Желудочно-кишечное кровотечение
Кровотечение — выхождение крови из кровеносного русла. Массивные кровотечения из ЖКТ нередко являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Чаще всего кровотечение обусловлено:
• патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозионное кровотечение из хронической или острой язвы, распадающейся опухоли);
• нарушением проницаемости сосудистой стенки (авитаминоз, острое инфекционное заболевание, анафилаксия, сепсис, интоксикация);
• кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени;
• кровотечение из разрывов слизистой пищевода и желудка (синдром Мэллори-Вейсс).
Выделяют кровотечения из верхних отделов ЖКТ (90% случаев), когда источник кровопотери располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке (проксимальнее связки Трейтца), и нижних отделов ЖКТ — источник в тощей и подвздошной (1%), толстой кишке (9%) (см. табл. 6-3).
Таблица 6-3. Причины желудочно-кишечных кровотечений
Из верхних отделов ЖКТ | Из нижних отделов ЖКТ |
Язва двенадцатиперстной кишки и/или желудка Варикозно расширенные вены пищевода Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки (стрессовые, лекарственные, азотемические и др.) Синдром Мэллори—Вейсса Опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки Ангиомы | Дивертикулит или меккелевский дивертикулит Опухоли и полипы толстой кишки Ангиодисплазия Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона Геморрой Инфекционные заболевания |
КЛАССИФИКАЦИЯ
Желудочно-кишечные кровотечения классифицируют по причине, локализации источника кровотечения, характеру (острые, профузные, рецидивные и повторные) и в зависимости от степени кровопотери.
• Лёгкие (степень I).Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного цвета. ЧСС 80-100 в минуту; систолическое АД >100 мм рт.ст; диурез >2 л/сут.
• Средней степени тяжести (степень II).Состояние больного средней степени тяжести. Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС 100—110 в минуту; систолическое АД 100-120 мм рт.ст; диурез <2 л/сут.
• Тяжёлые (степень III).Состояние тяжёлое; сознание нарушено вплоть до комы. Повторная рвота малоизменённой кровью, жидкий дёгтеобразный стул или стул по типу «малинового желе». ЧСС >120 в минуту; систолическое АД <90 мм рт.ст. Олигурия, метаболический ацидоз.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки желудочно-кишечного кровотечения (общие симптомы) и период явных признаков (рвота, мелена).
При внутренних кровотечениях кровь может изливаться наружу неизменённой (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишок, острый геморрой), а также в виде рвоты, кровянистой слизи, мелены.
• Рвота:
o алой кровью (синдром Мэллори-Вейсс, рак пищевода или кардии желудка);
o тёмной кровью (кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии);
o по типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).
• Кровянистая слизь(дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки).
• Мелена(чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосидерин) — при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.
При выраженной кровопотере наблюдают:
• бледность кожных покровов и конъюнктивы;
• частый и мягкий пульс;
• слабость;
• головокружение при вставании или потерю сознания (коллапс);
• снижение АД.
Группу высокого риска отличают ряд признаков.
• Возраст старше 60 лет.
• Шок — систолическое АД <100 мм рт.ст, у пациентов до 60 лет и <120 мм рт.ст, у пациентов старше 60 лет (молодые люди легче переносят массивную кровопотерю). При затруднении в квалификации состояния больных необходимо оценивать падение АД и/или появление тахикардии при перемене положения тела.
• Выраженная брадикардия или ЧСС >120 в минуту.
• Хронические заболевания печени.
• Другие хронические заболевания (например, сердца, бронхолёгочной системы, почек).
• Геморрагический диатез.
• Нарушения сознания.
• Длительная терапия антикоагулянтами, антиагрегантами и гепарином.
• Длительная терапия НПВС.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Наиболее тяжёлое осложнение — геморрагический шок.
Кровотечение может привести к уменьшению или исчезновению признаков основного заболевания, приведшего к этому осложнению, и спровоцировать его обострение.
У больных с патологией печени кровотечение может вызвать развитие печёночной недостаточности и энцефалопатии; при сочетании болезни, приведшей к кровотечению, с ИБС может развиться приступ стенокардии или инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, почечная недостаточность и т.п.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
• Лёгочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохарканьем (аррозия сосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклерозом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулёзе).
• Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ-признакам вторичной острой ишемии миокарда. Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока и госпитализации пациента в отделение кардиореанимации.
• Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть заглатывание крови при носовом кровотечении.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
• Уложите больного на спину и поднимите ноги выше головы на 20-30 см.
• Не давайте больному есть и пить.
• Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.
• Не оставляйте больного без присмотра.
• Холод на живот.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
• Когда началось кровотечение? Сколько времени продолжается?
• Было ли употребление алкоголя накануне?
• Страдаете ли Вы язвенной болезнью? Беспокоили ли ранее боли в эпигастральной области (подозрение на обострение язвенной болезни)?
• Отмечаете ли в последнее время похудание и снижение аппетита (подозрение на злокачественное поражение)?
• Возникают ли затруднения при глотании пищи (подозрение на патологию пищевода)?
• Были ли другие формы кровотечения? Наблюдаетесь ли у гематолога (свидетельство гематологических заболеваний)?
• Какие лекарства принимаете (многие препараты могут вызвать повреждение слизистой оболочки или обострение язвенной болезни)?
• Изменился ли цвет и характер стула; имеется ли в нём примесь крови?
• Терял ли больной сознание?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
• Визуальная оценка: бледность кожных покровов и слизистых, признаки поражения печени (телеангиоэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит), сыпь (проявления системных болезней), кахексия (онкозаболевания).
• Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония).
• Живот, как правило, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, малоболезненный или безболезненный.
• Ректальное пальцевое исследование: обнаружение мелены, геморроя; определение нависания передней стенки прямой кишки или выбухания заднего свода влагалища (внутрибрюшное кровотечение).
• Наличие ассоциированных симптомов.
o Мелена появляется при поступлении в просвет желудка не менее 200 мл крови. Продолжительность мелены не всегда свидетельствует о продолжающемся кровотечении, а соответствует продвижению крови по кишечнику (мелена может появиться уже через 4—6 мин после начала кровотечения)
o Примесь крови в кале.
o Рвота (алой кровью, тёмной кровью, «кофейной гущей»).
Лечение
Показания к госпитализации
При очевидных симптомах или подозрении на продолжающееся или состоявшееся кровотечение больного нужно экстренно госпитализировать. Транспортировка в положении лёжа на носилках с приподнятых головным концом.
Часто встречающиеся ошибки
Задержка госпитализации пациента при кажущейся остановке кровотечения, которое в любой момент может рецидивировать.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать витальные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).
При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД <100 мм рт.ст.) начать переливание жидкости в/в капельно: гидроксиэтил крахмала 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл, раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.
Если у больного нет признаков геморрагического шока, то не стоит торопиться с инфузионной терапией.
При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта:
• в/в медленно, в течение 2 мин фамотидин 20 мг (1 ампулу предварительно развести в 5-10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида),
• в/в капельно (допустимо п/к введение) октреотид 0,1 мг (аналог соматостатина).
При кровотечении на фоне активации фибринолиза (паренхиматозное кровотечение или длительная кровопотеря): в/в капельно эпсилон-аминокапроновая кислота 5% — 100 мл (5 г), однако её эффективность при профузном кровотечении невысока.