Повреждения внутренних органов при изолированной травме груди и тактика врача или фельдшера «скорой помощи» при них

РАНЕНИЯ СЕРДЦА

Ранение сердца — повреждение целостности сердца вследствие нанесён­ной травмы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Ранения сердца чаще всего связаны с колотыми и колото-резаными ранами, нанесёнными холодным оружием (кинжал, нож, «заточка» — в криминальной среде) или предметами быта (шило, отвёртка, столовая вилка, ножницы и др.), спортивным инвентарём (рапира). В числе причин ранений сердца значительное место занимают огнестрельные повреждения сердца. В редких случаях проникающее ранение сердца может быть получено при переломе грудины или ребра. Ятрогенные проникающие раны сердца бывают вызва­ны катетерами при катетеризации центральной вены, а также при эндоваскулярной дилатации венечных артерий. Необычными, но заслуживающими внимания причинами сердечных повреждений являются мигрирующие иглы булавки и другие предметы.

Частота ранений сердца в мирное время составляет от 9 до 15%. Летальность при ранениях сердца зависит от многих факторов (время эвакуации, характер оказания помощи на этапах, локализация повреждения, степень кровопотери величина гемоперикарда, характер ранения: проникающее или нет, комби­нированное, сочетанное, колото-резаное или огнестрельное и др.). В мирное время летальность при ранениях сердца составляет от 16 до 27%. Примерно у 50% пострадавших ранение сердца и/или перикарда сопровождается ране­нием других органов груди и живота, что утяжеляет состояние.

Патофизиологические изменения в организме при ранении сердца обус­ловливаются наличием шока вследствие травмы и кровопотери, тампонады сердца из-за быстро развивающегося гемоперикарда, ишемических пов­реждений, сопровождающих геморрагию, а также специфическими на­рушениями в результате повреждения непосредственно мышцы сердца и проводящих путей.

Шок при ранениях сердцабывает смешанного типа (болевой, гиповолеми­ческий, геморрагический, кардиогенный, травматический). В зависимости от превалирования того или иного механизма шока возникают патогенетические вариации, проявляющиеся в разнообразии клинических проявлений. При раз­личных вариантах развития шока при травме сердца (его ранении) удельный вес различных патогенетических факторов может быть неодинаков. В части случаев потеря крови и плазмы может быть основным фактором декомпен­сации функций, в других случаях эту роль играют ограничение и извращение функции раненого сердца, в третьих — ведущим фактором могут оказаться ги­перреакции нейроэндокринной системы. Чаще всего, однако, все три фактора участвуют в начальных стадиях патогенеза шока вследствие ранения сердца в качестве синергистов. С кровопотерей при ранении сердца связаны волемические и гемодинамические нарушения, ведущие к резкому снижению сердечного выброса, относительному росту периферического сопротивления сосудов и по­нижению давления заклинивания. В результате кровотечения в полость пери­карда может развиться тампонада сердца— острая сердечная недостаточность, обусловленная скоплением крови или другой среды (другой жидкости, воздуха) в полости перикарда. Тампонада ведёт, в свою очередь, к серьёзным нарушени­ям ритма сердца, гемодинамики, ишемии кардиомиоцитов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой классификации ранений сердца до настоящего времени не существует. Ранения сердца делят на проникающие в полость сердца и непроникающие. Проникающие, в свою очередь, подразделяются на сле­пые и сквозные. Большое значение имеет локализация ранений по отно­шению к камерам сердца. Выделяют ранения левого желудочка (45-50% случаев), правого желудочка (36-45%), левого предсердия (10—20%) и пра­вого предсердия (6-12%). В 4-5% случаев бывают множественные ранения сердца. Вместе с тем, существуют предложения по количественной оценке травмы сердца с точки зрения анатомической и физиологической степени тяжести с использованием индекса степени тяжести, предназначенного для повреждений сердца и груди (табл. 13-8).

1 Анатомическая классификация

Фактор органного риска: 5

2 Оценка степени тяжести повреждения

Таблица 13-8. Индекс тяжести проникающего повреждения сердца

(из Trauma /Eds D.V. Felicino, E.E. Moore, K..L. Mattox - Stamford, 1996)

Степень тяжести	Описание повреждений
I	Тангенциальное, с вовлечением перикарда или эпикарда с миокардом без проникновения через эндокард
II	Одиночное повреждение одной из правых камер сердца
III	Множественные разрывы
IV	Повреждения нескольких камер, изолированное повреждение левого предсердия или желудочка
V	Повреждение венечного сосуда, большие внутрисердечные дефекты

В таблице описан индекс риска (на основании факторов риска) и степени тяжести органных повреждений применительно к проникающим ранениям сердца. В «Индексе проникающей сердечной травмы» (PCTI) суммируются фактор риска органов (для сердца — 5) и оценка степени тяжести повреж­дения. Наличие сердечной тампонады вызывает физиологические наруше­ния, которые зачастую не пропорциональны анатомическим повреждениям. Поэтому дополнительно определяют так называемый «Физиологический индекс» (PI), в соответствии с которым на основании клинических призна­ков при поступлении (табл. 13-9) выделяют следующие группы пациентов: «фатальная» (PI составляет 20 баллов), «агональная» (с PI в 15 баллов), группа пациентов с «глубоким шоком» (10 баллов) и «стабильная» группа (5 баллов).

Таблица 13-9. Оценка степени тяжести пострадавших с ранением сердца

в зависимости от параметров жизненно важных функций

при доставке и поступлении в приёмное отделение стационара (классификация)

Классификация	Клинические признаки
Смерть при поступлении	Отсутствие показателей жизненно важных функций при поступлении. Отсутствие признаков жизни на догоспиталь­ном этапе
Фатальное состо­яние	Отсутствие показателей жизненно важных функций при поступлении, но их наличие при транспортировке в больницу
Агональное состо­яние	Полусознательное состояние, нитевидный пульс, отсутствие пальпируемого артериального давления, затруднённое дыхание. Наличие показателей жизненно важных функций при транспортировке в больницу
Глубокий шок	САД <80 мм рт.ст.; состояние тревоги
Стабильная группа	Относительно стабильные показатели жизненно важных функций

Комитетом балльной оценки органных повреждений (OIS) Американской ассоциации хирургии травмы (AAST) предпринимается попытка создать бо­лее детализированную схему специально для ранений сердца. Отечествен­ные учёные (Харьковский государственный университет им. А.Н. Каразина совместно с Харьковским НИИ общей и неотложной хирургии) предложили у пострадавших с ранением сердца определять индекс тяжести, исходя из балльной шкалы оценки клинических признаков (табл. 13-10) и следующих независимых параметров: I) срок доставки (X1); 2) уровень сознания (Х2); 3) частота дыхания (Х3); 4) артериальное давление (Х4); 5) центральное ве­нозное давление (Х5); 6) рентгенологическая картина (Х6).

Таблица 13-10. Балльная шкала оценки клинических признаков

Признак	Баллы
Срок достав­ки, мин			30-60	60-120	Более 120
ЧСС в минуту	70-90	90-119	120- 139 или 60-70	140-160 или 50-60	Не опреде­ляется или менее 50
ЦВД, мм вод. ст.	60-120	120-140	140-160 или 40-60	160-200 или 40	Более 200 или менее 40
Объём крово­потери, мл		100-600	700-1400	1500-1900	2000 и более
АД, мм рт.ст.	120-140	90-120	80-90	70-80	Менее 70
ЧДД в минуту	14-18	19-24	25-30	31-39 или 10-13	40 или реже 10
Состояние сознания	Сохранно	Сохра­нено	Возбуждение или затормо­женность	Спутано	Отсутствует

ЦВД — центральное венозное давление.

Перечисленные параметры оценивают по пятибалльной ранговой шкале: 0 — признаки отсутствуют, 1 — лёгкая степень тяжести, 2 — средняя сте­пень тяжести, 3 — тяжёлая, 4 — крайне тяжёлая степень.

Различные предложенные классификации направлены на то, чтобы учесть нарушения жизненно важных параметров и, предвидя патогенети­ческие сдвиги в каждом конкретном случае, немедленно определить схему реанимационных мероприятий как при доставке (машина «Скорой помо­щи»), так и на последующих этапах оказания медицинской помощи.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Некоторые пациенты с проникающими ранениями в область сердца имеют стабильную гемодинамику и находятся в полном сознании. При этом у таких пациентов возможно наличие скрытых потенциально опасных повреждений, в частности возможность отсроченной тампонады. Если пациент в бессознательном состоянии, с нестабильной гемодинамикой, особен­но в случаях сочетанной травмы, от врача требуется особое внимание. Диагностике способствует наличие ряда признаков.

1. Наличие ранына передней или задней поверхности груди в области проекции сердца или рядом с ней позволяет заподозрить возможность ранения сердца (рис. 13-14). При локализации раны в эпигастральной области и направлении травмирующего удара снизу вверх раневой ка­нал, проникая в брюшную полость, может идти далее через сухожиль­ный центр диафрагмы в полость сердечной сорочки и также достигать верхушки сердца. Внеплевральный (а иногда и внебрюшинный) ход ра­невого канала сопровождается чрезвычайно скудной симптоматикой и, если нет отчётливой клинической картины тампонады сердца, диагноз может быть поставлен только во время первичной хирургической обра­ботки раны живота.

Рис. 13-14. Схема «опасной области» грудной клетки, в пределах которой возмож­ны ранения сердца (по В.И. Бураковскому, Л.А. Бокерия,1989)

2. Помимо раны в проекции сердца, боли, наличия акта свершившейся травмы, в анамнезе пострадавших может иметь место кратковременная или более длительная потеря сознания (обморок, спутанное сознание). Приранениях сердца нередко встречается признак, описанный Н.И. Пироговым, — кратковременный обморок сразу после ранения и стойкое чувство страха.«Старые» врачи считали, что при возможном поражении передне-перегородочной области (при инфаркте, ранении) боли иррадиируют в обе верхние конечности. При этом субъективные признаки ранения сердца,обнаруживающиеся при осмотре, весьма разнообразны и во многом зависят от индивидуальности пострадавшего. Чаще преобладают резкая слабость (не всегда), боль в области сердца, «чувство страха» (признак Вольфа), «боязливое выражение лица» (Bircher), «предсердечная тоска» (Лизанти) и др. Однако эти признаки не являются патогномоничными.

3. При осмотре виден также цианоз, кожа бледная, холодный липкий пот. Выявляют и другие объективные признаки наличия ранения сердца.

o Иногда можно наблюдать выраженное в различной степени затруднение дыхания (ЧДД 30-40 в минуту).

o Границы сердца (их определению могут мешать подкожная эмфизема, гемо- и пневмоторакс) увеличены.

o Сердечный толчок. Ослабление сердечной деятельности, наличие крови в перикарде и средостении, пневмоторакс и подкожная эмфизема делают его невидимым и неощутимым.

o Тоны сердца глухие, едва слышны, а в ряде случаев не выслушиваются.

o Патологические шумы «шум артериальной аневризмы» (Lisanti), «журчащий шум» (Noll), «скребущий шум» (А. Окиншевич), «шум мельничного колеса» (Morel-Lavalle) и др. могут быть, но не являют­ся патогномоничными для ранения сердца.

o Пульс частый, малого наполнения.

4. Клинические проявления ранений сердца определяются главным об­разом тремя позициями: наличием признаков тампонады, кровопотери и шока.

Тампонада сердца

Клинически тампонада характеризуется следующими признаками:

• набуханием шейных вен в сочетании с гипотонией и тупой травмой сердца или ранением;

• парадоксальным пульсом (может быть аритмичным, малым);

• классической триадой Бека (падение АД, увеличение центрального ве­нозного давления, глухость сердечных тонов);

• при перкуссии расширением границ сердечной тупости (увеличен по­перечник сердца);

• тоны слабые или не выслушиваются;

• систолическое АД менее 70 мм рт.ст.;

• диастолическое давление может не определяться;

• другими признаками (центральное венозное давление, эхографические и рентгенографические признаки представляются важными для врачей стационаров).

Внезапное скопление 200 мл жидкости в полости перикарда вызывает клиническую картину компрессии сердца, скопление около 500 мл приводит к его остановке[Васильев Ж.Х., 1989].

В клинической картине тампонады выделено 2 стадии [Вульф В.Н., 1986]:

• I стадия — АД на уровне 100-180 мм рт.ст., гемоперикард не более 250 мл;

• II стадия — АД менее 80 мм рт.ст., и это соответствует гемоперикарду более 250мл.

Кровопотеря

Признаки острой кровопотери характерны не только для ранений серд­ца Поэтому целесообразнее говорить не об острой кровопотере, а о прогрессирующем нарушении гемодинамики, несмотря на отсутствие иногда признаков внутриплеврального кровотечения. Оценка кровопотери — до­статочно значимый фактор для определения тактики и прогноза. Для врача «Скорой помощи» можно рекомендовать ориентировочную классифика­цию степени кровопотери по клинической симптоматике (табл. 13-11).

Таблица 13-11. Классификация кровопотери по степени тяжести

Класс	Клинические симптомы	Потери ОЦК,%
I	Тахикардия
II	Ортостатическая артериальная гипотензия	20-25
III	Артериальная гипотензия в положении лёжа	30-40
IV	Нарушение сознания, коллапс	Более 40

Смертельной в настоящее время признаётся кровопотеря в 70% ОЦК, в то время как ещё 10—15 лет назад эта цифра составляла 50%, а в 50-е годы — 30%. Как правило, в результате кровопотери при ранениях сердца развивается различной степени нормоцитемическая гиповолемия,ведущая к нарушениям гемодинамики, ишемии органов и тканей. Даже в случае отсутствия тампона­ды при серьёзных повреждениях сердца кровопотеря может быть столь значи­тельной, что изменяет клинические показатели как центральной, так и внут­рисердечной гемодинамики, определяя клинические проявления шока.

Шок

При ранениях сердца шок смешанного типа (комбинация болевого, ги­поволемического, геморрагического, кардиогенного, травматического). В зависимости от превалирования того или иного механизма шока возни­кают и различные вариации его клинических проявлений.

Из объективных методов врачу «Скорой помощи» вполне доступна электрокардиография.Данные ЭКГ в сопоставлении с клинической картиной дают представление о локализации повреждения миокарда. Чаще выявля­ют изменения по типу инфаркта миокарда:

• снижение вольтажа зубцов;

• конкордатное смещение интервала S— Т (вверх или вниз от изоэлектрической линии);

• сглаженность или инверсия зубца Т.

Изменения, подобные наблюдаемым в острой стадии инфаркта миокарда, определяются при ранении венечных артерий. Реже можно видеть из­менения, указывающие на нарушения внутрижелудочковой проводимости - глубокий зубец Q, зазубренность и расширение комплекса QRS. Иногда регистрируют групповые желудочковые или предсердные экстрасистолы трепетание предсердий. При ранении в зонах проводящих путей определя­ют признаки блокады, при отрыве сосочковых мышц — соответствующие изменения.

Другие объективные методы диагностики (рентгендиагностика, ультра­звуковое обследование, радионуклидный анализ, торакоскопия, ангиогра­фия и пр.) применяют уже в стационаре.

ТАКТИКА ВРАЧА ИЛИ ФЕЛЬДШЕРА «СКОРОЙ ПОМОЩИ» ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА РАНЕНИЕ СЕРДЦА

Как правило, пострадавших доставляет «Скорая медицинская помощь» (СМП). Служба «Скорой помощи» по рации предупреждает дежурных хи­рургов о скором поступлении пострадавшего с возможным ранением серд­ца. Задача бригад СМП — как можно быстрее доставить пациента с подоз­рением на ранение сердца в хирургический стационар.

Однако уже в пути следует начинать реанимационные мероприятия.

1. При острой кровопотере, шоке I-II степени — венепункция, инфузи­онная терапия: коллоиды 400 мл, кристаллоиды 400 мл. Обезболивание наркотическими анальгетиками, седативная терапия.

2. Острая кровопотеря, шок III-IV степени: венепункция, переливание кровезаменителей и кристаллоидов, обезболивание наркотическими анальгетиками, седативная терапия.

3. При острой кровопотере, тампонаде сердца: в критических ситуаци­ях — реанимационная пункция перикарда, возвышенное положение, венепункция, умеренное переливание кровезаменителей и кристаллои­дов, обезболивание наркотическими анальгетиками.

Наиболее известны и применяемы в настоящее время следующие способы пунктирования полости перикарда.

• Способ Куршмана — прокол в пятом или шестом межреберье слева, отступя на 4—6 см от края грудины; иглу продвигают косо внутрь почти параллельно внутренней поверхности грудной клетки.

• Способ Пирогова, Делорма — пункция у внутреннего края четвёртого и пятого межрёберного промежутка слева у самого края грудины.

• Способ Ларрэ — пункция под седьмой рёберный хрящ у мечевидного отростка в полусидячем положении на глубину 1,5—2 см через кожу, подкожную клетчатку, медиальный край прямой мышцы живота; далее иглу отклоняют книзу параллельно грудной стенке, проникают кверху и внутрь ещё на 2-3 см (в зависимости от индивидуальных особеннос­тей) и прокалывают перикард.

• Пункция под мечевидным отростком (способ Марфана). Наиболее удобно полусидячее положение. Пункция косо снизу вверх строго по средней линии под мечевидный отросток на 4 см. Затем троакар пово­рачивают косо книзу и попадают в перикард. Способ наиболее извес­тен (рис. 13-15).

Рис. 13-15. Схема пункции перикарда при тампонаде.

В сельской местности пострадавшего доставляют в районное ЛПУ, где оказывается квалифицированная хирургическая помощь с последующим вызовом торакального хирурга «на себя». В крупных центрах доставку по­страдавшего с подозрением на ранение сердца осуществляют сразу в спе­циализированный стационар.