Программа кризисной помощи как модели решения проблем

1. Выявление проблемы. Задача кризисног о консультан­ та — помощь в прояснении центральной проблемы кризиса. Развитие проблемы предполагает изменения в жизни и в спо­ собност и человека справиться с новыми обстоятельствами. Поэтому полезно задавать следующие вопросы: «Что сего­ дн я изменилос ь по сравнению со вчерашним днем?», или:

« Что нового произош ло в последние дни (недели)?». Важ­ но в ы яснит ь все обстоятельства кризисно й проблемы, а также роль значимых людей в ее развитии, поскольку они могут помогат ь либ о являться причино й кризиса* . Если кризис вызван травматическим событием, крайне необхо­ ди м о восстановит ь картину произошедшего и помочь по­ страдавшему объяснит ь травматические события.

2. Выяснение действий человека, переживающего кризис. Важно узнать, что уже делалось для разрешения проблемы. Вопрос « Что вам удалось сделать для улучшения ситуации (своего состояния)? » и подобные ему отраж аю т уверен­ ность консультант а в том, что человек может восстановит ь контрол ь над соб ы тия м и и найт и выход из кризиса . Э т о

* При травматическом кризисе на первом этапе помощи также важно максимально прояснить ситуацию, однако, «что именно является пробле­ мой», в этом случае очевидно. Важно понять, что, где, как и в какой после­ довательности происходило, чтобы упорядочить картину травматического события. Эту крайне необходимую процедуру — «дебрифинг» — трудно выразить по-русски одним словом, так как кроме расспроса в это понятие входят информирование и эмпатическое выслушивание. Целью дебрифин- га является эмоциональное отреагирование и когнитивное структурирова­ ние, необходимые для восстановления у пострадавших чувства контроля над происходящими событиями. (См. описание техники «дебрифинга» в уже упоминавшейся нами книге «Кризисные события и психологические проблемы человека» под ред. Л. А. Пергаменщика. С. 183-188.)

помогает также переосмыслит ь произош ед ш ее. Человек, переживающ ий кризис, захвачен сильн ым и эмоциями , он может испытыват ь страх, отчаяние , растерянность . Его способност ь ясн о мы слит ь блокирована . О дна и з целе й прояснения событий и действий — у м еньш ение эмоцио­ нального напряжени я пациент а и помо щ ь в восстановле­ ни и способност и к рациональному мыш лени ю .

3. Помощь в поиске путей выхода из кризиса. Иногда сле­ дует начать с очень м аленькой цели, глав ное , чтобы он а была реальной, достижимой. На первых порах очень важ­ но прост о изменит ь эмоциональное состояние пережива­ ющ его кризис, повысит ь активност ь или, наоборот, успо­ коит ь его. Последовательно обсуждаются все возможные вариант ы поведения человека в бли ж ай ш ие дни : « Что вы будете делать через час, сегодня вечером?» и т. п. Очень по­ лезно составит ь конкретный план действий на период до следующей встречи («антикризис ный план»), но , если это­ го не получится, не следует форсироват ь события, принуж­ дая человека сделать больше, чем он может в данн ы й мо­ мент. Любы е чрезмерны е интервенции могут привест и к усугублению чувства беспомо щ нос т и и тупика . В ажно помнить , что самооценка человека, переживающ его кри­ зис, зачастую резко сниж ается. П оэтому следует позабо­ титься о ее восстановлении, заведомо не предлагая какие- либо образцы весьма эффективног о поведения в качестве примера , так ка к это может усилит ь тревогу и о щ у щ ение слабост и пациента . С овместно обсуждаются возможные негативные и позитивные последствия намеченных дейст­ вий, выбираются наиболее практичные варианты. В итоге кризисног о вмешательства человек долж ен осознать, что он самостоятельно решил свои проблемы, а не получил го-

товые «рецепты» поведения от специалистов; только в этом случае психотерапевтическа я помощ ь не будет ограничена вы ведение м клиент а из данног о кризиса , а усилит адап­ тацио нные возможности личности, послужит профилак­ тике кризисны х состояний в будущем. Таким образом, на этапе кризисно й интервенции позици я психотерапевт а дол жн а быть скоре е партнерской, нежел и директивной, а методы воздействия — косвенным и и мягки ми .

Итак, об щ и м смы слом описанно й стратегии действий является помо щ ь (1) в понимани и смысла происшедшего, то есть в «построе нии» субъективной теории кризисног о события, (2) в восстановлении чувства контроля над своей жизнью , (3) в восстановлении реалистичной самооценки.

СХЕМА ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ КРИ ЗИС Е

/. Установите контакт на уровне чувств:

• Не концентрируйт е вни м ание исклю чительно на чувствах, так как человек, оказавшийся в кризисе, возможно , не всегда точно знает, ка к он себя чув­ ствует. Если вы сли ш ком долго будете останавли­ ваться на этом предмете , это мож ет расстроит ь клиент а и привест и его в замешательство.

• О пределит е чувства клиент а и согласитесь с его правом чувствоват ь себя именн о таким образом.

• Выразите сочувствие.

2. Исследуйте проблему(ы), которую он или она пере­ живают в данный момент:

• После того ка к контакт установлен, попытайтес ь сделать так, чтобы человек начал говорить о своей

проблеме , о конкретны х деталях и подробностях проблемы.

• С концентрируйт е вни м ани е на последних шес­ ти неделях.

• П опы тайтесь определит ь то событие (собы тия) , которое вызвало кризис .

3. Суммируйте все сказанное о проблеме вместе с кли­ ентом:

• Вы должн ы прийт и к согласию относительно оп­ ределения центрально й проблемы и основн ы х составляющ их.

4. Сосредоточьте внимание на той области проблемы^ которую вы будете рассматривать:

• П опада л ли клиент в такую ситуацию рань ш е и если да, то ка к справлялс я с ней?

• К аки м образом клиент избегает проблем?

• Ч т о произойдет , есл и проблема будет ре ш ена ?

• Ч т о находитс я на пут и к ре ш ени ю проблемы?

• Существуют ли альтернативные вариант ы реше­ ни я проблемы, можн о л и най т и другие способы ре ш ени я проблемы, н е опробованн ы е ранее ?

• К аков а цен а ре ш ени я проблемы? К аков а цен а оставления проблемы без ре ш ени я и каковы вы­ год ы и вознагра ж дени е в случае разре ш ени я проблемы?

Ч тоб ы б ы т ь успе ш ны м кризисн ы м терапевто м , в ы дол жн ы понимать , что челове к в кризисно м состоянии находится во власти чувств, а это мож е т быть растерян­ ность, страх и т. д. Его поведение мож е т бы ть довольно

необычным и непредсказуе мым , однак о ва ш а задача — прежде всего помоч ь ему понят ь и принят ь свои чувства, а не воздействоват ь на его поведение .

МЕТОДЫ КРИЗИСНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Э ле м ент ы рациональной психотерапии име ю т м ест о пр и каж до м контакт е с клиентом. Он и основаны н а принципа х логическог о анализ а состояния, разъяснения его природы, причин , си мп то м атики, тече ния и прогно­ за. Э тот неспецифически й вид терапии устраняе т нео­ пределенност ь в представлениях клиента , способствуе т у м ень ш ени ю характерн ых дл я психологическог о кризи­ са элем ентов психическог о напряжени я и тревоги.

Когнитивная психотерапия ставит перед собой цель ис­ правления неадаптивных когниций, то есть мыслей, вызы­ вающ их неадекватные или болезненные эмоци и и затруд­ няющ их решение какой-либо проблемы, мыслей, которые привели к кризису. Пациент а обучают у мению идентифи­ цироват ь свои неадаптивные когниций и рассматриват ь их объективно. Необходимо максимально использоват ь опыт клиента в позитивном реш ении жизненных задач и генера­ лизации правил их ре ш ения на проблемные сферы. Затем наступает этап модификации правил регуляции поведения с целью сделать их более гибки ми, менее персонифициро­ ванн ыми , более учитывающими реальность.

Гештальт-терапия. И спользу ю тс я м етод ы , направ­ ленн ы е на коррекцию процессов восприятия, переработ­ ки и актуализации информаци и клиенто м в состоянии

кризиса. Известно, что гештальт-подход основывается на пяти ключевых понятиях: отнош ения фигуры и фона, осо­ з нани я и сосредоточенност и на настоя щ е м , противопо­ ложности, функциях защиты, зрелости и ответственности.

«Гештальт» определяется ка к специфическая организа­ ци я частей, составляющ их определенное целое, которую нельзя изменит ь без ее разруш ения. М ы выбираем из фо­ на то, что важн о или з начимо для нас , — это становитс я гештальтом. К а к только потребност ь удовлетворена, геш­ тальт завершается, то есть теряет свою значимость. Фор­ мируется новый гештальт. Этот ритм ф ормирования и за­ вершения гештальтов является естественным ритмом жиз­ недеятельности организма .

В кризисны х ситуациях с последующ ей дезадаптаци­ ей гештальт остается незавер ш енн ым . Гештальт-прие мы помогаю т най т и в ы ра ж ени е невыраженным чувствам. Таким образом, трав мир у ющ и й индивидуума геш тальт завер ш ается и возникае т воз можност ь перейт и к работ е над неосоз наваемыми проблемами , которы е и привел и к кризису.

Гештальт-терапия способствует актуализации внутри- личностн ы х кон ф ликтов , что может приводит ь к поиск у и личностно м у росту. Актуаль ность осознания и сосре­ доточенност и на настоя щ е м обусловлена тем, что л ю ди , попавш и е в кризисн ы е ситуации, имею т те нденци ю пе­ ре жи ват ь тольк о трав мир у ющ и е соб ы ти я про ш лог о — вспо мин ать , отчаиваться. Он и не жи ву т в нас тоя щ е м и постоянно не обра щ а ю т вни м ани я на необходимост ь осознания того, что происходит в данн ы й момент в мир е и внутри себя.

Гипноз и трансовые техники. Гипносуггестивный метод применяетс я при кризисных ситуациях, связанных с акту­ альной утратой (смертью) близког о человека; при дезак- туализации кризисны х состояний, сопрово ж даемых аф­ фектами гнева и обиды (в тех случаях, когда ни рациональ­ ные , ни группов ые методы психотерапии не эфф ективн ы , например , у ригидных и инфантильных личносте й в свя­ зи с эфф екта м и отрицания и вытеснения).

Гипнотерапия применяетс я также ка к симптоматиче­ ская методика для снятия психическог о напряжения пр и реакция х острог о горя, дл я купирования астенической и ф обическо й си мп то м атики, нормализаци и вегетатив­ ных ф ункций .

Экзистенциальная терапия. Основная цель экзистенци­ альной терапии — помочь человеку лучше разобраться в сво­ ей жизни, лучше понят ь предоставляем ые ею возможности и границы этих возможностей. При этом экзистенциальная терапия не претендует на изменение клиента, на перестрой­ ку его личности; все внимание сосредоточено на понимании процесса конкретной жизни, в ее повседневност и проявля­ ющихся противоречий и парадоксов. Если человек воспри­ нимает реальность не искаженной, он избавляется от иллю­ зий и самообмана, отчетливее видит свое призвание и свои цели в жи зни, видит смысл в повседневных заботах, нахо­ дит в себе мужество быть свободным и ответственным за эту свободу. Д ругими словами, экзистенциальна я терапия не столько лечит, сколько учит дисциплине жизни. Это также можно назвать гармонизацией жизни человека.

Другой фундаментальной особенностью экзистенциаль­ ной терапии является стремление к понимани ю человека

через призму его внутренних онтологических характери­ стик, ил и универсальн ы х экзистенциальн ы х ф акторов . Это ф актор ы , которы м подвластна жи з н ь каждого чело­ века. Выделяется семь таких универсальн ых характерис­ тик человека:

1) ) чувство б ы тия;

2) ) свобода , ее ограниченност ь и ответственност ь за нее;

3) ) конечност ь человека, ил и смерть; 4 ) экзистенциальна я тревога;

5 ) экзистенциальна я вина; 6 ) жи з н ь во врем ени;

7) смы сл и бессмы сленность .

В процесс е психотерапии рассматриваю тся установ­ ки клиент а по отно ш ени ю к этим универсальн ы м обсто­ ятельствам жи з ни , в которы х и скр ы т ы корн и психоло­ гических трудностей и проблем.

Психологическое здоровье и возможность психологи­ ческих расстройст в связы вается с подлинным и непод­ линн ы м способа м и су щ ествования . Ж ит ь подлинно й жи з нь ю , согласно экзистенциально м у терапевт у Дж . Бьюженталу, значи т полность ю осознават ь нас тоя щ и й момент жи зни; выбрать, ка к прожит ь этот момент, и при­ нять ответственност ь за свой выбор. В реальност и это до­ статочно сло жн о , поэтому боль ш у ю част ь жи з н и л ю д и живут неподлинно й жи з нь ю , то есть склоня ю тс я к кон­ формизму , отказы ва ю тс я от риска , связанног о с выбо­ ром, ответственност ь за свою жи з н ь пыта ю тс я перело­ жить на других. Н еподлинн ы й способ жи з н и неминуемо приводит к обострению чувства вин ы , страха перед смер-

тью, потере смы сла жи з ни . О днако, не осознава я непод­ линност ь своего сущ ествования, человек мож ет мучить­ ся от страха, боли, апатии, либ о пережит ь кризис , в про­ цессе которог о «прозреет» , станет мудрее.

В экзистенциальной терапии терапевтические измене­ ни я связываются, прежде всего, с расш ирение м сознания клиента , с появление м новог о понимани я своей жи з н и и возникающих в ней проблем. Что делать с этим новопоя- вив ш имс я понимание м — дело и ответственност ь самого клиента. С другой стороны, реальные результаты терапии дол жн ы проявляться не только во внутренних изменени­ ях, но и обязательно в реальных решениях и действиях. Тем не менее, эти действия дол жн ы быть обдуманн ыми , учи­ тывая их возможные негативные последствия, скорее со­ знательными, чем спонтанн ыми .

Метод прогрессивной мышечной релаксации, метод ау­ тогенной тренировки. К ризис вызывает мыш ечное напря­ ж ение , однак о очень част о это состояние не осознается тем, кт о его переживает . М ыш ечно е напряжени е влечет за собой мног о неприят ны х последствий: беспокойство, усталость, бессонницу , бол и в спине , нару ш ени я коор­ динации . Вместе с други м и характерн ым и труд ностям и кризиса, проявляющ имис я в плохой концентрации вни­ м ания , перечисленн ые состояния повы ш а ю т рис к воз­ никновени я несчаст ног о случая. П оэтому борьбе с мы­ ш ечн ы м напряжение м всегда следует уделят ь перво­ степенно е вни м ание . Ш ироко е применени е в систем е

сихотерапевтических воздействий находят методы про- рессивной мышечной релаксации и метод аутогенной тре­ нировки, ориентированн ы е н а сни ж ени е напряжени я

и активацию личности. Ближай ш а я цель — ускорит ь вы­ ход из кризисног о состояния, купироват ь сопутствующие а фф ективн ы е и вегетативные расстройства, создать базу для дальнейш ей психотерапевтической работы. Более от­ даленна я цель — обучить клиентов навыка м саморегуля­ ци и в стрессовых ситуациях в будущем.

В аутогенную тренировку входят приемы создания по­ зитивного эмоционального фона, отреагирования агрессив­ ных тенденций; конечна я цель этих упражнений эмоцио­ нально-образ ной регуляции — повы ш ени е са мооценк и и уверенности в себе, ощущение внутренней свободы и рас­ кованности, повышение уровня оптимизма , усиление кон­ троля над эмоциями и поведением.

Групповая поведенческая терапия. Эта форма психотера­ пи и основана на обучении знания м и отдельным навыкам. В ходе групповой психотерапии также создаются благопри­ ятные условия для отреагирования чувств или, по крайне й мере, появляется возможность переклю чения с изучения и фи ксаци и собственных переживаний на отвлекающ ую деятельность. В результате терапии изменяю тся когнитив­ ны е стереотипы восприятия клиентами себя, ситуации и окружающего мира. Поощ рение к выражению агрессив­ ности помогает клиентам преодолет ь неуверенность в се­ бе, так как наличие эмоци и гнева в норме свидетельствует о силе и наличии ресурсов дл я изменения . Вовлечение в совместную деятельность, каковой, по существу, являет­ ся групповая психотерапия, способствует возрастанию ак­ тивности и спонтанност и поведения, его направленности на преодоление ситуаций безвыходност и и безнадежнос­ ти, стимулирует поис к адекватных средств ре ш ени я про­

блемы. В конечном итоге групповая терапия достигает сво­ ей главной цели — обеспечения личностной самореализа­ ции, депривация которой является постоянным и карди­ нальным условием психологическог о кризиса.

П оведение клиент а в группе помогает психотерапевт у и психологу увидеть систему отношений в том виде, как она реализуется в жизни клиента. Поведенческая терапия может включать в себя элементы других психотерапевтических ме­ тодов ( например, психодраматические приемы и техники).

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 1

Прочитайте в любом издании комментариев к М КБ-104 описание названных выше категорий. В какой комбинации можно встретить эти нарушения как последствия следующих травматических событий:

• участие в боевых действиях;

• изнасилование;

• смерть ребенка при родах;

• разбойное нападение на улице;

• незаслуженный арест и заключение в тюрьму;

• дорожно-транспортное происшествие, приведшее к потере автомобиля?

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 2