом для обращения к врачу.

o Ветряная оспа.Элементы сыпи разные: пятно, папула, пузырёк, ко­рочка. В первые 1-2 дня вся сыпь может иметь вид пятен. Аналогич­ные высыпания возможны на слизистых оболочках и конъюнктиве. Среди осложнений этих инфекций могут быть менингит, менингоэн­цефалит и энцефалит, а при кори — пневмония. Больного госпитали­зируют по эпидемиологическим показаниям и при осложнениях. Во всех остальных случаях назначают жаропонижающие ЛС и передают пациента под наблюдение участкового педиатра. При ветряной оспе не вводят ни ацетилсалициловую кислоту, ни ибупрофен.

o Скарлатина.Фебрильная лихорадка с сыпью может быть проявлени­ем скарлатины. При этом определяют ангину в сочетании с обильной мелкоточечной сливной сыпью на гиперемированной коже, особен­но в складках (остаётся чистым носогубный треугольник — патогно­моничный признак).

- Среди осложнений скарлатины может быть паратонзиллярный и ретротонзиллярный абсцесс с выраженным тризмом, асимметрией миндалин (выбухание с одной стороны) и затруднением глотания. Возможен и гнойный лимфаденит с выраженным увеличением поднижнечелюстных лимфатических узлов, инфильтратом в этой области, гиперемией кожи (не обязательно) и резкой болезненнос­тью при пальпации.

- При обеспечении ухода и изоляции больного его можно оставить дома. Госпитализация показана только при подозрении на абсцесс. Лекарственную терапию проводят амоксициллином (100—150 мг/ кг/сут внутрь).

o Менингококцемия.Наблюдают выраженный токсикоз, звёздчатую геморрагическую сыпь по всему телу. Быстро наступают признаки надпочечниковой недостаточности: падение АД, коллапс. Больных госпитализируют, вводят цефтриаксон в/в, также преднизолон* в/в или в/м (5 мг/кг).

• Фебрильная лихорадка с признаками ОРЗ.

• Фебрильная лихорадка без локальных симптомов у ребёнка до 3 месбез признаков ОРЗ (но с токсикозом) требует однократного введения цефтриаксона. Ребёнка госпитализируют или передают под наблюдение участкового педиатра. Детям старше 3 месв нетяжёлом состоянии до­статочно провести терапию жаропонижающими препаратами и пере­дать под наблюдение участкового педиатра.

• При фебрильной лихорадке с признаками инфекции мочевых путейв кли­нической картине у ребёнка до 2 лет часто бывают неспецифические признаки: а лихорадка, а рвота, а отказ от еды и питья, а выражен­ное беспокойство, а может быть плач при мочеиспускании. У детей старше 2 лет отмечают: а боль в животе, а болезненность при мочеис­пускании, а увеличение частоты мочеиспусканий, а недержание мочи (у ребёнка, ранее не страдавшего энурезом). При тяжёлом состоянии ребёнка госпитализируют, назначают антибиотики (амоксициллин + клавулановая кислота).

• Фебрильная лихорадка с обезвоживанием2-3-й степени и водянистой диареей чаще бывает при ротавирусной инфекции. Госпитализации подлежат дети с токсикозом и крайней степенью обезвоживания. При наличии условий остальные дети могут быть оставлены дома после разъяснения родителям методики пероральной регидратации (см. ста­тью «Острые кишечные инфекции у детей»}. Антибиотики при водянис­той диарее не показаны.

ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ

Статья «Пневмония»находится в разделе 4

«Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания»

Пневмония у детей — острое инфекционное заболевание лёгочной па­ренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или по физикальным данным, а также по инфильтративным или очаговым из­менениям на рентгенограмме.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• По условиям инфицирования пневмонии подразделяют на внеболь­ничные и внутрибольничные.К внутрибольничным относят также пнев­монии, развившиеся в течение 3 дней после выписки из стационара. Выделяют также пневмонии новорождённых, пневмонии у детей на ИВЛ, пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.

• По клинико-рентгенологическим данным выделяют очаговую, очагово-сливную, долевую (крупозную), сегментарную, интерстициальнуюпневмонии. Практически важно различать типичныеформы: с чётким гомоген­ного вида очагом или инфильтратом на рентгенограмме, и атипичные.не имеющими чётких границ изменениями на рентгенограмме.

• По течению выделяют нетяжёлые и тяжёлыепневмонии. Тяжесть пневмонии обусловливают лёгочно-сердечная недостаточность, токсикоз и наличие осложнений

o плеврит;

o лёгочная деструкция (абсцесс, бул­лы, пневмоторакс, пиопневмоторакс);

o инфекционно-токсический шок.

•Затяжноетечение диагностируют при отсутствии обратной динамики процесса (обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес.

Диагностика

Возбудители пневмонии.Этиологический диагноз пневмонии при первом контакте обычно невозможен.

Клиническая диагностика пневмониичасто затруднена сходством симпто­матики с другими респираторными заболеваниями, а характерные физи­кальные симптомы (укорочение перкуторного звука, локальные хрипы и изменения дыхания) выявляют менее чем у половины больных пневмонией детей. Надёжен рентгенологический диагноз, но проведение рентгеногра­фии всем детям с ОРЗ не оправдано. Это послужило основанием для выра­ботки алгоритма (рис. 17-1), резко повышающего вероятность выявления пневмонии у детей с признаками ОРЗ (кашель и др.). К настораживающим и характерным для пневмонии симптомам относятся:

• Температура тела выше 38 °С в течение 3 сут и более.

o Температура тела ниже 38 °С позволяет снять диагноз (кроме детей первого полугодия жизни с хламидийной и пневмоцистной пневмо­нией, где основной симптом — резкая одышка и кашель).

o Многие родители обращаются по поводу высокой, температуры тела у ребёнка длительностью 1-2 дня. У таких детей пневмония вероятна при отсутствии обструктивного синдрома, одышки и физикальных симптомов, но при наличии токсикоза.

• Одышка в покое: а >60 в минуту у детей до 2 мес; а >50 — от 2 мес до года; а >40 — от года до 5 лет).

• Втяжения уступчивых мест грудной клетки (в отсутствие бронхиальной обструкции).

Бронхиальная обструкция с высокой вероятностью исключает типич­ную внебольничную пневмонию и встречается лишь изредка при ати­пичных формах и внутрибольничном заражении.

• Стонущее дыхание (в отсутствие бронхиальной обструкции).

• Цианоз носогубного треугольника.

• Признаки токсикоза (больной вид, отказ от еды и питья, сонливость, нарушение сознания, резкая бледность при повышенной температуре тела).

Стонущее дыхание, втяжение межреберий, цианоз, массивное укороче­ние перкуторного звука, как и выраженные признаки токсикоза, свиде­тельствуют о тяжести пневмонии.

Алгоритм диагностики пневмониисм. на рис. 17-1. Хотя бы один из трёх симптомов, определяемых на первом этапе, выявляют у 75% больных пнев­монией детей и лишь у 10-15% больных ОРЗ без пневмонии детей. Учёт локальной симптоматики и асимметрии хрипов повышает выявляемость пневмонии до 95%. Применение данного алгоритма в амбулаторных усло­виях позволяет резко снизить гипердиагностику пневмонии, а также из­лишнюю госпитализацию и число рентгеновских снимков у детей с ОРЗ.

Рис. 17-1. Алгоритм клинической диагностики острых пневмоний.

Лечение

Антибиотики.Стартовую терапию пневмонии начинают незамедлительно. При сомнении в диагнозе у нетяжёлых больных допустимо отложить нача­ло лечения (при возможности быстро провести рентгенографию!). Выбор стартового антибиотика при внебольничной пневмонии зависит от предпо­лагаемой формы заболевания и возраста больного (табл. 17-18).

Таблица 17-18.

Выбор стартового лекарственного средства при внебольничной пневмонии

Возраст, форма	Этиология	Стартовое лекарст­венное средство	Альтернатива
1 -6 мес типичная (с инфильтративной или очаговой тенью)	Е. coli, другие энтеробактерии , стафилококк, реже пневмококк и Н. influenzae типа b	Внутрь, в/в, в/м: амоксициллин + клавулановая кислота или ампициллин + оксациллин	В/в, в/м: цефалоспорины 2-3-го поколении, ванкомицин или меропенем меронем*)
1-6 мес атипичная (с диффузными изменениями)	Chlamydia trachomatis, реже пневмоцисты, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum	Внутрь макролид: азитромицин, или мидекамицин (макропен*), или джозамицин, или спирамицин	Внутрь: котримоксазол
6 мес - 15 лет типичная неосложнённая (гомогенная тень на рентгенограмме)	Пневмококк (+H. influenzae бескапсульный)	Амоксициллин или азитромицин или другой макролид (при непереносимости лактамов)	Внутрь: амоксициллин + клавулановая кислота или цефуроксим в/м, в/в: цефазолин или цефуроксим
6 мес - 15 лет атипичная (негомогенная тень)	Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae	Внутрь: азитромицин или другой макролид	Внутрь: доксициклин (дети старше 8 лет)
6 мес - 15 лет осложнённая (плеврит, деструкция)	Пневмококк, у детей до 5 лет Н. influenzae типа b, редко стрептококк	В/м, в/в: ампициллин или цефазолин; до 5 лет: амоксициллин + клавулановая кислота или цефуроксим	В/в, в/м: цефалоспорин 3-го поколения или ванкомицин

• При неосложнённых формах назначают пероральные антибиотики. При обеспечении нормального ухода и наблюдения за ребёнком он может быть оставлен дома.

• Детей первых 6 месяцев жизнис типичными пневмониями с высокой температурой тела лечат в стационаре. Стартовые ЛС должны подав­лять как стафилококки, так и кишечную флору; при тяжёлых формах допустимо начинать лечение с цефтриаксона.

Для лечения атипичных пневмоний применяют макролиды или азалид азитромицин (например, сумамед*). При хороших условиях нетяжёлых больных (одышка менее 70 в минуту) можно лечить на дому.

• У детей от 6 месяцев до 6 летлечение нетяжёлых пневмоний можно проводить амбулаторно пероральными препаратами, но при тяжёлой форме обязательна госпитализация.

o Комбинации антибиотиков (например, цефазолина с гентамицином), расширяющие антимикробный спектр, показаны при осложнённых формах и неясной этиологии.

o Макролиды или азалид азитромицин назначают при подозрении на атипичную пневмонию (хламидийную, микоплазменную), допустима их комбинация с пенициллинами при неясном диагнозе.

• У детей 6 от до 15 летнетяжёлые пневмонии лечат на дому пероральными препаратами:

o пенициллинами при типичной пневмонии;

o макролидами при атипичной формах;

o допустима их комбинация при неяс­ной этиологии.

При осложнённой пневмонии госпитализация обязательна, стартовый антибиотик вводят парентерально.

Другие неотложные мероприятия.Помимо антибиотиков, при пневмо­нии важно соблюдение питьевого режима (1 л/сут и более), при необхо­димости гидратацию проводят перорально. При инфузии кристаллоидов более 50-80 мл/кг/сут возникает риск отёка лёгких. При дыхательной не­достаточности обычно достаточно ингаляции кислорода. При нарушении микроциркуляции (мраморность кожи, холодные конечности при высокой температуре тела), которая часто сочетается с ДВС-синдромом, назначают гепарин* (в/в капельно или п/к; 50-100 ЕД/кг каждые 6 ч) и инфузии рео­полиглюкина* (15—20 мл/кг/сут).

Инфекционно-токсический шоктребует введения вазотонических средств: эпинефрина (адреналина*) или фенилэфрина (мезатона*), высоких доз глюкокортикоидов, борьбы с ДВС-синдромом.

Другие мероприятия.Витамины вводят детям с неправильным питани­ем до болезни. Рекомендации к широкому назначению при пневмонии средств так называемой патогенетической терапии: иммуномодуляторов, «дезинтоксикационных», «стимулирующих», «общеукрепляющих», влива­ний плазмы, гамма-глобулина и т.д., как правило, не основаны на строгих доказательствах. Они не улучшают исход пневмонии, лишь удорожая лече­ние и создавая риск осложнений. Введение белковых препаратов оправда­но при гипопротеинемии, препаратов крови — при падении концентрации гемоглобина менее 50 г/л, железа — при сохранении анемии в периоде ре­конвалесценции.

ОТИТ СРЕДНИЙ

Воспаление среднего уха — самое частое бактериальное заболевание де­тей — вызывают пневмококки, гемолитические стрептококки, гемофиль­ная палочка, реже стафилококки, обычно на фоне ОРВИ. В России эти возбудители обычно чувствительны к антибиотикам, но при повторных отитах часто устойчивы к препаратам первого выбора.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы:«беспричинное» повышение температуры, боли в ухе, отказ от еды, при нагноении — перфорация барабанной перепонки с гноетечением. Опасно развитие антрита, мастоидита (припухание за ушной раковиной), отогенного менингита. Диагноз подтверждают отоскопией.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Катаральный отит лечат на дому, госпитализация показана при наличии токсикоза, осложнений.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

•Влажный компресс.Рекомендуется возвышенное положение для улуч­шения оттока и тепло — влажный компресс на уши. Накладывают, обходя ушную раковину, смоченную водой марлю в 6 слоев и плёнку сверху, поверх — слой ваты и бинтование.

• Антибиотикидля лечения различных форм отита и синусита представ­лены в табл. 17-17. Препарат выбора — амоксициллин (100 мг/кг/сут в 2-3 приёма). Детям старше 2 лет антибиотик вводят в течение 7 дней, детям до 2 лет — 7-10 дней.

• Парацентез.При признаках гнойного отита (температура, интоксика­ция, выбухание барабанной перепонки) проводят парацентез.

• Капли в ухо.Антибиотики при целой барабанной перепонке эффекта не дают, эффект глюкокортикоидов также сомнителен. При наличии перфорации капли в ухо применять опасно. Для обезболивания приме­няют капли с лидокаином — отипакс*

.

Таблица 17-19. Антибиотики при отите и синусите

Форма	Возбудители	Стартовые препараты	Замена при неэф­фективности
Отит средний острый1	Streptococcus pneutnoniae Haemophilus influenzae	Амоксициллин Феноксиметил- пенициллин Азитромицин2,4	Амоксициллин + клавулановая кислота Цефуроксим
Синусит острый негнойный1	H. influenzae, S. pneumoniae	Амоксициллин Азитромицин ДОКСИЦИКЛИН3'4	Цефтриаксон
Синусит гнойный	Staphylococcus aureus, S. pneumoniae	Доксициклин или цефазолин + гентамицин амоксициллин + клавулановая кислота в/в	Линкомицин или ванкомицин
Отит, синусит: рецидив и у леченых ранее детей	S. aureus, H. influenzae Moraxella (Branhamella) catarrhalis	Амоксициллин + клавулановая кислота Цефуроксим Цефтриаксон	Лечение по чувствительности микрофлоры

¹ Не получали антибиотики в течение 2-3 мес до настоящего заболевания.

² Курс азитромицина 1 раз в дозе 30 мг/кг одобрен в США в 2000 г.

³Старше 8 лет.

⁴ При аллергии к пенициллинам.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ

Статья «Бронхиальная астма»находится в разделе 4

«Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания»

Бронхиальная астма у детей развивается на основе хронического аллер­гического воспаления бронхов и их гиперреактивности. Характеризуется периодически возникающими приступами затруднённого дыхания или удушья в результате распространённой бронхиальной обструкции, обус­ловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отёком стенки бронха. Бронхиальная астма, особенно в грудном и раннем возрасте — не единственное заболевание, сопровождаемое периодически возникающи­ми приступами обструкции. Международный консенсус не отождествляет рецидивирующий обструктивный бронхит с бронхиальной астмой, хотя и признаёт, что в ряде случаев так протекает дебют бронхиальной астмы. В отличие от бронхита при бронхиальной астме обострения имеют харак­тер приступа и развиваются (хотя бы в части случаев) в ответ на воздейс­твие неинфекционных аллергенов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Развитие астматического приступа связано с действием причинных ин­галяционных аллергенов, но у детей первого года жизни лекарственные и пищевые аллергены играют не меньшую роль. Основные бытовые и пыльцевые аллергены:

• клещи рода Dermatophagoides;
• эпидер­мис кошек, собак, хомяков;
• шерсть, перо, слюна млекопитающих и птиц;
• хитин и экскременты тараканов, сухой рыбий корм (дафнии);
• в сырых помещениях — споры грибов;
• в конце марта—мае — пыль­ца деревьев (ольха, берёза, лещина, ива, дуб, тополь);
• в летние ме­сяцы — пыльца злаковых (тимофеевка, ежа, костёр, пшеница, рожь);
• в августе-сентябре — сорные травы (амброзия, лебеда, крапива, по­лынь).

• У половины больных сенсибилизация поливалентна. Антибиотики (особенно пенициллины), сульфаниламиды, витаминные препараты могут вызвать приступ как во время лечения ими, так и при попадании их в окружающую среду (при производстве) или продукты питания (ис­пользование в животноводстве).

• Ацетилсалициловая кислота (например, аспирин*) и другие НПВС мо­гут вызывать приступы «аспириновой» астмы, что связано не с сенси­билизацией, а с нарушением синтеза простагландинов.

• Способствовать развитию бронхиальной астмы могут:

o метеорологи­ческие факторы;

o поллютанты (табачный дым, промышленные вы­бросы);

o вирусные инфекции (респираторно-синцитиальные, рино- и другие вирусы), повышающие гиперреактивность бронхов.

• Желудочно-пищеводный рефлюкс нередко вызывает обструктивные нарушения; рефлюкс выявляют у многих больных бронхиальной аст­мой. Частым стимулом, вызывающим бронхоспазм и приступы удушья, оказывается физическая нагрузка. Вызвать приступ может и психоло­гический стресс.

Диагностика

Критерии диагноза бронхиальной астмы:

• приступы удушья;

• астматический статус;

• астматический бронхит;

• приступы спастического кашля (часто ночного).

Позитивный аллергологический анамнез:отягощённая наследственность, проявления атопии в прошлом, непереносимость пищевых продуктов, ЛС, положительные кожные пробы в прошлом повышают вероятность диагно­за бронхиальной астмы у ребёнка.

Симптоматика приступа бронхиальной астмыскладывается из обструкции бронхов (удлинённый выдох и свистящие сухие хрипы, ортопноэ) и при­знаков, характеризующих степень дыхательной недостаточности.

Критерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы у детей(Наци­ональная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики» М., 1997). Используемый ниже показатель объёма форси­рованного выдоха за 1 с (ОФВ₁) — объём воздуха, изгоняемый с макси­мальным усилием из лёгких в течение 1-й секунды выдоха после глубо­кого вдоха. Нормальное значение ОФВ₁=75% ЖЕЛ (жизненной ёмкости лёгких).

• Лёгкий приступ бронхиальной астмы.

o Физическая активность сохранена.

o Речь сохранена.

o Состояние сознания: иногда возбуждение.

o Дыхание учащено.

o Участие вспомогательных мышц нерезкое.

o Свистящее дыхание: в конце выдоха.

o Пульс учащен.

o ОФВ₁ >80% нормы.

o р_аО₂ — норма.

o р_аСО₂ <45 мм рт.ст.

• Среднетяжёлый приступ бронхиальной астмы.

o Физическая активность ограничена.

o Речь: отдельные фразы.

o Состояние сознания: возбуждение.

o Дыхание: экспираторная одышка.

o Участие вспомогательных мышц выражено.

o Свистящее дыхание: выражено.

o Пульс учащен.

o ОФВ₁ 50-80% нормы.

o р_аО₂ >60 мм рт.ст.

o р_аСО₂ <45 мм рт.ст.

• Тяжёлый приступ бронхиальной астмы.

o Физическая активность затруднена.

o Речь затруднена.

o Состояние сознания: возбуждение, испуг.

o ЧДД >40 в минуту.

o Участие вспомогательных мышц выражено резко.

o Свистящее дыхание: резкое.

o Пульс >120 в минуту.

o ОФВ₁ 33-50% нормы.

o р_аО₂ <60 мм рт.ст.

o р_аСО₂>45 мм рт.ст.

• Астматический статус.

o Физическая активность отсутствует.

o Речь отсутствует.

o Состояние сознания: спутанность, кома.

o Дыхание: тахи- или брадипноэ.

o Участие вспомогательных мышц: парадоксальное дыхание.

o «Немое лёгкое».

o Тахи- или брадикардия.

o ОФВ₁ <33% нормы.

Степень тяжести бронхиальной астмы.В детском возрасте часто наблюда­ют атоническую форму бронхиальной астмы. Признаки, характеризующие степень тяжести бронхиальной астмы, представлены в табл. 17-20. Наибо­лее тяжело протекает астматический статус, при котором обструкция свя­зана не только и не столько с бронхоспазмом, сколько с гиперсекрецией слизи и экссудата. Богатый белком экссудат заполняет мелкие бронхи и часто формирует их слепки. Соответственно дыхательные шумы исчезают, создавая картину «немого лёгкого». Такое состояние чревато остановкой дыхания.

Таблица 17-20. Критерии тяжести бронхиальной астмы у детей*

Признаки	Лёгкая	Среднетяжёлая	Тяжёлая
Частота приступов	<1 в месяц	3—4 в месяц	>1 в неделю
Характер приступа	Лёгкий	Среднетяжёлый, с нарушениями ФВД**	Тяжёлый или астматический статус
Ночные приступы	Редкие или нет	2—3 раза в неделю	Почти ежедневно
Физическая активность	Нормальная	Снижена	Резко снижена
Колебания ПСВ***	<20% в сутки	20-30% в сутки	>30% в сутки
Характер ремиссии	Без симптомов, норма ФВД**	Неполная: клинически и по показателям ФВД**	С дыхательной недостаточностью
Ремиссия	3 и более месяца	2-3 мес	1-2 мес
Физическое развитие	Не нарушено	Не нарушено	Отставание
Способ копирования приступов	Спонтанно или одной дозой бронхолитика	Бронхолитики в ингаляциях, в/в, в/м, иногда ингаляционные глюкокортикоиды	В/в, в/м бронхолитики + глюкокортикоиды

* Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики» — М., 1997. Рекомендации Британского торакального общества // РМЖ. - 1999. - № 5.

** ФВД — функция внешнего дыхания.

*** ПСВ — пиковая скорость выдоха.

Лечение

Оценить соответствие проводимого ребёнку базисного лечения степени тяжести бронхиальной астмы позволяет табл. 17-21.

Таблица 17-21.

Ступенчатый подход к базисному лечению бронхиальной астмы у детей*

Ступень 1 Лёгкая	Ступень 2 Среднетяжёлая	Ступень 3 Тяжёлая
Базисная терапия, направленная на предупреждение приступа
Стабилизаторы мембран тучных клеток	Стабилизаторы мембран тучных клеток, при малой эффективности в течение 6—8 нед — средние дозы ингаляционных глюкокортикоидов	Ингаляционные глюкокортикоиды — высокие дозы. При неполном контроле повысить их дозу или + пероральные глюкокортикоиды (1—2 нед)
Пролонгированные: теофиллины или бетта2-адреноагонисты
Симптоматическое лечение (для быстрого купирования симптомов)
Эпизодически: бетта2-адреноагонисты и (или) ипратропия бромид или аминофиллин 5 мг/кг	бетта2-адреноагонисты до 4 раз в сутки и (или) ипратропия бромид или аминофиллин в разовой дозе 5 мг/кг

* Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и про­филактики». — М., 1997.

Алгоритм лечения приступа бронхиальной астмы показан на рис. 17-2.

Рис. 17-2. Алгоритм лечения приступа бронхиальной астмы.

В условиях скорой помощи препаратами выбора являются бетта₂ -адреноагонисты, предпочтительно в форме ингаляций через небулайзер.

• Дексаметазон в/м в дозе 0,6 мг/кг массы тела или

•Сальбутамол в виде:

o дозированного аэрозоля по 1—2 дозы 3—4 раза в сутки или

o ингаляций через небулайзер по 1,25-2,5 мг 3-4 раза в сутки или

o внутрь в дозе 3-8 мг/сут или

• Фенотерол:

o дозированный аэрозоль (например, беротек Н*) 2 дозы (200 мкг), повторно 1 доза (100 мкг) через 5 мин или

o беротек* — рас­твор для ингаляций через небулайзер 1 мг/мл фенотерола: детям до 6 лет 50 мкг/кг (10 капель соответствуют 0,5 мл), детям 6-14 лет — до 1,0 мл (20 капель), 3-4 раза в день или

•Фенотерол + ипратропия бромид:

o дозированный аэрозоль (беродуал*: в 1 дозе 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипратропия бромида) по 1-2 ин­галяции 2-3 раза в сутки;

o беродуал* — раствор для ингаляций через небулайзер (в 1 мл 0,5 мг фенотерола и 0,25 мг ипратропия броми­да): детям до 6 лет до 50 мкг/кг фенотерола (10 капель соответствуют 0,5 мл) на приём, детям 6-12 лет — 10-40 капель на приём 3 раза в день.

- Если ребёнок применяет дозированные аэрозоли, их лучше вводить через спейсер по 1—2 дозы каждые 20 мин в течение 1 часа. о При отсутствии небулайзера бетта₂-адреноагонист можно вводить в/м, при нетяжёлых приступах — внутрь.

- Добавление ипратропия бромида [атровент* — 20 мкг/доза, беродуал* (МНН: фенотерол + ипратропия бромид)] повышает эффектив­ность лечения.

- Лечившиеся ранее по поводу астматического статуса дети должны получить дозу глюкокортикоида (дексаметазон в/м) в начале даже нетяжёлого приступа или, по крайней мере, при отсутствии эффекта от первой дозы бетта₂-адреноагониста.

• При нетяжёлых приступах,снимаемых бетта₂- адреноагонистами, госпитали­зация не показана. По окончании приступа глюкокортикоиды отменя­ют сразу, так как кратковременное их введение не влияет на функции надпочечников. Дальнейшее лечение на фоне базисной терапии, опре­деляемой по степени тяжести бронхиальной астмы, проводят бетта₂ -адреноагонистами. Интенсивность лечения зависит от стойкости симпто­матики.

Вместо бетта₂-адреноагонистов допустимо применение эуфиллина* (МНН: аминофиллин) внутрь в разовой дозе 4—5 мг/кг (максимально) при 3—4 приёмах в сутки. Эуфиллин* часто даёт побочные реакции, поэтому необходимо тщательное наблюдение.

• При тяжёлом приступе и астматическом статусепоказана госпитализа­ция. На догоспитальном этапе на фоне оксигенации и гидратации по показаниям (в/в со смесью равных частей 0,9% р-ра натрия хлорида и 5% р-ра декстрозы 10-20 мл/кг в течение 3-5 ч) вводят:

o бетта₂-адреноагонисты каждые 20 мин;

o глюкокортикоиды в/в или в/м в высоких дозах (табл. 17-22);

o фторированные глюкокортикоиды (дексаметазон) и гидрокортизон часто более эффективны, чем преднизолон.

Таблица 17-22. Глюкокортикоидные препараты

Препарат	Доза внутрь	Доза парентерально
Гидрокортизон	5 мг/(кг х сут)	в/м 25мг/(кг х сут)
Преднизолон	1—2 /(кг х сут)	в/м, в/в 5—10 мг/(кг х сут)
Триамцинолон	0,5-1,0 /(кг х сут)
Метилпреднизолон	2—4 мг/(кг х сут)	При шоке в/в до 30 мг/кг на одно введение
Дексаметазон	0,1-0,2 мг/(кг х сут)	в/м, в/в 0,5-1,0 мг/(кг х сут)

o При отсутствии от этой терапии в течение часа эффекта вводят эуфил­лин* в/в:

- начальная доза 5 мг/кг за первые 30 мин инфузии;

- далее по 1 мг/кг/ч капельно или дробно каждые 4—6 ч.

o Во время приступа, особенно тяжёлого, следует избегать седативных средств, а также муколитиков (ацетилцистеин), которые могут уси­лить обструкцию. Антибиотики назначают только при наличии явно­го очага бактериальной инфекции.

o Контроль за лечением приступа бронхиальной астмы осуществля­ют по степени выраженности объективных признаков (диспноэ, участие вспомогательных мышц, выраженность дыхательных шу­мов, пневмотахометрия, при тяжёлых приступах — газовый состав крови).

o Важно разъяснить родителям нецелесообразность и опасность при­менения неэффективных препаратов [но-шпа* (МНН: дротаверин), папаверин, бронхолитин* (глауцин + эфедрин + базиликовое мас­ло)], что препятствуют эффективному лечению. Популярная фитотерапия (лекарственные травы) может быть опасной при пыльцевой сенсибилизации. Немедикаментозные методы лечения: дыхательные приёмы, физиотерапия, акупунктура, спелеотерапия, — можно ис­пользовать, но не как самостоятельные, а только как вспомогатель­ные методы на фоне базисной терапии. Снятие лёгкого приступа с помощью некоторых из них возможно, но вряд ли целесообразно при наличии простых и безопасных современных препаратов, действую­щих быстрее и надёжнее.

Эксикоз

Развитие дегидратации (эксикоза) сопровождается, помимо нарушений водно-электролитного обмена, изменениями кислотно-щелочного баланса и расстройствами микроциркуляции, обусловливающими токсикоз. Наибо­лее частой их причиной служат острые кишечные инфекции (сальмонел­лёз, ротавирусная, инфекция, вызванная Е. соli), при которых из-за потери жидкости и солей с фекалиями и рвотными массами организм ребёнка быстро обезвоживается, развивается снижение ОЦК вплоть до симптомов гиповолемического шока.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптоматика зависит от степени и типа дегидратации, что и определя­ют тактику регидратации.

• Изотонический тип:потеря воды пропорциональна потерям солей, кон­центрация калия и натрия в крови нормальная. При потере массы тела до 5% диурез сохранён, нарушения гемодинамики и метаболический ацидоз компенсированы.

• Гипертонический тип(концентрация натрия в крови превышает 150 ммоль/л) сопровождается потерей внутриклеточной жидкости. При нём отмечают пастозность кожи, снижение внутриглазного давления, сухость слизистых оболочек, алый съёженный язык, жажду, гемодинамические нарушения.

• Гипотонический тип(концентрация натрия в крови ниже 130 ммоль/л) обычно развивается при длительном поносе. При этом типе эксикоза чаще наступает шок. Больные жалуются на резкую слабость, отказы­ваются от питья. Отмечают рвоту, холодную липкую кожу, снижение тургора тканей, сухость кожи и слизистых оболочек, выраженные гемо­динамические нарушения, декомпенсированный метаболический ацидоз, снижение диуреза, нарушения ЦНС. Развивается снижение объ­ёма внеклеточной жидкости. Потери солей превышают потери воды, что приводит к снижению осмолярности плазмы и возникновению внутриклеточного отёка.

Степень эксикоза определяют на основании признаков, перечисленных в табл. 17-23.

Таблица 17-23. Оценка степени обезвоживания

Признак	Лёгкая степень (I)	Среднетяжёлая степень (II)	Тяжёлая степень (III)
Потеря массы тела	4-5%	6-9%	10% и более
Дефицит воды	40-50 мл/кг массы тела	60—90 мл/кг массы тела	100- 110 мл/кг массы тела
Общее состояние	Ребёнок беспокоен	Ребёнок беспокоен или сонлив, раздражается при прикосновении	Ребёнок сонлив, вял, кожные покровы холодные и влажные, акроцианоз, кома
Жажда	Пьёт жадно	Пьёт жадно	Не пьёт
Родничок	Не изменен	Слегка западает	Втянут
Глазные яблоки	Не изменены	Мягкие	Сильно запавшие
Слизистая оболочка рта	Влажная	Суховата	Очень сухая
Складка кожи	Исчезает сразу	Исчезает медленно	Расправляется более чем через 2с
Пульс	Нормальный	Быстрый, слабый	Едва ощутимый
Тоны сердца	Громкие	Приглушены	Глухие
Артериальное давление	Нормальное	Имеет тенденцию к снижению	Менее 90 мм рт.ст.
Диурез	Сохранен	Снижен	Нет (менее 10 мл/кг массы тела в сутки)

Чаще развивается изотонический эксикоз: потери натрия при этом типе обезвоживания вычисляют путём умножения дефицита воды на нормаль­ную концентрацию натрия (140 ммоль/л). Снижение уровня калия в крови на 1 ммоль/л указывает на потерю 5-10% общего количества калия в ор­ганизме. При эксикозе I и II степени применяют пероральную регидрата­цию, при III степени внутривенную регидратацию.