Повреждения паренхиматозных органов живота

Паренхиматозные органы живота, такие, как печень и селезёнка, при закры­тых травмах повреждаются чаще, чем полые. Объяснить это можно тем, что они более фиксированы в брюшной полости, имеют мягкую структуру и способны в меньшей степени реагировать компрессией на избыточное давление извне. Селезёнка, имея более рыхлую пульпу без прочной стромы, повреждается чаще других органов.

В результате закрытой травмы живота могут повреждаться паренхиматозные органы, расположенные ретроперитонеально, — поджелудочная железа, поч­ки. При повреждении брюшины, покрывающей эти органы (что практически всегда бывает при травме поджелудочной железы и реже почек), возникает клиническая картина, идентичная травмам печени и селезёнки.

Необходимо отметить одну особенность. Печень и селезёнка имеют плот­ную капсулу, под которой через некоторое время после травмы (часы и даже сутки) может накапливаться кровь и образуется гематома. В последующем после надрыва капсулы гематома опорожняется в живот и развивается типич­ная картина повреждения паренхиматозного органа с внутрибрюшным кро­вотечением. Это двухэтапные разрывы печени и селезёнки, которые сложны в диагностическом плане, ибо манифестация повреждения наступает не сразу, а в некотором интервале (от нескольких часов до суток и более).

Клинические проявления повреждений полых органов живота основаны да признаках раздражения брюшины. Истечение биологически активных жид­костей (кровь, жёлчь, моча, кишечное содержимое) в брюшную полость при нарушении целостности стенки полого органа придаёт болям разлитой ха­рактер без чёткой локализации. С течением времени интенсивность болей постепенно нарастает, так же как и более отчётливыми становятся признаки раздражения брюшины. Наиболее информативны из них следующие.

• Напряжение мышц передней брюшной стенки (мышечный дефанс).

• Симптом Менделя: боль возникает при лёгком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке.

• Симптом Мортона: давление на переднюю брюшную стенку вызывает боль.

• Симптом Щёткина-Блюмберга: после мягкого надавливания пальцами на переднюю брюшную стенку и быстрого отпускания возникает резкая боль.

• По мере накопления жидкости в отлогих отделах живота перкуторно начинает определяться притупление. После выявления тупости перкуссию проводят, повернув пациента на другой бок. Притупление при этом тоже перемешается, но на меньшей площади (за счёт фиксированных сгустков крови) — симптом Бэлленса. Если притупление в боковом отделе живота не смещается при поворачивании пациента, следует подозревать забрюшинную гематому или кровоизлияние в корень брыжейки — сим­птом Джойса.

• Вышедший из желудка или кишечника газ концентрируется чаще всего под правым куполом диафрагмы, следствием чего является исчезновение печёночной тупости — симптом Кларка—Спижарского.

• Пострадавший занимает вынужденное положение на левом боку с под­жатыми к животу ногами, а при попытке перевернуть его на спину или правый бок он возвращается в прежнее положение — симптом Розанова («ваньки-встаньки»). При этом пациенты отмечают сильную боль в левом плече — симптом Кера.

Обязательно необходим контроль в динамике таких гемодинамических по­казателей, как пульс и артериальное давление. Нарастающая тахикардия и снижение артериального давления свидетельствуют о возможной кровопотере в свободную брюшную полость. Следует заметить, что при повреждении пе­чени может возникнуть брадикардия вследствие всасывания жёлчи в кровь — симптом Финстерера.

Травма живота вызывает рефлекторную защитную реакцию со стороны кишечника — уменьшение его двигательной активности, т.е. парез. Вздутие живота сразу после ранения не всегда свидетельствует о повреждении внут­ренних органов и может быть связано с травмой нервно-рефлекторного ап­парата — симптом Хайнеке-Лежара. Аускультативно определяется снижение шумов перистальтики вплоть до полного их отсутствия.

В диагностике повреждений абдоминального отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо обязательно использовать зондиро­вание. Получение крови по зонду, заведённому в просвет желудка или двенад­цатиперстной кишки, является одним из признаков травмы.

Для диагностики повреждений толстой кишки необходимо использовать пальцевое ректальное исследование. Кровь на перчатке или в просвете кишки может служить основанием для постановки предварительного диагноза.

Клинические проявления повреждений паренхиматозных органов живота основаны в первую очередь на общих признаках травмы и внутрибрюшно­го кровотечения. Обычно в проекции повреждённого органа определяется локальная болезненность с сомнительными симптомами раздражения брю­шины. Общее состояние пострадавших обычно тяжёлое, сознание нарушено, иногда бывает эйфория. Кожные покровы бледные, для тяжёлой кровопотери характерна «мраморность» кожных покровов конечностей. Характерны тахи­кардия и снижение артериального давления.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основные задачи

• Как можно более быстрая доставка пострадавшего в хирургический стационар.

• Проведение противошоковых мероприятий при транспортировке по­страдавшего с острой массивной кровопотерей. Основная цель этой терапии — предотвращение гипоперфузии тканей.

Содержание помощи, проводимой при транспортировке, прежде всего определяется тяжестью состояния пострадавшего.

При стабильном состоянии (отсутствие признаков острой массивной кровопотери, нормальные цифры артериального давления и умеренная та­хикардия) пострадавшим с признаками проникающих ранений живота и с симптомами повреждения полых органов целесообразно придерживаться следующей схемы.

• При ранениях живота — стерильная повязка на рану. При эвентрации выпавшие органы не вправляют, накладывают влажную повязку с анти­септическим раствором с использованием ватно-марлевого «бублика».

• В случае закрытой травмы — лёд на живот.

• Транспортировка пострадавшего — лёжа на носилках,

• Обезболивание проводят ненаркотическими анальгетиками — 50%р-ром метамизола натрия 2 мл (допустимо введение наркотических анальге­тиков).

• Инфузионную терапию проводят, если предполагаемое время транс­портировки более 1 ч. В этом случае целесообразно вводить кристалло­идные растворы в объёме 400-600 мл/ч, а также антибиотик широкого спектра действия.

При тяжёлом общем состоянии пострадавшего, имеющего признаки внутрибрюшного кровотечения (нарушение сознания, бледность или мра­морность кожных покровов, артериальная гипотония, тахикардия), тактика следующая.

• Наложение асептической повязки (по показаниям).

• Обезболивание наркотическими анальгетиками: 2 мл 0,005% р-ра фентанила с 1 мл 0,1% р-ра атропина. При сочетании с ЧМТ и выражен­ной дыхательной недостаточностью целесообразно в/в в сочетании с фентанилом ввести 80-100 мг/кг натрия оксибата.

•Выполнение транспортной иммобилизации (по показаниям).

• Восполнение кровопотери,предотвращение гипоперфузии тканей. В случае, когда артериальное давление не определяется, скорость инфузии должна составлять 200—500 мл/мин; состав и количество вводимых плазмозамешающих растворов зависят от величины кровопотери и времени предстоящей транспортировки. При шоке I—II степени вво­дят струйно в/в до 800-1000 мл полиионных растворов. При более выраженных нарушениях кровообращения следует добавить струйное внутривенное введение декстранов, препаратов желатина или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5—10 мл/кг до стабилизации систолического АД на уровне 90-100 мм рт.ст. При отсутствии эффекта от проводимой инфузионной терапии назначают:

o допамин — 200 мг в 400 мл плазмозамещающего раствора в/в быст­рыми каплями;

o глюкокортикоидные гормоны до 300 мг в/в в пересчёте на преднизолон.

• Экстренная транспортировка пострадавшего лёжа на носилках, не перекладывая его вплоть до операционного стола. Обязательно предвари­тельное оповещение персонала стационара.

• Показания к ИВЛ:

o апноэ;

o остро развивающиеся нарушения ритма дыхания;

o декомпенсированная острая дыхательная недостаточность (ЧДД ме­нее 12 и более 30);

o травматический шок III степени.