Характерные признаки острой дыхательной недостаточности

• Одышка или удушье.

• Участие вспомогательных мышц в акте дыхания.

• Цианоз вследствие снижения насыщения крови кислородом.

• При гипоксии:

o нарушение психики (возбуждение, спутанность сознания, дезориентация);

o артериальная гипотензия и тахикардия (редко);

o артериальная гипертензия и тахикардия (обычно).

• При гиперкапнии:

o нарушение сознания (потеря сознания, коматозное состояние);

o головная боль; а гиперемия лица;

o артериальная гипотензия и тахикардия.

• Внезапное снижение частоты дыхания менее 12 в минуту при сохранении прочих симптомов дыхательной недостаточности является неблагоприят­ным признаком, указывающим на возможную остановку дыхания.

Ключевые диагностические признаки заболеваний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью, представлены в табл. 4-1.

Таблица 4-1. Ключевые диагностические признаки основных заболеваний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью

Заболевание	Признаки
Приступ бронхиальной астмы	Свистящее дыхание со сниженной ПСВ Бронхообструкция частично или полностью обратима Похожие приступы в анамнезе, купировавшиеся бронходилататорами Сезонные изменения симптоматики и её изменение в течение суток Приступы провоцируются контактом с аллергеном или неспецифическими раздражающими факторами внешней среды Нарушение сна вследствие одышки и свистящего дыхания
Острая сердечная недостаточность (отёк лёгких)	Заболевание сердца Изменения ЭКГ Двусторонние влажные хрипы в лёгких При кашле может выделяться пенистая мокрота
Пневмония	Лихорадка Продуктивный кашель Боль в грудной клетке плеврального характера
Обострение ХОБЛ	Увеличение вязкости и количества отделяемой мокроты или появление гноя в мокроте Хронический бронхит в анамнезе: выделение мокроты ежедневно в течение 3 месяцев в году ≥2 лет Свистящее дыхание с уменьшенной ПСВ
ТЭЛА	Боль в груди плеврального или неплеврального характера Кровохарканье Наличие факторов риска венозной тромбоэмболии
Пневмоторакс	Внезапно возникшая одышка у практически здоровых молодых людей Одышка возникает после проведения инвазивных процедур (например, катетеризации подключичной вены) Боль в груди плеврального характера
Тампонада сердца	Набухание шейных вен Парадоксальный пульс (снижение САД при вдохе более чем на 20 мм рт.ст.) Рак бронха и молочной железы в анамнезе
Обструкция гортани	Вдыхание дыма или приём едких веществ в анамнезе Отёк нёба или языка Симптомы острой аллергии
Трахеобронхиальная обструкция	Стридорозное (шумный вдох) или монофоническое свистящее дыхание («писк» на выдохе) Рак бронха в анамнезе Попадание инородного тела в дыхательные пути в анамнезе Свистящее дыхание не купируется бронходилататорами
Гипервентиляционный синдром (панические расстройства)	Чаще возникает в молодом возрасте Больной испытывает чувство страха и ощущение нехватки воздуха Нередко сопровождается головокружением, парестезией Часто связан с приёмом больших доз алкоголя Приступ выглядит драматично, но не опасен и заканчивает­ся, как правило, самопроизвольно

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Алгоритм дифференциальной диагностики при одышке представлен на рис. 4-1.

Рис. 4-1. Диагностический алгоритм при одышке.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Помогите больному свободно дышать, расстегните тугой воротник.

• Разрешите больному сидеть вертикально или самому найти удобное для него положение тела.

• Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их персоналу СМП.

• Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Когда началась одышка? Как изменяется в динамике?

• Имеется ли стридорозное или свистящее дыхание?

• Есть ли одышка в покое?

• Есть ли боль в груди?

•Есть ли кашель или мокрота? Кровохарканье?

•Что больной делал до того, как появились симптомы?

•Какие ЛС принимает больной в настоящее время?

•Есть ли признаки инфекции?

•Курит ли больной?

•Каково психическое состояние больного?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания дыхания, кровообращения.

• Визуальная оценка: имеется ли ортопноэ, цианоз, следы травмы при­знаки стеноза гортани (стридорозное дыхание, отёк нёба, языка); участ­вует ли вспомогательная мускулатура в дыхании и др.

• Оцените температуру, пульс, АД, ЧДД, наполнение яремных вен.

•Аускультация легких и сердца: для выявления признаков патологического процесса, вызвавшего острую дыхательную недостаточность.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Регистрацию ЭКГ в 12 отведениях следует проводить у лиц среднего и пожилого возраста, если нет очевидной причины, не связанной с патологией сердца. Исследование ПСВ с помощью пикфлоуметра для выявления бронхообструкции.

Лечение

По возможности, устранение причины острой дыхательной недостаточ­ности, общие мероприятия (положение больного, санация дыхательных путей, обеспечение венозного доступа) и симптоматическая терапия (ингаляция кислорода для коррекция гипоксемии, ИВЛ и другие мероприятия в зависимости от клинических симптомов заболевания, вызвавшего острую дыхательную недостаточность).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Необходимость госпитализации и особенности транспортировки больного определяются заболеванием, вызвавшим острую дыхательную недостаточность.

ПНЕВМОНИЯ

Статья «Пневмонияу детей»находится

в разделе 14 «Неотложные состояния в педиатрии»

Пневмония — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологи­ческой характеристике острых инфекционных (преимущественно бактери­альных) заболеваний с очаговым поражением респираторных отделов лёг­ких и обязательной внутриальвеолярной экссудацией.

Заболеваемость пневмонией увеличивается с возрастом. Риск летального исхода у лиц старших возрастных групп с сопутствующей патологией и тяжёлым течением воспаления лёгких достигает 15-30%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основные возбудители:

• пневмококки (Streptococcus pneumoniae) — 30—50%;

• гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) — до 10%;

• атипичные микроорганизмы (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneu­moniae, Legionella pneumophila) — 8—30%;

• стафилококки (Staphylococcus aureus), клебсиеллы (Klebsiella pneumoni­ae) - 3-5%.

Патогенетические механизмыпроникновения возбудителей пневмонии в лёгочную ткань:

• аэрогенный (воздушно-капельный): вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

• бронхогенный: аспирация секрета ротоглотки;

• гематогенный (редко лимфогенный): из внелёгочного очага инфекции (при сепсисе, эндокардите трикуспидального клапана и др.);

• непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов (при абсцессе печени и др.) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от условий, в которых развилась пневмония:

• внебольничная (амбулаторная);

• нозокомиальная (госпитальная);

• аспирационная;

• у лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённый иммунодефи­цит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

По тяжести течения(табл. 4-2).

Таблица 4-2. Основные критерии тяжести пневмонии

Критерии тяжести пневмонии	Степень тяжести пневмонии (диагностируется при наличии хотя бы одного из критериев)
лёгкая	средняя	тяжёлая
Температура тела, °С	До 38	38-39	Выше 39
ЧДД, в минуту	До 25	25-30	Выше 30
ЧСС, в минуту	<90	90-125	>125
АД	Норма	Тенденция к артериальной гипотензии (САД <100 мм рт.ст.)	Тяжёлая артериальная гипотензия (САД <90 мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст.)
Интоксикация	Нет или не выражена	Умеренная	Выраженная
Осложнения	Нет	Плеврит с небольшим количеством жидкости	Эмпиема плевры, абсцедирование, инфекционно-токсический шок, токсический отёк лёгких и др.
Декомпенсация сопутствующих заболеваний	Нет	Невыраженная	Выраженная

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пневмонию следует предполагать, если у пациента остро появляются не менее 3 из нижеперечисленных симптомов:

•лихорадка выше 38 °С;

•появившийся или усилившийся кашель;

•слизисто-гнойная или гнойная мокрота;

•одышка;

•боль в грудной клетке, связанная с дыханием.

Как правило, имеются симптомы общей интоксикации: немотивированная слабость, утомляемость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, сильное потоотделение по ночам. Возможны сопутствующие нереспираторные симптомы: спутанность сознания, боли в верхних отделах живота, диарея.

У пожилых людей и/или при неадекватном иммунном ответе на первый план могут выходить спутанность сознания, декомпенсация сопутствую­щих заболеваний, нередко без повышения температуры и при скудной аускультативной симптоматике.

Факторы риска тяжёлого течения пневмонии:

• возраст >60 лет;

• сопутствующая патология: ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные но­вообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточ­ность, застойная сердечная недостаточность, наркомания, хронический алкоголизм, цирроз печени, общая дистрофия, цереброваскулярные заболевания;

• Постоянный приём системных препаратов и/или цитостатиков.

Осложнения:

• острая артериальная гипотензия;

• некоронарогенный отёк лёгких (респираторный дистресс-синдром);

• инфекционно-токсический шок;

• бронхообструктивный синдром;

• сепсис;

• абсцедирование;

• плеврит;

• пиопневмоторакс и эмпиема плевры;

• инфекционный эндокардит;

• поражение ЦНС, миокарда, почек и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• ТЭЛА и инфаркт лёгкого.

• Отёк лёгких.

• Новообразования: рак бронха, эндобронхиальные метастазы и др.

• Туберкулёз лёгких.

• Лёгочный васкулит.

• Острый экзогенный аллергический альвеолит.

• Фиброзирующий альвеолит.

• Лёгочное кровотечение.

• Аспирация инородного тела.

• Поддиафрагмальный абсцесс.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

До приезда бригады СМП:

• позвольте больному лечь на спину или на больной бок;

• следите, чтобы больной получал достаточное количество жидкости;

• при высокой температуре можно дать больному жаропонижающие (парацетамол);

• найдите препараты, которые принимает больной и покажите их персоналу СМП;

• не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Когда началось заболевание, сколько времени продолжается?

• Как давно и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, сильная потливость?

• Появился/усилился ли кашель, отделяется ли мокрота, какого характера?

• Была ли кровь в мокроте, кровохарканье?

• Есть ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем?

• Имеется ли одышка, приступы удушья, «свист» в груди?

•Сопутствуют ли нереспираторные симптомы (диарея, тошнота, снижение аппетита и др.)?

• Принимал ли больной антибактериальные препараты, в какой дозе, в течение какого времени?

•Имеются ли сопутствующие хронические заболевания (ХОБЛ, бронхиальная астма, сахарный диабет, деменция, иммунодефицитные состояния и т.д.)?

• Как часто пациент лечился в больнице, когда и по какому поводу?

• Какие лекарства он принимает постоянно и принимал ли лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания?

• Уточните наличие аллергии (в т.ч. лекарственной).

• Соберите эпидемиологический анамнез: выезжал ли пациент недавно за пределы города (села и т.п.), куда? Был ли контакт с приезжими из других стран, с людьми с симптомами респираторного заболевания? Есть ли среди окружения люди, заболевшие похожим заболеванием? Есть ли контакт с животными, в том числе грызунами, птицами?

• Есть ли у пациента вредные привычки (курение, употребление наркотиков, алкоголя)?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания (тахипноэ), кровообращения.

• Визуальная оценка может выявить:

o бледность кожных покровов;

o акроцианоз;

o герпетические высыпания;

o отставание поражённой стороны грудной клетки в акте дыхания.

• Исследование пульса, аускультация сердца, подсчет ЧСС (тахикардия).

• Измерение АД (может быть артериальная гипотензия).

• Исследование лёгких может выявить:

o укорочение (тупость) перкуторного звука над поражённым участком лёгких;

o усиление бронхофонии и голосового дрожания;

o аускультативно — ослабление дыхания на ограниченном участке, ло­кально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус мелкопузырча­тых хрипов или инспираторной крепитации.

• Измерение температуры (характерна лихорадка >38 °С).

У части пациентов объективные признаки могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе, в связи с этим уточнение диагноза возможно только при рентгенографии грудной клетки.

инструментальные исследования.

Измерение АД.

Лечение

Задачами СМП являются неотложная терапия острых симптомов и осложнений пневмонии и определение показаний к госпитализации.

• При гипоксии показана ингаляция увлажнённого кислородачерез носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин.

• Жаропонижающиепрепараты показаны при лихорадке выше 39 °С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при наличии последних при температуре тела выше 38 °С.

o Парацетамол(обладает анальгетической активностью при болевом синдроме слабой и умеренной выраженности) принимают внутрь по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г). Возможные побочные эффек­ты: агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реак­ции (после 5 дней лечения проводят анализ периферической крови). Противопоказания: гиперчувствительность. С осторожностью при печёночной и почечной недостаточности, беременности.

• Для обезболивания при плевральной боли применяют ненаркотические анальгетики.

o Кеторолакв/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (при внутримышечном введении анальгетический эффект раз­вивается через 30 мин); препарат также обладает жаропонижающим эффектом. Не следует сочетать кеторолак с парацетамолом из-за по­вышения нефротоксичности.

o Лорноксикампринимают внутрь по 8 мг, запивая стаканом воды. Препарат также обладает жаропонижающим эффектом.

• При бронхообструкции(свистящее дыхание) показаны бронходилататоры.

o Сальбутамолингаляционно 1—2 дозы (100—200 мкг) аэрозоля или че­рез небулайзер (2,5—5 мг). При выраженной бронхообструкции рас­смотреть целесообразность системного введения глюкокортикоидов.

• При тяжёлой пневмонии и артериальной гипотензии(АД <90/60 мм рт.ст.) начать восполнение потери жидкости (при повышении температуры на 1 °С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл/сут).

o 0,9% р-р натрия хлорида — 400 мл в/в, быстрая инфузия.

o 5% р-р декстрозы — 400 мл в/в, быстрая инфузия.

o Внимание,не следует назначать жаропонижающие или анальгетические препараты, так как это может привести к усугублению артериальной гипотензии.

• При сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолическо­го АД 90 мм рт.ст.

o Допаминв/в капельно со скоростью 4-10 мкг/(кг х мин), но не более 15-20 мкг/(кг х мин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2-11 капель в минуту). Капельную инфузию нельзя прекращать резко; необходимо посте­пенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромо­цитома, фибрилляция желудочков.

• Постоянный контроль функции дыхания и сердечно-сосудистой систе­мы (ЧСС и АД).

• Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Тяжёлая пневмония или развитие осложнений являются показанием к экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии, транспортировка больного на носилках (предупреждение развития ортоста­тического коллапса), предпочтительно лёжа на больном боку.

• Среднетяжёлая пневмония у лиц старше 60 лет и/или с факторами риска — целесообразна госпитализация в пульмонологическое или терапевтическое отделение.

• Социальные показания: невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях.

Пациенты в стабильном состоянии, с нетяжёлой пневмонией и отсутствием социальных показаний к госпитализации могут быть оставлены на амбулаторное лечение.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

• Амбулаторное проведение рентгенографии грудной клетки в двух проек­циях, общего анализа крови и, по возможности, биохимического исследо­вания крови (мочевина, креатинин, аминотрансферазы, электролиты).

• Консультация и наблюдение участкового терапевта.

• В связи с тем, что рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата, следует назначить пероральный приём антибиотика:

o нетяжёлая пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний — амоксициллин или макролиды (альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны);

o нетяжёлая пневмония у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями — «защищённые» аминопенициллины или цефуроксим (альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны).

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Применение глюкокортикоидов для повышения АД не обосновано и повышает риск развития тяжёлых септических осложнений.

• Назначение иммуномодуляторов, биогенных стимуляторов, витаминов, антигистаминных ЛС нецелесообразно в связи с отсутствием доказа­тельств их эффективности.

• Курсовое лечение НПВС нецелесообразно, потому что данные препа­раты следует назначать на ограниченный период времени до достиже­ния жаропонижающего и/или аналгезирующего эффекта.

• Не следует рекомендовать приём следующих антибактериальных ЛС:

o гентамицина — аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей;

o ампициллина внутрь — низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75-93%);

o ко-тримоксазола — высокая резистентность в России S. pneumoniae и Н. influenzae, наличие более безопасных препаратов.

• Не следует рекомендовать приём нистатина с профилактической це­лью, включая лиц с иммуносупрессией (неэффективен), потому что это приводит к дополнительным побочным эффектам терапии и необосно­ванным экономическим затратам.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

• Парацетамол,таблетки по 50 мг, 100 мг, 200 мг, 500 мг.

o Дети: суточную дозу назначают в 3—4 приёма. Максимальная суточ­ная доза зависит от массы тела:

- до 6 мес (до 7 кг) — 350 мг;

- до 1 года (до 10 кг) — 500 мг;

- до 3 лет (до 15 кг) — 750 мг;

- до 6 лет (до 22 кг) — 1000 мг;

- до 12 лет (до 40 кг) - 2000 мг.

o Взрослые: 500 мг внутрь с большим количеством жидкости (макси­мальная разовая доза 1000 мг). Максимальная суточная доза 4000 мг.

• Кеторолак,ампулы по 1 мл (30 мг/мл).

o Дети: до 16 лет безопасность и эффективность не установлены.

o Взрослые: 30 мг в/м или в/в медленно (вводить не менее 15 с). Мак­симальная разовая доза 60 мг. Максимальная суточная доза 90 мг.

• Лорноксикам(например, ксефокам*), таблетки по 8 мг.

o Дети: до 18 лет безопасность и эффективность не установлены.

o Взрослые: 8 мг внутрь, запивая стаканом воды.

• Сальбутамол(например, вентолин*) аэрозоль для ингаляций дозированный (100 мкг/доза).

o Дети: по 100 мкг (важно соблюдать технику ингаляции или применять через небулайзер).

o Взрослые: по 100—200 мкг (важно соблюдать технику ингаляции).

• Допамин,4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл).

o Дети: в/в в дозе 4-6 (максимально 10) мкг/(кг х мин). Применять с осторожностью.

o Взрослые: в/в в дозе 2-10 мкг/(кг х мин).

Алгоритм неотложной помощи при пневмониипредставлен на рис. 4-2.

Рис. 4-2. Алгоритм неотложной помощи при пневмонии

ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

Острый гнойный плеврит(экссудативный плеврит) — воспаление плевры с образованием гнойного экссудата. Характерные клинические проявления:

• резкие боли в соответствующей половине грудной клетки;

• повышение температуры до 38,5—39 °С;

• дыхательная недостаточность;

• кашель с выделением гнойной мокроты.

При осмотре выявляют симптомы интоксикации, ограничение дыхатель­ных движений одной половины грудной клетки, при перкуссии — притуп­ление перкуторного звука, при аускультации — резкое ослабление дыхания (чаще оно вовсе не проводится).

Все больные с гнойным плевритом должны быть госпитализированы. При тяжёлом состоянии — в отделение интенсивной терапии.

Эмпиема плевры (пиоторакс, гнойный плеврит) — скопление гноя в плев­ральной полости. Начало острой эмпиемы плевры маскируют симптомы первичного заболевания. В течение 2—3 сут быстро развиваются симптомы, характерные для тяжёлой гнойной инфекции и экссудативного плеврита:

• боли в соответствующей половине грудной клетки при дыхании и кашле;

• температура тела 39—40 °С (суточные колебания 2—4 °С), возможен озноб;

• одышка.

Когда гнойный процесс переходит на ткани грудной клетки, боль в боку усиливается, возникают припухлость тканей и флюктуация (чаще всего в подмышечной области), образуется кожный свищ.

При прорыве гнойной полости (из лёгкого, печени и т.д.) в плевру возможна симптоматика плеврального шока:

• резкая боль;

• одышка;

• сердечно-сосудистая недостаточность.

Если в области дефекта висцеральной плевры образуется клапанный механизм, наблюдается клиническая картина напряжённого пневмоторакса.

При прорыве эмпиемы в просвет бронха усиливается кашель, резко увеличивается количество выделенной мокроты, соответствующей по своему характеру содержимому плевральной полости. При формировании бронхоплеврального свища достаточного диаметра гнойный экссудат отходит при определённом положении больного.

В начале острой эмпиемы обнаруживают:

• ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки при дыхании;

• при перкуссии — укорочение звука над зоной расположения экссудата;

• при аускультации — дыхание резко ослаблено или вообще не прослу­шивается;

• выбухание и болезненность в области межрёберных промежутков.

При прорыве эмпиемы в просвет бронха:

• грудная клетка на стороне эмпиемы отстаёт в акте дыхания;

• при перкуссии — в нижних отделах звук укорочен, верхняя граница тупости соответствует линии Дамуазо, при пиопневмотораксе уровень верхней границы тупости горизонтальный;

• при аускультации — дыхание ослаблено, у верхней границы экссудата может прослушиваться шум трения плевры.

Все больные с подозрением на эмпиему плевры должны быть госпитализированы в зависимости от тяжести состояния в отделение интенсивной терапии, хирургическое или терапевтическое отделения.

Абсцесс лёгкого— патологический процесс, характеризующийся формированием ограниченной полости в лёгочной ткани в результате её некроза и гнойного расплавления под действием неспецифических возбудителей.

В начале заболевания (до вскрытия абсцесса в бронх, в среднем первые 7—10 дней) у больных наблюдают:

•высокую, иногда гектическую температуру;

•озноб, повышенную потливость;

• боли в грудной клетке;

• признаки интоксикации

•сухой или малопродуктивный кашель;

• одышку и тахикардию.

При физикальном обследовании:

• ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки на «больной» стороне, особенно при значительном объёме абсцесса или его субплев­ральной локализации;

• при перкуссии — укорочение звука над зоной абсцесса;

• при аускультации — жёсткий оттенок дыхания, часто крепитирующие хрипы, иногда шум трения плевры; над другими отделами лёгких нередко выслушивают разнокалиберные сухие и влажные хрипы. При наличии выпота в плевральной полости дыхание резко ослаблено или вообще может отсутствовать;

•при надавливании и постукивании по грудной клетке в проекции форми­рующегося гнойника — выраженная болезненность (симптом Крюкова).

После вскрытия абсцесса в бронх отмечают:

• обильное отхождение гнойной мокроты «полным ртом», нередко с неприятным запахом, иногда с примесью крови и зловонным запахом, не исключено лёгочное кровотечение;

• снижение температуры;

• уменьшение интоксикации;

• улучшение самочувствия.

При физикальном обследовании:

•при перкуссии — полость в лёгком;

• при аускультации — бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком.

Пациентов экстренно госпитализируют в отделение интенсивной тера­пии или отделение торакальной хирургии.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Статья «Бронхиальная астмау детей»находится

в разделе 14 «Неотложные состояния в педиатрии»

Бронхиальная астма— заболевание дыхательных путей, в основе которого лежит хроническое воспаление и гиперреактивность бронхов с бронхиальной обструкцией, изменяющейся с течением времени. Причина вызова СМП — острый приступ удушья, обусловленный полностью или частично обратимой бронхообструкцией.

Астматический статус— тяжёлое и опасное для жизни состояние — затя­нувшийся приступ удушья, не купирующийся обычными противоастматическими ЛС в течение нескольких часов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины, провоцирующие обострениебронхиальной астмы:

• контакт с причинно-значимым аллергеном;

• неспецифические раздражающие факторы внешней среды — табачный дым, выхлопные газы, физическая и эмоциональная нагрузка и другие;

• инфекционное заболевание;

• приём НПВС при аспириновой форме.

Механизмы обструкции дыхательных путей:

• спазм гладких мышц бронхов;

• отёк слизистой оболочки бронхиального тракта;

• гиперсекреция с образованием слизистых пробок;

• склероз стенки бронхов при длительном и тяжёлом течении заболева­ния.

Данные патологические процессы способствуют значительному повышению сопротивления бронхиального дерева, превышающему эластическую силу легких и грудной клетки, обеспечивающую выдох (экспираторное удушье).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Обострение бронхиальной астмы может быть в виде острого приступа или затяжной бронхиальной обструкции.

• Острый приступ— эпизод прогрессивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различное сочетание этих симптомов при резком снижении ПСВ.

• Затяжная бронхиальная обструкция— длительное (дни, недели) затруднение дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы удушья различной степени тяжести.

По степени тяжести обострения бронхиальной астмы:

• лёгкая;

• среднетяжёлая;

• тяжёлая;

• жизнеугрожающая (астматический статус).