Диагностика и принципы оказания помощи при острых отравлениях на догоспитальном этапе

Отравление (интоксикация) — патологическое состояние, развивающее­ся вследствие взаимодействия живого организма и яда. В роли яда может выступать практически любое химическое соединение, способное вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни и здоровья. Отравлением обычно называют только те интоксикации, кото­рые вызваны ядами, поступившими в организм извне (экзогенно). Токсикант — синоним яда.

Ниже приведены особенности работы врача скорой медицинской помо­щи при вызове на острое отравление.

• Короткий промежуток времени, в течение которого врач должен уметь поставить точный или хотя бы синдромологический диагноз, оценить тяжесть состояния больного и выявить ведущие нарушения, требую­щие незамедлительной коррекции.

• Ограничение возможности использования дополнительных методов обследования, а также организации консилиума врачей других специ­альностей.

• Необходимость в короткие сроки определить последовательность и оптимальный объём неотложных лечебных мероприятий не только на месте происшествия, но и во время транспортировки больного в ста­ционар.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Отравления по времени действия вредного вещества различаются следу­ющим образом.

• Острые отравления — заболевания химической этиологии, развиваю­щиеся при, как правило, однократном попадании в организм человека химических веществ в токсической дозе, способной вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни и здоровья. Острые отравления имеют острое начало и выраженные специфичес­кие симптомы.

• Хронической называют интоксикацию, развивающуюся в результате продолжительного (иногда годы) действия токсиканта в малых дозах, в этих случаях заболевание начинается с неспецифических симптомов, отражающих нарушение функций преимущественно нервной системы.

• Подострая интоксикация развивается в результате непрерывного или интермитирующего воздействия токсиканта продолжительностью до 90 сут.

Отравления классифицируют по причине и месту их возникновения:

o случайные;

o преднамеренные (суицидальные, криминальные, с целью алкоголь­ного опьянения, с целью наркотического эффекта);

o производственные;

o бытовые.

По тяжести выделяют:

o лёгкие;

o средней степени тяжести;

o тяжёлые;

o крайне тяжёлые;

o смертельные.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В клиническом течении отравлений различают две стадии.

• Токсикогенная стадия (действующее вещество находится в организме в дозе, при которой возникает специфический токсический эффект).

• Соматогенная стадия (наступает после удаления или разрушения ток­сического агента и проявляется в виде «следовых» нарушений структу­ры и функции органов и систем).

Основу диагностики острых отравлений на догоспитальном этапе состав­ляет клиническая синдромологическая диагностика: анамнез, результаты осмотра места происшествия, выявление специфических синдромов и сим­птомов отравления.

Основные клинические синдромы острых отравлений приведены ниже.

• Синдромы поражения нервной системы (токсические энцефалопатии и нейропатии).

o Сопор, кома (для дифференциальной диагностики используют пока­затель величины зрачка — миоз, мидриаз).

o Психомоторное возбуждение, судорожный синдром.

o Интоксикационный психоз, делирий.

o Болевой синдром (при отравлениях прижигающими жидкостями).

o Токсические поражения периферических нервов (токсические полиневриты, неврит зрительного нерва, слухового и др.).

• Синдромы нарушения дыхания.

o Угнетение глубины и ритма вплоть до остановки (неврогенного про­исхождения).

o Аспирационно-обтурационные нарушения (вследствие поступления рвотных масс, ожогов, задымления, бронхоспазма и бронхореи).

o Токсический отёк лёгких.

o Токсическая пневмония.

• Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы.

o Экзотоксический шок (острая сердечно-сосудистая недостаточ­ность).

o Токсическая миокардиопатия и миокардиодистрофия (ишемические нарушения, расстройства ритма и проводимости).

o Остановка сердца.

• Синдромы поражения кроветворной системы (токсические анемии).

o Карбоксигемоглобинемия (отравления угарным газом).

o Метгемоглобинемия (отравления нитросоединениями).

o Гемолиз (отравления прижигающими ядами и мышьяковистым водородом).

o Венозная гипероксия (на фоне тканевой гипоксии при отравлениях цианистыми соединениями и сероводородом).

• Токсический гастроэнтерит.

• Токсическая нефропатия.

• Токсическая гепатопатия.

• Токсический дерматит и алопеция, химический ожог.

При сборе анамнеза обращают внимание на время, место отравления основной путь поступления и количество поступившего яда. Важно выяс­нить наличие рвоты, дефекации, через какое время после отравления они возникли, оказывалась ли какая-либо медицинская помощь. Необходимо уточнить, имеются ли сопутствующие и ранее перенесённые заболевания, которые могут повлиять на состояние пострадавшего и лечение. К данным анамнеза следует относиться критически, особенно у больных с нарушени­ем сознания и в случаях отравлений с целью суицида.

На месте происшествия необходимо выяснить следующую информа­цию.

• Причину отравления.

• По возможности вид токсического вещества, его количество и путь поступления в организм.

• Время отравления.

• Концентрацию токсического вещества в растворе или дозу ЛС, вызвав­шего отравление.

Эти сведения работники скорой помощи или другие лица, оказывающие первую помощь, должны сообщить врачу стационара, в который госпита­лизируют больного с острым отравлением.

При диагностике острых отравлений, особенно у больных в коматозном состоянии, важны тщательный осмотр места происшествия, обнаружение вещественных доказательств отравления (посуда из-под алкогольных на­питков или суррогатов, упаковка от домашних химикатов или ЛС, запах химических веществ, характер рвотных масс). ЛС и другие химические препараты должны быть направлены как вещественные доказательства вместе с больным по месту его госпитализации.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Наиболее частые дифференциально-диагностические ошибки на догос­питальном этапе возникают при дифференциальной диагностике ком в процессе постановки диагноза острого отравления. Наиболее часто при­ходится проводить дифференциальную диагностику острого отравления с закрытой ЧМТ, гипогликемической комой, инфекционным менингитом, острым нарушением мозгового кровообращения.

ФОРМУЛИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Клинический диагноз острого отравления должен включать следующие пункты.

• Форму клинического течения (острое, хроническое, подострое).

• Путь поступления яда (не обязательно, когда ясно из названия яда, например, угарный газ может поступать только ингаляционным путём).

• Характер яда или, при отсутствии четких специфических симптомов, его групповая принадлежность. В сомнительных случаях указывают ведущий клинический синдром (неустановленный яд психотропного, пульмонотропного, гепатотропного, нефротропного и другого дейс­твия). Не допустимы при формулировании диагноза фразы «отравле­ние неизвестным ядом», «отравления медикаментами».

• Степень тяжести (лёгкое, средней степени тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое).

• Причина отравления, если известно [суицидная попытка (обязатель­но), с целью самолечения, алкогольного опьянения и др.];

• Место отравления (производственное обязательно).

• Осложнения и основные патологические синдромы (токсическая, ги­поксическая, токсико-гипоксическая, постгипоксическая энцефалопа­тия, токсическая миокардиодистрофия, токсическая гепатопатия, ток­сическая нефропатия, экзотоксический шок и другие).

• Сопутствующие заболевания.

Примеры формулирования диагноза.

• Острое пероральное отравление фенобарбиталом тяжёлой степени. Су­ицидная попытка. Токсико-гипоксическая энцефалопатия. Экзотокси­ческий шок. Токсическая миокардиодистрофия. Аспирационный син­дром. Острая дыхательная недостаточность.

• Острое пероральное отравление неустановленным ядом прижигающего действия тяжёлой степени. Производственное. Химический ожог ро­тоглотки, пищевода, желудка. Экзотоксический шок. Токсическая не­фропатия.

• Острое отравление угарным газом крайне тяжёлой степени. Задымле­ние лёгких. Термический ожог лица II-III степени. Экзотоксический шок. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия покоя.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Выделяют следующие принципы оказания неотложной помощи на до­госпитальном этапе.

• Синдромная и патогенетическая терапия (восстановление функции жизненно-важных органов и купирование ведущих патологических синдромов по неотложным показаниям).

• Прекращение дальнейшего поступления яда в организм (промывание желудка, удаление яда с кожных покровов, эвакуация пострадавшего из заражённой атмосферы).

• Антидотная терапия.

Промывание желудка