Глава 2. Стрес с и травматически й стрес с 4 3

ни е то ж е стресс) . Э тот ф ак т нужн о особенн о подчерк­ нуть. Стресс есть неспецифический ответ организма на любое изменение условий, требующее приспособления. Что­ бы понят ь это определение , нужно сперва объяснить , что подразумевается под словом « неспецифический» . Каж­ дое предъявленно е организму требова ни е в каком-т о смысле своеобразно или специ фично . На морозе мы дро­ жим , чтобы выделить больш е тепла, а кровеносны е сосу­ ды ко ж и сужаются, у м ень ш ая потери тепла с поверхнос­ ти тела. На солнцепеке мы потеем, и испарение пота ох­ лаждает нас . М ыш ечно е усилие, например , бег вверх по лестнице с м акси м альной скоростью , предъявляе т повы­ ш енн ы е требова ни я к мускулатуре и сердечно-сосудис­ той систем е . Д ругими слова ми , кроме специ фи ческог о э фф екта , все воздейству ющ и е на на с агент ы в ы зы ва ю т также и неспецифическу ю потребност ь осуществить при­ способительн ы е ф ункци и и тем са мы м восстановит ь нормальное состояние . Эти ф ункции независи м ы от спе­ цифическог о воздействия. Н еспеци фи чески е требова­ ния , предъявляем ые воздействие м ка к таков ым , — это и есть сущность стресса. С точки зре ни я стрессовой ре­ акции , не имее т значения , приятна или неприят н а ситу­ ация , с которо й м ы столкнулись . И м ее т з начени е ли ш ь интенсивност ь потребност и в перестройке или в адапта­ ции . М ать, которой сооб щ или о гибели сына, испытыва­ ет страш ное потрясение . Если окаж ется, что сооб щ ение было ло жным , и если сы н неожиданно войдет в комнату, она почувствует сильнейшую радость. Специфические ре­ зультаты двух событий — горе и радость — совершенно раз­ личн ы , но их стрессорное действие — неспецифическо е

требова ни е приспособления к ново й ситуации — мож е т быть одинаков ым .

М ногие неспециалисты и даже некоторые исследовате­ ли фено м ена стресса склонны отождествлять биологичес­ ки й стресс с нервно й перегрузкой ил и сильн ы м эмоцио ­ нальным напряжением. По Г. Стокфельду, стрессогенны- ми являются ситуации, связанные с выполнение м опасной работы (борьба с пожарами, авария, участие в боевых дей­ ствиях), и ситуации, когда деятельност ь затруднена (дефи­ ци т вре м ени , влияние отвлекающ и х ф акторов , поме х и т. д.). П. Ф ресс указывает, что стрессогенными являю тся условия, пр и которых человек не способен, не умеет или не готов действоват ь ( новизна, необычность, внезапност ь си­ туации) , то есть несогласова нность побуждений к дейст­ ви ю и возможности действоват ь адекватно сло жи вш ейс я обстановке. По Р. Лазарусу, изучение стресса требует учета интеллектуальн ых и личностн ы х особенностей, позволя­ ющ их индивидууму анализироват ь значение действующе­ го раздражителя и реш ать вопро с о его возможно м вреде. К а к види м , в психологии распространено понимани е стресса как состояния, возникающего в ответ на ситуацию, в которой человек вынужден реш ать трудную задачу, пре­ выш ающ у ю его психические и интеллектуальн ые возмож­ ности. Таких ситуаций в соврем енн ы х условиях социаль­ но -эко номическо й нестабиль ности общества множество, поэтому в психологии выделяется такое же множество раз­ новидностей стресса и стрессовых состояний. В литерату­ ре встречается описание таких стрессов, ка к стресс меж­ личностный, стресс достижений, индустриальный, боевой, информационный , мо тивацио нный и др.

По типу воздействия на человека стрессы можн о под­ разделит ь на следующ ие вид ы :

• системные стрессы, отражающие напряжение преиму­ щ ественно биологических систем. Он и вызываю тся отравлением, воспаление м тка ней, у ш ибами и т. п.;

• психические стрессы, возника ющ и е пр и лю бы х ви­ дах воздействий, вовлека ющ и х в реакци ю эмоцио ­ нальну ю сферу.

В принципе , состояние стресса — это одно из нормаль­ ных состояний человека. Стресс (от англ. stress — нажим, давление ) — это л ю бо е более ил и м ене е в ы ра ж енно е на­ пряжени е организма , связанное с его жизнедеятельнос­ тью. Речь идет о совокупност и стереотипных, филогене­ тически запрогра ммированных реакций организма, вызы­ ваемых воздействие м различны х интенсивных стимулов окружающ ей нас среды, трудными жи з ненным и ситуаци­ ями . П о своей начальной сути возника ющ и е реакции ор­ ганизма имеют адаптационн ый характер. И в этом качест­ ве стресс — неотъе м ле мо е проявление жи з ни . Следова­ тель но , дел о не в наличи и стресса ка к такового, а в его количестве (вы раж енности) , перерастающ ем в качество.

Г. С ель е в ы деляе т тр и основн ы е стадии развития стресса:

• перва я стадия — аларм-стадия, ил и стадия тревоги;

• вторая стадия — стадия резистентности, или сопро­ тивле ния ;

• третья стадия — стадия исто щ ения .

На первой стадии происходит мобилизация адаптаци­ онн ы х ресурсов организма , человек находится в состоя­ ни и напряженнос т и и нас торо ж енности . Н а этой ф аз е

часто проходят заболева ния, которы е относятся к разря­ ду так на з ы вае мы х «психосо м атических» : гастрит ы , ко­ литы , язвы , ми гре ни , аллергии. Правда, к третьей стадии он и возвра щ аю тся с утроенной силой.

Если стрессогенный ф актор сли ш ко м силен ил и про­ должает свое действие , то наступает стадия резистентно­ сти, которая характеризуется практически полным исчез­ новение м признако в тревоги; уровень сопротивляе мости организма значитель но в ыш е об ы чного. Н а этой стадии осуществляется сбалансированное расходование адапта­ ционных ресурсов. Если стрессогенный ф актор является чрезвы чайно сильн ы м ил и ж е действует длительно, раз­ вивается стадия истощ ения .

На стадии истощения энергия исчерпана, физиологиче­ ская и психологическа я защ иты оказываю тся сломленны­ ми. Вновь появляются признаки тревоги. В отличие от пер­ вой стадии, когда стрессовое состояние организма ведет к раскрытию адаптационн ых резервов и ресурсов, состоя­ ние третьей стадии больше похоже на «призыв о помощ и». П о образному сравнению Селье, эти три ф аз ы общ его

адаптационног о синдро ма напоминаю т стадии человечес­ кой жизни: детство (с присущей этому возрасту низкой со­ противляемость ю и чрезмерными реакциями на раздражи­ тели), зрелость (когда происходит адаптация к наиболее ча­ стым воздействиям и увеличивается сопротивляе мость) и старость (с необратимой потерей сопротивляемости и по­ степенным одряхлением), заканчивающ аяся смертью.

Селье предложил различат ь «поверхностную» и «глу­ бокую» адаптационну ю энерги ю . П ерва я доступна сразу и мож ет б ы ть восполнена за счет второй — «глубокой» .

П оследня я мобилизуется путем адаптационно й перест­ ройк и гом еостатических м еханиз мо в организма . Ее ис­ то щ ени е необрати мо . П о мн ени ю С елье , на ш и запас ы адаптационной энергии сравни м ы с унаследованн ым бо­ гатство м : можн о брат ь со своег о счета, но нельзя делат ь дополнительн ы е вклады .

С ель е в ы деляе т два вид а стресса — эустресс и дис­ тресс. Д истресс всегда неприяте н , он связан с вредонос­ ны м стрессо м . Эустресс сочетается с ж елательн ы м эф­ ф екто м — активизиру ю тся психические процессы, эмо­ ци и нося т стенический характер.

О ди н и тот же стрессор может вызвать неодинаковые последствия у разных лю дей. Селье связывает это с «фак­ тора ми обусловливания» , которы е избирательно усилива­ ю т ил и тор мозят то ил и ино е проявление стресса. «Обус­ ловливание » может быть внутренним (генетическое пред­ располо ж ение , возраст, пол ) и вне ш ни м ( прие м внутрь гормонов, лекарственных препаратов, диета). Играет роль и реактивност ь организма , изменя ющ аяс я в зависи мос­ ти от внутренних и вне ш ни х условий. Одна и та же ситуа­ ци я может вызвать тревогу у одного человека, фрустрацию у другого, кон ф лик т у третьего. Кроме того, оди н и тот же челове к способе н проявлят ь разны е состояния — от без­ различия до психическог о срыва. Так, психолог О. М ик - ш и к выделял различны е пределы «прочности» поведения человека в критических ситуациях:

• оди н тип личност и «распадается» уже на физиоло­ гическом уровне ( погружается в сон от переутомле­ ния , перестает реагироват ь на окружающее, впадает в ступор) ;

• другой ти п «ломается» на психическом уровне (те­ ряет силу воли, способност ь думать, принимат ь ре­ ш ени я и т. д .);

• третий — на социально-психологическом уровне (сохраняе т фи зическу ю и психическу ю мобилизо­ ванность , н о изменяе т своим жи з ненным принци­ пам и установкам; например, жертвует жизнью окру­ жающих ради своего спасения или бежит с поля боя).

ПОНЯТИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССА

Травматический стресс — особая форма общей стрессо­ вой реакции. Когда стресс перегружает психологические , физиологические , адаптационн ые возможности человека и разрушает защиту, он становится травматическим. Дале­ ко не каждое событие способно вызвать травматический стресс. Был и выделены следующие четыре характеристи­ ки травмы:

1) ) происш ед ш ее событие осознается, то есть человек знает, что с ни м произо ш л о и из-за чего у нег о ухудшилось психологическое состояние ;

2) это состояние обусловлено вне ш ним и причинами ; 3 ) пережито е разруш ае т привычный обра з жи з ни ; 4)происш ед ш ее событие вызывает ужас и ощ у щ ение беспомо щ нос ти , бессилия что-либо сделат ь ил и

предпринять .

Травматический стресс — это переживание особого ро­ да, результат особого взаимодействия человека и окружа-

loinero мира. Это нормальна я реакция на ненормальные обстоятельства, состояние, возникающ ее у человека, кото­ рый пережил нечто, выходящее за рамки обычного челове­ ческого опыта, например, угрозу жизни, смерть или ране­ ние другого человека, участие в боевых действиях, насилие, стихийные бедствия и катастрофы и т. п. Круг явлений, вы- и.тающих травматические стрессовые наруш ения, доста­ точно ш ирок и охватывает множество ситуаций, когда воз­ никает угроза собственной жизни или жизни близког о че­ ловека, угроза физическо му здоровью или образу «Я».

П сихологическа я реакци я на травму вклю чает в себя три относительно самостоятельны е ф азы , что позволяе т охарактеризоват ь ее как развернутый во времени процесс. П ерва я ф аза — фаза психологического шока — содер­

жит два основны х компонента :

• угнетение активности, наруш ени е ориентировк и в окружающей среде, дезорганизацию деятельности;

• отрицание проис ш ед ш ег о (св оеобразну ю охрани­ тельную реакцию психики). В норме эта фаза доста­ точ но кратковременна .

Вторая фаза — воздействие — характеризуется выра­ ж енн ым и эмоциональн ым и реакциями на событие и его последствия. Это могут быть сильный страх, ужас, трево­ га, гнев, плач, обвинение — э моции , отличающ иес я не­ посредственность ю проявления и крайне й интенсивнос ­ тью. Постепенно эти эмоци и сменяются реакцией крити­ ки или сомнения в себе. Он а протекает по типу «что б ы ло бы, если бы...» и сопровождается болезненным осознани­ ем неотвратимости происшедшего, признание м собствен­ ного бессилия и самобичеванием. Характерный приме р —

описанно е в литературе чувство «вины выживш его», не­ редко доходящее до уровня глубокой депрессии.

Рассматриваемая фаза является критической в том от­ но ш ении , что после нее начинается либ о процесс выздо­ ровления ( отреагирование , приняти е реальности, адап­ тация к внов ь возник ш и м обстоятельствам), то есть тре­ тья ф аз а нормальног о реагирования , либ о происходит фи ксация на травме и последующая хрони фикация пост­ стрессовог о состояния .

Н ару ш ения , развивающ иеся после пережитой психо­ логической трав мы , затрагива ю т все уровни человечес­ ког о ф ункционировани я ( фи зиологический, личност ­ ный , уровень межличностног о и социальног о взаимодей­ ствия) , приводят к стойким личностн ы м изменения м не только у л ю дей , непосредстве нн о пережив ш и х стресс, но и у очевидцев , и у членов их семей.

Результаты многочисле нных исследований показали, что состояние, развивающееся под действием травматиче­ ского стресса, не попадает ни в одну из имеющ ихся в кли­ нической практике классификаций. Последствия травмы могут проявитьс я внезапно, через продолжительное вре­ мя, на фоне общего благополучия человека, и со временем ухудшение состояния становится все более вы раж енн ым . Был о описано множество разнообразных симптомо в по­ добног о изменени я состояния , однак о долгое вре м я н е было четких критериев его диагностики. Также не сущест­ вовало единог о тер мин а дл я его обозначения . Только к 1980 году было накоплено и проанализировано достаточ­ ное для обобщ ения количество информации , полученной в ходе экспериментальных исследований. Комплекс симп-

томов, наблюдавшихся у тех, кто пережил травматический стресс, получил название «посттравматическое стрессо­ вое расстройство» ( P TS D — Posttraumatic Stress Disorder). Критерии диагностики этого расстройства бы ли включе­ ны в американский национальный психиатрический стан­ дарт. С 1994 года эти критерии включены и в европейский диагностический стандарт М КБ- 10 .

Согласно М КБ - 10 , вслед за трав миру ющ ими событи­ ями , которы е выходят за рамк и обы чног о человеческог о опыта, может развиваться посттравматическое стрессовое расстройство ( П ТСР). Под «обычным» человеческим опы­ том понима ю т такие соб ы ти я ка к утрата близког о че­ ловека, произош едш ая в силу естественных причин, хро­ ническа я тяж елая болезнь , потеря работ ы или сем ейн ы й конфликт . К стрессорам, выходящ им за рамк и обы чног о человеческог о опыта, относятся те события, которые спо­ собны травмировать психику практически лю бог о здоро­ вого человека: стихийн ы е бедствия, техногенные катаст­ ро фы , а также события, являющ иеся результатом целена­ правленной, часто преступной деятельност и (диверсии, террористические акты, пытки, массовое насилие , боевые действия, попадание в «ситуацию зало жника» , разруше­ ни е собственног о дома и т. д.).

П Т С Р представляет собой комплекс реакций человека на травму, где травма определяется как переживание , потря­ сение, которое у большинства людей вызывает страх, ужас, беспомощность. Это, в первую очередь, ситуации, когда че­ ловек сам пережил угрозу собственной жи зни , смерть или ранение другого человека. Предполагается, что симптомы могут появиться сразу после пребывания в травматической

ситуации, а могут возникнут ь спустя мног о лет — в этом особая каверзност ь посттравматическог о стрессового рас­ стройства. О писаны случаи, когда у ветеранов второй ми­ ровой войны симптомы П ТС Р проявились спустя сорок лет после окончания военных действий.

В соответствии с особенностями проявления и тече­ ни я различают три подвида посттравматических стрессо­ вых расстройств:

• острое, развивающ ееся в сроки до трех месяцев (его не следует с м е ш иват ь с остры м стрессов ы м расст­ ройством, которое развивается в течение одног о ме­ сяца после критическог о инцидента);

• хроническое, име ющ е е продолжительност ь боле е трех м есяцев;

• отсроченное, когда расстройств о возникл о спуст я ш есть и более м есяцев после трав м атизации.

В настоящ ее время ряд зарубежных авторов предлага­ е т дополнит ь диагностику постстрессов ых нару ш ени й ещ е одной категорией — посттравматическими личност­ ными расстройствами (или PTPD — posttraumatic person­ ality disorder), что представляется достаточно логичн ы м ш аго м , поскольку присутствие хронических си мп то мо в П Т С Р часто отмечается на протяжени и всей последую­ щ е й жи з н и человека, переживш его м ассированну ю пси­ хотравму. Б езусловно, что така я трав м а способна оста­ вить неизглади мый отпечаток в душе человека и привес­ ти к патологической тра нсформаци и всей его личности.

С хе м атически взаи мо связ ь различн ы х п о вре м ен и возникновения , продолжительност и и глуби не стадий ф ормировани я постстрессов ых нару ш ени й представле­ на на следующ ей схеме ( рис. 1).

Травматический стресс

(во время критического инцидента и сразу после него — до2 суток)

\

ОСТРОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО

(в течение 1 месяца после критического инцидента — от 2 суток до 4 недель)

t

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ

СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО

(спустя более месяца после критического инцидента — более 4 недель)

Y

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

(на протяжении последующей жизни человека, пережившего травму)

Рис.1. Стадии формирования постстрессовых нарушений

« Черной дырой травмы» назвал состояние посттравма­ тическог о стресса один из ам ериканских исследователей Р. Питман. Это тяжелая ноша, которую носит в своем серд­ це и мыслях вернув ш ийс я в мирну ю , нормальну ю жи зн ь человек.

Разру ш ительное действие войн ы , пережитой катаст­ ро фы , террористическог о акта продолжае т оказы ват ь

влияние на всю жи з нь , ли ш а я чрезвы чайно важных, оп­ ределя ющ и х поведение человека чувст в безопасност и и самоконтроля. Это вызывает сильное , порой неперено­ симо е напряжение . И если это напряжени е не снимает­ ся, то целостност и психики угрожает реальная опасность. В общих чертах это и есть тот путь, по которому идет раз­ витие посттравматическог о стрессовог о состояния.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА

В международной классифи кации психических нару­ ш ени й в трав м атическом стрессе вы деляю т три группы си мп то мов: симптом повторного переживания (или симп­ том «вторжения»), симптом избегания и симптом физио­ логической гиперактивации.

К первой группе си мп то мо в относятс я повторяющ и­ еся внов ь и внов ь переживани я трав м атическог о собы­ тия . Этот комплек с реакций вклю чает несколько ф орм : 1) повторяющ иеся и насильственно прорывающ иеся, внедряющиеся в сознание воспоминания о событии,

включая образы, мысли или представления (человек всеми силами стремиться забыть о нем, но он и все­ гда найдут способ, чтобы напомнить);

2) ) повторяющ иес я ко шм арн ы е сн ы о соб ы тии;

3) ) действия или чувства, соответствующие пережива­ емы м во вре м я трав м ы (сюда относятс я илл ю зии , галлю цинации и так называемые «вспышки воспо-

минаний», когда в памяти всплывают эпизоды трав­ матическог о соб ы тия, часто ещ е более яркие и от­ четливые, чем это было в действительности; причем неважно , возника ю т он и наяву, или во вре м я сна, ил и ж е при интоксикации);

4) ) интенсивные негатив ные переживания пр и столк­ новении с чем-то, напомина ющ и м (символизиру­ ющ им ) травматическое собы тие;

5) ) физиологическа я реактивность , если что-то напо­ минает ил и сим волизируе т трав м атическое собы­ тие : спаз м ы в ж елудке , голов ны е бол и и другое.

П рош лое «не отпускает»: навязчиво и неотступно воз­ вра щ а ю тс я трав м атизиру ющ и е картин ы , постоянные мы сл и о том, «что было». В памят и внезапно всплы ваю т у ж асн ы е , неприят ны е сцен ы , связанн ы е с пережитым. Каждый намек, все, что может напомнить о том, что было именно с тобой: какое-то зрелище, запах, напоминающ ие

«то», ка к будто извлекаю т из глубин этой «черной дыры» памят и картины и образ ы травматических соб ы тий. Со­ з нани е ка к б ы раздваивается: ты дома, но одновременно и там, где весь этот ко шм а р происходил. Такого рода яв­ ления называются диссоциативной симптоматикой (ощу­ щ ени е эмоционально й зависи мости, сужение сознания , дереализация с ощ ущ ением «там и здесь», деперсонализа­ ция ) . П ере жи в ш и е военн ы е действия рассказывают, что бывает достаточно услышать звук пролетающего вертоле­ та, чтобы травмировавш ие образы и представления вновь охватили сознание , чтобы челове к внов ь «вернулся» и внов ь пережил «как наяву» наиболе е трав мировавш у ю его ситуацию. Или жертвы сексуального насилия могут от-

реагироват ь на нечто, напоминающ ее ситуацию насилия. Эти неожиданные , « непрош еные» воспо мин ани я могут длиться от нескольких секунд или мину т до нескольких часов. И, ка к следствие, человек снова испытывае т силь­ ней ш и й стресс. Возникае т реакция повы ш енног о испу­ га на неожиданный или громкий звук. П р и малейш ей не­ о жи данност и челове к делает стреми тель ны е дви ж ения , он может броситьс я на землю , если услыши т звук ни зк о пролетающ его вертолета, он резко оборачивается и при­ нимае т боевую позу, если почувствует со спин ы чье-то приближение . Такого рода явления назы ва ю тс я « ф лэш - бэк-эпизодами» , он и вы зы ваю т в ы ра ж енн ы й дистресс , физиологические реакции на ключевые стимулы, ассоци­ ированные с травмой. « Непрошеные» воспо минания при­ ходят и во сне в виде ночных кошм аров , которые иногда, ка к видеозапись , воспроизводят трав матическую ситуа­ цию , и с такой же пугающей точностью человек во сне пе­ реживает собственные реакции на эту ситуацию . Он про­ сыпается в холодном поту, задыхаясь, с сильно бьющ имс я

сердцем, с напряженными мышц ами, чувствуя себя совер­ ш енно разбитым. Когда человека посещаю т ночные кош­ м ар ы , у него естественно возника ю т проблемы со сно м , ему бывает трудно заснуть из-за неосознаваемого страха вновь очутиться в их плену. Иногда наруш ения сна выгля­ дят как постоянное раннее пробуждение , плохой сон усу­ губляет тяжелое состояние, возникают усталость и апатия.

Вторая группа симптомов проявляется в том, что трав­ матический опыт вытесняется. Ч елове к старается избе­ гать мыслей и воспо мин ани й о пережитом, стремится не попадать в те ситуации, которые могли бы напомнить, вы-

звать эти воспо мин ания , пытается делать все так, чтобы не вызвать их снова. Он упорно избегает всего, что может быть связано с травмой: мыслей или разговоров, действий, мест или людей, напоминающ и х о травме. Он становится неспособе н вспо мни т ь ва жны е эпизод ы трав мы , то, что с ни м происходило. Выражено сниж ение интереса к тому, что раньш е занимало, человек становится равнодуш ны м ко всему, его ничто не увлекает. П роявляется чувство от­ страненност и и отчужденност и от других, ощ у щ ение оди­ ночества. Один из признаков посттравматическог о состо­ яни я — очень тяж ело переживаема я утрата способност и ( полность ю или частично) устанавливат ь близкие и дру­ жеские отнош ения с окруж ающ ими лю дьми. М ногие пе­ ренесшие сильный стресс жалуются, что после пережито­ го им стало намно г о труднее испытыват ь чувства л ю бв и и радости (эмоциональна я притупленность). У них реже возника ю т ил и вооб щ е исчезаю т период ы творческог о подъема. Вместо этого их охватывает чувство отделенное - ти от людей, отчужденност и от окружающего мира. Чело­ век начинае т ощ у щ ать эти изменения ка к глубоко затра­ гивающ ие его личность , в этих случаях психолог и говорят о возникновении другого «Я». Эти ощ ущ ения трудно, ино­ гда прост о невозможн о вы разить, осознать, и, ка к след­ ствие, вырастает реальное, отчуждение от близких — «им м еня не понять». Возникает депрессия, человек начинае т чувствовать себя никчемным и отвергнутым, у него разви­ вается неуверенност ь в себе. В состоянии посттравма­ тическог о стресса депрессия достигает самых беспросвет­ ны х глубин отчаяния, человек утрачивает смысл сущест­ вования, и все это сопровождается истощением и апатией.

П оявляетс я чувство укороченног о будущего, то есть ко­ роткая жи з ненна я перспектива , когда человек планируе т свою жи знь на очень небольшое время. Очень часто появ­ ляется чувство вины («Я виноват в том, что я что-то не сде­ лал: не спас, не помог, не предугадал...»), которое способ­ ствует возникновению приступов самоуничи жи тель ных мыслей и поведения, вплоть до саморазрушающих поступ­ ков . С другой сторон ы , может возрастат ь агрессивность . Возникае т стре м ление реш ать все жи з ненные коллизии с помо щ ь ю силовог о давления. П р и этом не обязательно применяетс я грубая фи зическа я сила, это мож ет бы ть и речевая и эмоциональная агрессивность. В спыш ки гне­ ва, которые часто бывают маломотивирова ны и чаще все­ го возникают под влиянием алкогольног о опьянения, пре­ вращаются в приступы яростног о гнева.

Третья группа симптомов — физиологическая гиперакти­ вация — проявляется в трудностях зас ып ания (бессонни­ це), повыш енной раздражительности, трудностях концен­ трации вни м ания , вспыш ках гнева и взрывных реакциях, немотивирова нной сверхбдительност и и повы ш енной го­ товности к «реакции бегства». Н ам известны случаи, когда комбатанты, вернувшиеся в мирную жизнь, выходя на ули­ цу, проводили «рекогносцировку», искали в окнах снайпе­ ров и ощущали себя буквально «голыми» без оружия.

П ребы вание в травматических ситуациях — это толь­ ко одна сторона, одна из основных причин, вызывающ их посттравматическое стрессовое состояние . Д ругая и не менее важн ая сторона связана с тем, как челове к реаги­ рует на сам о трав м атическое соб ы тие и как он «перера­ батывает» пережитое , то есть речь идет об уровне эмоци -

онально й устойчивост и индивида , о его личностн ы х ре­ сурсах, качественном своеобразии защ итных психологи­ ческих механизмов, наличии или отсутствии тесных эмо­ циональных связей с окруж ающ ими лю дьми , поддержки с их стороны и др. К огд а говоритс я о то м , чт о челове к страдает ПТСР, прежде всего, имеетс я в виду то , что че­ лове к пережи л трав мир у ющ е е соб ы тие , то есть с ни м произош л о что-то ужасное и у него есть некоторые из пе­ речисленн ы х си мп то мо в . Н о это соб ы тие — ли ш ь часть об щ е й картин ы , вне ш не е обстоятельство, которое сыг­ рало свою роль в болезненном процессе . Другая сторона посттравматическог о стресса относитс я к внутренне ­ му мир у личност и и связана с реакцие й человека на пе­ режи ты е им соб ы тия, котора я в каж дом случае индиви­ дуальна.

М о жн о условно разделит ь лиц , пережив ш и х травма­ тическое событие, на несколько категорий.

1 , К омпенсированн ы е личности, которы е нуждают­ ся в легкой психологической поддержк е на уровне дру­ ж еской ил и се м ейной.

2 : Личност и с дезадаптацие й легко й степени, кото­ р ы е нуждаю тся ка к в дру ж еской психологической под­ дер ж к е близки х л ю де й и окру ж ени я в коллективе , та к и в профессионально м вмешательстве психолог а и пси­ хотерапевта. У них наруш ено психофизическое равнове­ сие ( в фи зической, мы слительной ил и э моциональн ы х сф ерах) , воз можн ы э моциональна я возбудимость, кон­ ф ликтность , наличие страхов и другие проявления внут­ ренне й дисгармонии. А даптация нарушена, но при опре­ деленн ы х условиях восстанавливаетс я без осло жн ени й

3. . Личност и с дезадаптацие й средней степени, кото­ рые нуждаются во всех видах помо щ и , в том числе фарма­ кологическо й коррекци и состояния . П сихо фи зическо е равновесие за м етно нару ш ен о в о всех сф ерах , име ю тс я психические наруш ени я на уровне пограничных : посто­ янно е чувство страха, вы раж енной тревоги или агрессив­ ности в случаях, когда обстоятельства не являю тся жиз­ ненно важными . Ф изический статус таких ли ц может быть наруш ен трав мами или ранениями.

4. Личности с дезадаптацией тяжелой степени, которая в ы ра ж ена во всех сферах и требует длительног о лечени я и восстановления. Это могут быть выраженные нарушения психическог о состояния, которые требуют вмешательства психиатра; или физические травмы, приведшие к инвали- дизации и сопрово ж да ющ иес я развитие м комплекс а не­ полноценности, депрессии, суицидальн ым и мы сля ми ; или психосоматические наруш ения сложного генеза.

Травмирующие события, глубоко затронувшие психи­ ку человека, очень отличаю тся от всего его предыдущего опы та, и он отвечает на них сильно й отрицательной ре­ акцией.

П Т С Р — не редкое явление . Н а протяжении жи з н и им заболевает окол о 1 % населения , а до 15 % населения по­ сле тяж елы х травм (связа нных с фи зическим нападени­ ем ил и военн ым и действия ми ) могут обнару жи ват ь от­ дельны е си мп то м ы ПТСР. В исследованиях Ш ор а на ос­ новани и об щ е й в ы борк и а м ериканских гра ж дан ( без учета групп риска ) , сооб щ ается, что количеств о страда­ ющ и х П Т С Р в Ам ерике в средне м равняетс я 2,6% от об­ щ ег о числ а населения . Д л я лиц , относя щ ихс я к опреде -

ленн ы м группам риска ( например , жи тели области, по­ страдавш ей от вулканическог о извержения), эта цифр а повыш ается до 3,6%.

У некоторых людей течение П ТС Р становится хрониче­ ским, а также сочетается с другими психическими и психо­ соматическими заболеваниями, включая аффективные рас­ стройства, злоупотребле ние психоактивными веществами и другие виды расстройств, связанных с зависимостью.

Е дино й классифи кации наруш ени й психики вследст­ вие воздействия стрессов на человека пок а нет. Наиболь­ ш ей популярность ю у психологов пользуется классифика­ ци я психических состояний дезадаптации, возника ющ их в экстремальных условиях, разработанная Ю. А. Алексан­ дровским. В основу этой классификации положен динами­ ческий принци п — возникновение пограничных и глубо­ ких изменени й постстрессов ых состояний в зависи мости о т этапа ( периода ) жи з ненно й ситуации; эти изменени я проявляю тся в виде непатологических и патологических расстройст в психики:

• непатологические невротические проявления (адап­ тацио нны е состояния) ;

• психогенные расстройств а с непсихическо й симп­ то м атико й ( психогенные реакции , невротические состояния) ;

• психогенные расстройства с психотической симпто­ матикой (реактивные психозы — острые и затяжные);

• патохарактерологические расстройства ( неврозопо- добн ы е, невротические , посттравматические стрес­ сов ы е ; невротическое и психопатоподобное разви­ тие личност и и др.).

Интерес представляю т результаты исследований, про­ веденных в С Ш А ( Н ациональн ы й институт психическог о здоровья) в Ц ентре по изучению психики при критичес­ ких состояниях , обусловленных стихийн ым и бедствиями и катастроф а ми . П сихические реакци и и са мо сознание участников подразделяется на четыре фазы: героизма, «ме­ довог о м есяца» , разочарования и восстановления . Ф аз а разочарования и восстановления характеризуется тем, что участник чрезвы чайн ы х соб ы тий испытывае т сильн ы е чувства разочарования, гнева, негодования и горечи вслед­ ствие крушения надежд, в том числе и надежды на помощ ь со стороны государства.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССА

П острадавш ий от трав м ы человек часто говорит себе:

« Я стараю сь заб ы т ь то , что со мно й произо ш ло» , « М н е надо взять себя в руки, мне надо успокоиться, отвлечься, и тогда все забудется». То есть он хочет сделать так, что­ бы травма перестала причинят ь душевную боль, хочет из­ бавиться от болезненны х переживаний, не м еня я ничего в себе. Э т и переживани я отторгаю тс я сознание м , по­ скольку он и сли ш ко м тяж елы и непереносимы. По сути дела, человек ка к бы отделяет их от себя, поме щ а я их, ус­ ловно говоря, в «контейнер»... В результате эмоциональ­ ные состояния не развиваю тся, оставаясь фи ксирован­ ным и на травме.

В м етаф орический «контейнер» заклю чены травмати­ ческие переживания чрезвы чайно негативные , разруши­ тельные : гнев, вина, страх и др.

Трав мированн ы й человек, пережив ш и й чрезвы чайно сильн ы е , разруш ительные э моции , больш е всего на све­ те боитс я их повторения. Он предпринимае т все возмож­ ное , чтобы избежат ь э моций , связанн ы х с травматичес­ ки м соб ы тие м . Е сли ж е и м удается в ы рватьс я наружу, трав мированн ы й человек, ка к правило, теряет контрол ь над собой . Зна я это, о н выну ж ден прилагат ь титаничес­ ки е усилия , чтобы «ко н тей нер » н е расконсервировалс я и разру ш ительные сверхсильн ы е э моци и не в ы рвалис ь наружу.

Лично сть , име ющ а я подобный «ко н тей нер » , мож е т казаться и себе и другим вполне благополучной, так ка к на первый взгляд полученна я рана зажила и ка к будто не напоминае т о себе.

О днак о л ю бо й стимул, напомина ющ и й травматичес­ кую ситуацию (запах, звук и т. д .), м г новенн о о жи вляе т все переживания , и человек вновь и вновь вынужден по­ гружаться туда, где м ень ш е всег о на свете хотел бы ока­ заться. Тогда возникае т то, что назы вается « неконтроли­ руемы м опоро жн ение м контейнера » — челове к ощуща­ ет, что захлестнут чувствами и дл я окружающ их выглядит в этот мом ен т су м ас ш ед ш им . И но гд а в эти мом ент ы он может совершать непоправимые поступки, о которых бу­ дет сожалеть в дальней ш ем .

П оэтому челове к выну ж ден за щ и щ ат ь свой «контей­ нер» от того, чтобы случайно не наткнуться на соответ­ ствующ ий стимул, — он вынужден постоянно быть вни -

м ательн ым , избегат ь всего, что мож е т напомни т ь трав­ матическую ситуаци ю . Всякое переживание , похоже е на травму, усугубляет положение . Так, пр и частой демонст­ раци и п о телевиде ни ю сце н насили я ж ертвы насили я многократ но сталкиваю тся со свои м и трав м атически м и переживаниями. Ч те ни е газетных статей с этой же тема­ тико й мож е т вернут ь соответствующ и е воспо мин ания . Таким образом, возможности и пространства , где лично­ сти удается избегат ь воспо мин ани й и осознания трав мы , становится м ень ш е и м ень ш е .

С охранение «контейнера» со вре м ене м требует все больше и больш е сил и, в конце концов , может получить­ ся так, что вся энергия человека начнет уходить на это, ис­ тощая его. Отсюда переутомление , бессонница , раздражи­ тельность, наруш ение вни м ания , памят и и другое. Чело­ век истощ ается в борьбе с са ми м собой. Х роническо е эмоциональное напряжени е приводит к ухудшению фи­ зическог о здоровья. Возникают так называемые психосо­ матические наруш ения , расстройства. П оэтому лю ди, пе­ ренесш ие психологическу ю травму, часто имею т пробле­ мы с фи зическим здоровье м, приче м можн о установит ь связь между телес ными проблемами и типом травмы.

« К онтейнер ы » име ю т свойств о объединяться . Так, если кто-то в детстве подвергся насилию , а впоследствии прош ел войну в Аф га ниста не , то его трав м атические пе­ ре жи вани я н е составля ю т дв а отдельны х эпизода . Он и объединяю тся, и в итоге создается одна, но многоко мпо­ нен т ная , боль ш а я трав м а, в основ е которо й лежит, на­ пример , иде я о то м , что все л ю д и вокруг — насильники .

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПТСР

К основным факторам риска развития П Т С Р относятся личностн ы е особенност и человека, включая акцентуации характера, социопатическое расстройство, ни зкий уровень у мственног о развития, а также наличие алкогольной или наркотической зависимости. Если человек склонен к эксте- риоризации стресса, то он менее подвержен ПТСР. Генети­ ческая предрасположенност ь (наличие в анамнезе психиче­ ских расстройств) может увеличиват ь риск того, что после психотравмирующего события разовьется ПТСР; также вли­ яет предш ествующ ий трав м атический оп ы т ( например , в связи с перенесенным физическим насилием в детстве, не­ счастными случаями в прош лом и семейными разводами). Следует учитывать и возрастной фактор. Преодоление экс­ тремальных ситуаций труднее дается молодым и старым лю­ дям. Важно принимат ь во внимание и социальный контекст. Н апри м ер , сло жн ая социально-эконо мическа я ситуация в стране не позволяет оказать должную материальную по­ мощь людям, пострадавшим в результате катастроф, стихий­ ных бедствий, что усугубляет их состояние. Риск П Т С Р воз­ растает также в случае изоляции человека на период пере­ жи вания травмы, утраты семьи и близког о окруж ения. Велика роль того, насколько своевременно была оказана че­ ловеку помощь, как реагируют члены семьи, которые могут поощрять некоторые болезненные проявления.

М о жн о выделит ь ещ е ря д условий, влия ющ и х на раз­ витие П Т СР :

• наскольк о ситуация субъективно восприни м алас ь ка к угрож ающ ая;