Сумеречное расстройство сознания

Сумеречное расстройство сознания — внезапная и кратковременная ут­рата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего мира, или с отрывочным и искажённым его восприятием при сохранении при­вычных автоматизированных действий, имеющая пароксизмальный харак­тер возникновения и прекращения.

Этиология и патогенез

Сумеречное состояние (помрачение) сознания может быть эквивалентом эпилептических припадков и развиваться у лиц с повышенной судорожной готовностью; при эпилепсии, органической па­тологии головного мозга, истерических психозах.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Функциональные.

o Аффективные.

o Истерические.

o Психогенные.

• Органические.

o Эпилептические (эпилептиформный синдром).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Сумеречное состояние сознания с эпилептиформным возбуждением возникает внезапно и сопровождается резким возбуждением и страхом. Больной мечется, убегает от мнимых преследователей, кричит; на его лице выражение ужаса. Такой психоз обычно заканчивается так же внезапно. Продолжительность описанного психотического состояния чаще варьирует от 30 мин до 2 ч. Его сменяет глубокий сон, нередко сопор. Эпилептиформное возбуждение может возникать в начальном периоде болезни, предшествуя развернутой картине заболевания. советы позвонившему аналогичны таковым при психомоторном возбуждении.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

Обязательные вопросы

В состоянии сумеречного состояния сознания, беседа бывает непродуктивной, это значительно снижает её значимость для диагностики.

Лечение

Показания к госпитализации

Сумеречное состояние сознания — показа­ние для госпитализации в психиатрический стационар в связи с возмож­ным нанесением вреда самому больному или окружающим лицам.

Рекомендации для оставленных дома больных.

Оставлять больного без над­лежащей помощи, диагностировав сумеречное состояние сознания, нельзя (особенно в состоянии возбуждения). В крайних случаях, при невозможнос­ти госпитализации, необходимо обеспечение постоянного наблюдения.

Часто встречающиеся ошибки

Часто встречающиеся ошибкианалогичны таковым при психомоторном возбуждении.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Для врача скорой помощи достаточно заподозрить психомоторное воз­буждение при сумеречном состоянии сознания. При возможном развитии внезапных «вспышек» агрессивного и опасного для окружающих поведе­ния (эпилептическое возбуждение) в/м вводят нейролептики (см. статью «психомоторное возбуждение и агрессивность»).

АМЕНЦИЯ

Аменция (аментивное состояние) — форма помрачения сознания, характеризующаяся грубым нарушением всех видов ориентировки, утратой способности к правильному пониманию происходящего с явлениями речевого и двигательного беспокойства, бессвязностью речи, и растерянностью.

Этиология и патогенез

Аментивный синдром обычно развивается при длительно протекающих, изнурительных соматических и инфекционных заболеваниях сопровождающихся выраженной интоксикацией и крайне тяжёлым соматическим и психическим истощением с быстрой потерей массы тела на фоне отказа больного от приёма воды и пищи.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Атоническая.

• Галлюцинаторная.

• Галлюцинаторно-параноидная.

• Инкогерентная.

• Кататоноподобная.

• Аменция Мейнерта.

• Пировиноградная (фенилкетонурическая).

• Эпилептическая.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Аментивное помрачение сознания, обычно ограничивается двигатель­ным возбуждением в пределах постели. Оно исчерпывается отдельными незаконченными, отрывочными двигательными актами. На лице пациента обычно отмечают выражение растерянности, беспомощности. Контакт с такими больными почти невозможен. На окружающее они практически не реагируют, их речь состоит из набора бессвязных слов, не собранных в предложения. Слова пациенты произносят то громко, то тихо, то шёпотом, то нараспев, то поток слов сопровождается плачем. Развитие аменции про­гностически неблагоприятно.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

Аменция развивается редко, и может представлять трудности для пра­вильной диагностики, не только для врача скорой помощи, но и для опыт­ного врача-психиатра.

Обязательные вопросы

В состоянии аменции, больной продуктивному контакту недоступен.

Лечение

Показания к госпитализации

При аменции необходима госпитализация пациента (профиль госпитализации зависит от причины развития амен­тивного синдрома).

Рекомендации для оставленных дома больных

Аменция — прямое показа­ние для госпитализации. При невозможности быстрого стационирования, необходимо организовать в домашних условиях необходимое строгое на­блюдение.

Способ применения и дозы лекарственных средств.

Учитывая, что разви­тие синдрома свидетельствует о тяжёлом состоянии пациента, адекватные курация и лечение аменции возможны только в стационарных условиях. Мероприятия на догоспитальном этапе сводятся к скорейшей госпитали­зации больного.

ОНЕЙРОИД

Онейроид — соноподобное фантастически-бредовое помрачение сознания с грёзоподобными переживаниями, резко выраженной растерянностью, быстрой сменой настроения (от пониженного, со страхом и тревогой, до повышенного) и разорванностью речи.

Этиология и патогенез

Данный вид помрачения сознания характерен для шизофрении. Онейроидный синдром, как и аментивный развивается до­вольно редко.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Ориентированный онейроид.

• Онейроидная кататония.

• Онейроидная мания.

• Онейроидное эпилептическое состояние.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Признаком онейроида служит наличие у больных фантастических бре­довых переживаний. Часто отмечают двигательно-волевые нарушения психики — кататонический синдром (онейроидная кататония), характери­зующийся быстрым переходом хаотического нецеленаправленного психо­моторного возбуждения в обездвиженность. Мимика таких больных выра­зительна, экспрессивна, изменчива.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

Постановка синдромального диагноза онейроида является прерогативой врача-психиатра.

Обязательные вопросы

В онейроидном состоянии рассчитывать на пол­ный контакт с больным, не представляется возможным.

Лечение

Показания к госпитализации

Онейроид — прямое показание для госпи­тализации в психиатрический стационар, до помещения больного в стаци­онар требуется постоянное наблюдение.

Рекомендации для оставленных дома больных

Оставлять больных в онейроидном состоянии дома нельзя.

Способ применения и дозы лекарственных средств

Неотложную помощь оказывают так же, как при возбуждении. Экстренность госпитализации зависит от наличия хаотического нецеленаправленного возбуждения. Во время транспортировки медицинский персонал должен быть внимателен в связи с возможными импульсивными действиями пациента.

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ

Суицидальное поведение — попытки или угроза самоубийства, связанные с социальными, личностными, иными объективными или субъективными причинами.

Этиология и патогенез

Суицидальные попытки наблюдаются у больных шизофренией (при бредовых и галлюцинаторных расстройствах), алкого­лизмом, наркоманиями, реактивными состояниями, у лиц с психопатиями (особенно в алкогольном опьянении), при истерических реакциях. Наиболее часто попытки покончить жизнь самоубийством отмечают при депрессии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Большинство людей, пытающихся покончить жизнь самоубийством, страдают психическим расстройством (чаще депрессивными нарушения­ми).

• Любые проявления депрессии служат поводом для оценки вероятнос­ти суицидального риска. Особенно это важно при ажитированной де­прессии, когда тоскливость сочетается с двигательным возбуждением и тревогой: больные кричат, стонут, не могут усидеть на месте, мечутся. Подобное поведение должно служить для врача сигналом о возможнос­ти самоубийства.

• Суицидальное поведение при галлюцинаторно-бредовых психозах. Психическими нарушениями, способствующими возникновению суи­цидальных мыслей и намерений, может быть галлюцинаторная (на­стойчиво приказывающие умереть голоса) или бредовая (идеи пресле­дования, нанесения ущерба) симптоматика и др.

• Суицидальное поведение при алкоголизме, наркоманиях и токсикома­ниях. Вероятность суицидов у больных с различными клиническими формами химической зависимости возрастает по мере увеличения дли­тельности злоупотребления наркотическими и токсикоманическими средствами, и резко увеличивается во время вынужденной абстинен­ции и развившейся на её фоне депрессии. У таких больных нельзя исключать демонстративное суицидальное поведение. Инъекционных наркоманов считают группой суицидального риска в связи с извести­ями о тяжёлых, неизлечимых инфекционных заболеваниях (ВИЧ-ин­фекция, вирусный гепатит С и др.).

• Суицидальное поведение при тяжёлых соматических заболеваниях. Длительная, изнуряющая соматическая болезнь, осознание её неизле­чимости и развившаяся на этом фоне депрессия, может провоцировать больных на раздумья о самоубийстве.

• Демонстративное поведение, как и его разновидность — демонстратив­ное суицидальное поведение наиболее характерно для лиц, имеющих патологию характера, а также для подростков. Эта форма суицидально­го поведения не должна быть недооценена в отношении опасности для жизни больных. Такая «игра», балансирование на грани жизни и смер­ти часто заканчивается трагически. В этом отношении особого внима­ния заслуживают демонстративные суициды, совершаемые в состоянии алкогольного (наркотического) опьянения или на фоне развившегося абстинентного синдрома.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциально-диагностические мероприятия по выявлению основ­ного (чаще психического) заболевания, которое явилось причиной суицида, на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи серьёзного значения не имеют. Более важным считают вопрос о правильной профильной госпитализации при незавершённом суициде.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• При выявленных суицидальных мыслях и намерениях рекомендуют про­вести следующие мероприятия.

• Не оставлять больного без присмотра ни на минуту. Предупредить все возможные варианты достижения суицидальных на­мерений (удалить из комнаты все режуще-колющие предметы, лекарс­твенные и химические средства, ограничить подход к окну и др.).

• Занять больного до прибытия врача скорой помощи беседой, в которой следует открыто обсуждать с ним его суицидальные планы и идеи, по возможности в качестве собеседников привлекая наиболее близких и авторитетных для него лиц.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

Больные годами могут вынашивать планы самоубийства и при этом не высказывать суицидальные идеи. Поэтому оценка риска самоубийства — важнейшая часть обследования. Квалифицированно это может сделать только подготовленный специалист — психиатр.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Переживал ли пациент в ближайшем прошлом тяжёлую стрессовую си­туацию?

• Страдает ли больной или его ближайшие родственники, каким-нибудь хроническим психическим заболеванием?

• Употребляет ли больной наркотики, как длительно, когда последний раз (наличие абстиненции)?

• Злоупотребляет ли пациент алкоголем, как длительно, и в какой дозе, были ли запои, когда последний раз?

• Имеется ли инвалидность, хронические соматические заболевания, ка­кие?

• Давно ли у больного появились мысли о самоубийстве?

• Были ли суицидальные попытки ранее, сколько раз и какие, в том чис­ле и у родственников?

• Отмечал или отмечает больной периоды плохого настроения, с чем они обычно связаны, нет ли бессонницы?

• Доволен ли больной своим здоровьем, положением и имеющейся ситу­ацией (идеи самоуничижения)?

• С кем живёт больной (недостаток социальной поддержки)?

• Если человек одинок, то как давно и почему (развод, утрата или смерть близких людей)?

• Не вынужденное ли это одиночество в связи с потерей близкого чело­века, приносящее переживание невыносимой душевной и психологи­ческой боли?

• Каковы взаимоотношения в семье (выявление семейных конфликтов или отсутствия гармонии в семье)?

• Имеет ли пациент работу, существуют ли экономические проблемы, какова их значимость?

• Нет ли у больного ощущения безнадежности в связи с одной из выше перечисленных проблем?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• У пациента в состоянии депрессии (с пониженным настроением, тор­можением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением витальных — наиболее жизненноважных побуждений) необходимо выявить наличие суицидальных мыслей, осторожно поинтересоваться, не существует ли у него в связи с этим какой-то определенный план. В процессе беседы следует попытаться повысить самооценку пациента, периодически позитивно оценивать его личность и отдельно закрепить эту мысль в конце беседы.

• Склонность к самоубийству следует предполагать у всех больных с пси­хическими нарушениями, а не только при явной депрессии.

• К числу факторов риска по суициду относят появление ощущения без­надёжности, идей самоуничижения, мучительную бессонницу, а также социальную неустроенность, отсутствие работы, семьи (одиночество), период полового созревания и возраст старше 45 лет.

Лечение

Основной задачей при суицидальном поведении на догоспитальном эта­пе считают обеспечение безопасности жизни больного (при незавершён­ном суициде — неотложные медицинские мероприятия при отравлении, травмах или ранениях) и предотвращение повторного суицида. При нали­чии риска суицида необходим тщательный надзор за больным, удаление возможных средств самоубийства и решение психиатром вопроса о необ­ходимости неотложной госпитализации (см. рис. 14-3).

Рис 14.3. Алгоритм действий при суицидалдбном повеждении

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Во всех случаях суицидального поведения, если соматическое состояние больного не представляет опасности, он подлежит госпитализации в пси­хиатрический стационар в установленном законодательством порядке. При наличии угрозы жизни пациенты с незавершённым суицидом должны быть госпитализированы в отделения реанимации или профильные отделения, в зависимости от вида суицида (при отравлениях в отделение токсикологии, при ранениях в отделение хирургии, реанимационные блоки и др.).

Перед транспортировкой пациента с суицидальным поведением в стаци­онар, надлежит тщательно осмотреть его вещи, предотвратив тем самым сокрытие предметов, которые могут быть использованы в дороге для само­убийства или нападения на окружающих. Во время перевозки медицинские работники должны постоянно следить за такими больными. Категорически недопустимо перевозить таких пациентов одних в салоне машины скорой медицинской помощи.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

Рекомендации больным с суицидальным поведением должен давать врач-психиатр (в малонаселённой местности это может быть выполняющий его обязанности специалист — семейный врач, невропатолог и др.), так как большинство больных со склонностью к суициду нуждаются в лечении в условиях психиатрического стационара. Нельзя недооценивать опасность даже так называемых демонстративных суицидов (с целью психологичес­кого шантажа), которые очень часто заканчиваются трагично.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Недооценка опасности состояния больного. а Отсутствие надлежащего контроля за его поведением.

• Оставление больного без госпитализации, поддавшись его уговорам. а Недостаточно информативный сбор анамнеза об уже имевшихся су­ицидальных попытках.

• Исключение внутримышечного и перорального путей назначения пси­хотропных препаратов.

• Назначение беспокойным больным психотропных средств со стиму­лирующим действием (например, антидепрессант имипрамин), усили­вающих тревогу и усиление продуктивной (бред, галлюцинации и пр.) психотической симптоматики.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Способ применения и дозы ЛС,применяемых при суицидальном пове­дении, приведены в табл. 14-1.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

В большинстве случаев суицидального поведения лекарственной тера­пии на догоспитальном этапе не требуется, тем более, что использование психотропных ЛС может затруднить диагностические мероприятия врача-психиатра, в том числе при решении вопроса о недобровольной госпита­лизации. Исключения могут составить неотложная терапия выраженной ажитированной депрессии или меланхолического раптуса при наличии су­ицидальных тенденций. Обычно бывает достаточно (под контролем АД) введения в/м 25-50 мг левомепромазина. Одновременно, в большей степе­ни для потенцирования седативного эффекта, в/м (можно в/в струйно мед­ленно или капельно) вводят 20—40 мг амитриптилина. Антидепрессанты со стимулирующим эффектом, такие как имипрамин, не следует назначать больным с признаками возбуждения, беспокойства, страха, тревоги, в свя­зи с опасностью нарастания выраженности этих симптомов.