Энцефалиты и менингоэнцефалиты

Энцефалит — инфекционное заболевание, преимущественно вирусной этиологии, характеризующееся поражением вещества головного и/или спинного мозга (миелит) и сопровождающееся синдромом общей инток­сикации, повышением внутричерепного давления, энцефалитическим син­дромом и, как правило, наличием воспалительных изменений в ликворе.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Энцефалиты (менингоэнцефалиты) могут быть вызваны любым инфек­ционным агентом, но чаще всего обусловлены вирусной инфекцией.

• В основе первичных энцефалитов лежит поражение мозга, вызванное непосредственным проникновением инфекционного агента через гематоэнцефалический барьер и связанное в первую очередь с нейротропностью возбудителя.

• При вторичных острых энцефалитах (менингоэнцефалитах) инфекцион­ные агенты попадают в мозг чаще гематогенным путём или, возможно, по аксонам (вирусы герпеса). Контактный путь (преимущественно бактери­альная инфекция) выявляют при заболеваниях ЛОР-органов, открытой или проникающей ЧМТ. Параинфекционные вирусные и поствакци­нальные энцефалиты развиваются в результате аутоиммунных реакций.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНЦЕФАЛИТОВ

В зависимости от этиологии выделяют следующие виды энцефалитов.

• Первичные вирусные энцефалиты.

o Энцефалиты, вызванные известным вирусом.

— Арбовирусные сезонные (весенне-летние, летне-осенние): клеще­вой весенне-летний, комариный японский энцефалит и др.

— Первичные вирусные полисезонные, вызванные вирусами герпеса, гриппа, энтеровирусами Коксаки и ECHO и др.

o Энцефалиты, обусловленные неизвестным вирусом: эпидемический энцефалит Экономо.

• Энцефалиты и энцефаломиелиты инфекционно-аллергического и аллергического генеза.

o Параинфекционные энцефалиты и энцефаломиелиты (вторичные) при кори, ветряной оспе, краснухе, эпидемическом паротите, гриппе и др.

o Поствакцинальные (после прививки АКДС, оспенной, антирабической вакцинами, вакциной против клещевого энцефалита и др.).

• Бактериальной этиологии: стафилококковый, стрептококковый, пнев­мококковый и др.

• Энцефалиты, вызванные плазмодиями, грибами или другими возбуди­телями: при сыпном тифе, сифилисе, малярии, токсоплазмозе, болезни Лайма (боррелиозе).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При любом инфекционном процессе в ЦНС в процесс вовлекаются, как правило, разные структуры. В связи с этим используют термины «менингоэнцефалит», «энцефаломиелит» и другие. Тем не менее в каждом кон­кретном случае необходимо определить, какой из отделов нервной сис­темы поражён в наибольшей степени. Энцефалиты могут развиваться как на фоне менингитов вследствие вовлечения вещества головного мозга в патологический процесс, так и как самостоятельное заболевание (первич­ный энцефалит).

Клиническая картина заболевания включает следующие синдромы.

• Общеинфекционный: повышение температуры тела, лихорадка, общая интоксикация, воспалительные изменения в крови и др.

• Общемозговые симптомы: количественные нарушения уровня созна­ния (оглушение, сопор, кома), головные боли, тошнота, рвота, голо­вокружение, генерализованные судорожные припадки. Психические расстройства: дезориентация, психомоторное возбужде­ние, спутанность, неадекватность поведения, галлюцинации, делирий, страхи, тревога, агрессивность.

• Менингеальный синдром (при вовлечении оболочек): положительные менингеальные симптомы Кернига, Брудзиньски, ригидность затылоч­ных мышц.

• Очаговые неврологические симптомы зависят от локализации очага по­ражения (фокальные судорожные припадки, центральные или перифе­рические парезы, нарушения чувствительности, речевые расстройства, атаксия, признаки поражения черепных нервов, такие как диплопия, нарушения глотания и др.).

В развитии энцефалитов выделяют следующие периоды: продромаль­ный, разгар заболевания, реконвалесценции, восстановительный и оста­точных явлений. Продромальный период чаще протекает с умеренными общеинфекционными симптомами. В разгар заболевания, на фоне уже выраженных общеинфекционных проявлений, развиваются общемозго­вые и менингеальные симптомы, а также признаки очагового поражения ЦНС, судорожные припадки и другие симптомы. В последующие периоды общеинфекционный и менингеальный синдромы постепенно регрессиру­ют, происходит восстановление нарушенных функций или формирование стойкого неврологического дефекта.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• При клещевом энцефалите инкубационный период продолжается от 3 до 21 сут. Заболевание начинается остро с резкого повышения темпера­туры тела до 38-40 °С, нарастающей головной боли, тошноты, рвоты. Затем присоединяются общая слабость, нарушения сна, боли в мыш­цах шеи и надплечий (преимущественно). У некоторых больных могут быть судорожные и миоклонические припадки, диплопия, парестезии и другие симптомы. Больные имеют характерный внешний вид: гипе­ремия кожи лица, шеи, верхней части груди, склер, слизистых оболо­чек. Могут быть нарушения сознания, брадикардия, артериальная ги­потензия. Через 2—4 сут появляются менингеальные симптомы, а также очаговая неврологическая симптоматика. В типичных случаях это вя­лые параличи мышц рук, плечевого пояса, шеи (симптом «свисающей» головы). Также может развиться бульбарный синдром с нарушением глотания, афонией, атрофией языка. Температура тела снижается через 5-7сут, уменьшаются головная боль, миалгии, менингеальные симп­томы. Период реконвалесценции может быть различной длительности, восстановление двигательных функций, как правило, происходит мед­ленно, в большинстве случаев остаются слабость, атрофия мышц шеи, плечевого пояса, рук. В зависимости от вовлечения различных отделов нервной системы выделяют следующие формы.

o Менингеальная (клиническая картина острого серозного менингита).

o Менингоэнцефалитическая или церебральная (нарушения сознания, галлюцинации, судорожные припадки, парезы, гиперкинезы).

o Полиомиелитическая (поражение серого вещества спинного мозга с развитием вялых парезов мышц шеи, плечевого пояса, рук).

o Полиоэнцефалитическая (с преимущественным поражением ядер че­репных нервов, проявлениями бульбарного синдрома; часто наблю­дают нарушения дыхания).

o Полирадикулоневритическая (множественное поражение корешков и нервов с развитием вялого тетрапареза с болями и расстройствами чувствительности по периферическому типу).

o Возможны смешанные формы с поражением нескольких отделов нерв­ной системы.

• При герпетическом энцефалите поражение нервной системы может происходить как при первичном инфицировании, так и при реакти­вации инфекции. Вирус проникает в нервную систему гематогенным путём и по нейронам (через обонятельный и тройничный нервы) и ин­фицирует окружающие мозговые структуры, вследствие чего чаще по­ражаются передние отделы головного мозга (лобная и височная доли). Предвестниками заболевания могут быть лёгкие катаральные явления. Герпетические высыпания на коже и слизистых оболочках в дебюте появляются редко. Ранняя стадия может иметь продолжительность от нескольких часов до 3—7 сут. Первыми симптомами заболевания бывают повышение температуры тела до 38 °С и более, постоянная нарастающая головная боль, рвота, сонливость. Клиническая карти­на герпетического энцефалита характеризуется стадийностью течения и определёнными особенностями, среди которых наиболее типичны психопатологические расстройства, судорожный синдром, нарушения сознания и тяжёлое течение.

o Спектр психопатологических расстройств очень широк: спутанность, дезориентировка в пространстве и времени, снижение памяти, за­медление психических реакций, непонимание обращённой речи, страхи, тревога, агрессивность, неуправляемость поведения, а также делирий, сумеречные расстройства сознания, галлюцинации. В даль­нейшем происходит углубление этих расстройств, появляются коли­чественные нарушения сознания, менингеальные симптомы.

o Другой характерной особенностью герпетического энцефалита счи­тают очаговые или генерализованные эпилептические припадки, вначале единичные, но имеющие тенденцию к учащению. У детей первого года жизни и раннего возраста могут возникать оперкулярные автоматизмы, миоритмии (ритмичные сокращения отдельных мышц лица, конечностей), тремор, вегетативные или психомоторные приступы.

o Уже в начале заболевания часто развиваются очаговые симптомы: парезы, чувствительные расстройства, речевые нарушения, агнозии.

o В стадию разгара происходит углубление расстройств сознания до сопора, комы, учащение эпилептических припадков до серии или эпилептического статуса с нарушением витальных функций. Разви­вается выраженная очаговая симптоматика, нейротрофические нару­шения, углубляются расстройства дыхания. Другой важный признак этой стадии — нарастание стволовых симптомов (поза декортикации, децеребрации, поражение черепных нервов). Дальнейшее прогрессирование энцефалита связано с нарастающим отёком и может привес­ти к дислокации головного мозга, развитию симптомов вклинения и смерти больного.

• Вторичные менингоэнцефалиты и энцефалиты могут возникать на фоне как вирусных инфекционных заболеваний (эпидемического паротита, ветряной оспы, краснухи, кори, энтеровирусной инфекции и др.), так и при других инфекциях. Из первичных очагов возбудители в ЦНС по­падают чаще гематогенным путём, хотя при патологии ЛОР-органов, открытой и проникающей ЧМТ возможен и контактный путь. Общемоз­говые, менингеальные и очаговые неврологические симптомы развива­ются на фоне основного заболевания, что облегчает диагностику.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Создайте больному покой, разрешите ему занять удобное для себя по­ложение.

• Не давайте больному пить и есть.

• При общих судорожных припадках профилактика травматизма: повернуть голову набок, расстегнуть пуговицы, ремень, ничего не вставлять в рот.

• Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Каковы первые симптомы заболевания и их дальнейшее развитие?

• Имел ли пациент контакт с больными, страдает ли другими инфекци­онными заболеваниями, делали ли ему прививки?

• Пребывал ли больной в тайге, были ли у него укусы клеща (при нахож­дении в эндемичном районе)?

• Обращался ли пациент за медицинской помощью, вводили ли ему иммуноглобулин, принимал ли он какие-либо ЛС?

• Были ли высыпания на коже, их описание, местные проявления в мес­те укуса клеща?

• Были ли судорожные припадки, их описание?

• Были ли странности, нарушения в поведении больного?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния: уровень сознания, дыхание, ЧСС, АД.

• Измерение температуры тела.

• Осмотр кожных покровов и конъюнктив (наличие гиперемии, элементов сыпи, отёка, эритемы, воспаления, первичного аффекта в месте укуса клеща).

• Исследование менингеальных симптомов.

• Оценить звучность голоса (гнусавость, охриплость), сохранность глотания для исключения бульбарного синдрома.

• Определить наличие очаговых неврологических расстройств: центральных и периферических парезов, речевых нарушений, чувствительных расстройств, атаксии, гиперкинезов.

• Оценка психопатологических нарушений (дезориентация, неадекват­ность поведения, галлюцинации и т.д.).

Алгоритм диагностикипредставлен на рис. 5-9.

Рис. 5-9. Алгоритм диагностики менингитов, менингоэнцефалитов, энцефалитов на догоспитальном этапе.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Развитие менингеального симптомокомплекса в сочетании с различной выраженности общеинфекционными и очаговыми симптомами возможно при:

• субарахноидальном кровоизлиянии,

• внутримозговом кровоизлиянии,

• инфекционных заболеваниях (явления менингизма),

• интоксикациях,

• опухолях головного мозга.

Лечение

Показания к госпитализации

Больные с подозрением на энцефалит (менингоэнцефалит) любой этиологии подлежат обязательной срочной госпи­тализации.

Рекомендации для оставленных дома больных

Все больные с подозрением на энцефалит (менингоэнцефалит) подлежат госпитализации.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Недооценка менингеального симптомокомплекса. При наличии выраженной головной боли, повышения температуры тела необходимо проверять менингеальные симптомы.

Недооценка симптомов энцефалита, в частности судорожные припад­ки, расценивают как симптоматическую эпилепсию другой этиоло­гии (у детей — как фебрильные судороги, у взрослых — как судороги вследствие интоксикации и др.).

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

•Убольных с нарушениями уровня сознания (сопор, кома) контроль за функцией дыхания, сердечной деятельности, АД. При нарушениях дыхания — интубация. Необходима готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

• При нарастании отёка мозга (усиление выраженности общемозговой симптоматики): приподнять головной конец носилок до 30°, ввести маннитол 0,5-1,5 г/кг в виде 15% р-ра в/в капельно.

• На этапе СМП проводят преимущественно симптоматическое лечение анальгетиками, жаропонижающими препаратами и др.

• При повторяющихся судорожных припадках показано введение 10-20 мг диазепама в/в, при непрекращающихся припадках — повторное введение диазепама в/в медленно под контролем функции дыхания. При психомо­торном возбуждении также можно ввести 10—20 мг диазепама в/в.

Глава 6

Неотложные состояния