Оперативное лечение храпа и СОАС

Устранение явных анатомических дефектов на уровне носоглотки является одним из важнейших аспектов лечения храпа и СОАС. Однако нельзя абсолютизировать оперативное лечение и применять его у всех пациентов с храпом и СОАС вне зависимости от причин и степени тяжести расстройств дыхания во сне. Кроме этого, необходимо тщательно взвешивать пользу и потенциальные риски оперативного лечения, особенно у пациентов с неблагоприятным морбидным фоном и у лиц старших возрастных групп. В связи с этим решение о хирургическом лечении храпа и СОАС должно приниматься квалифицированным ЛОР-хирургом с учетом данных анамнеза, клинического осмотра и результатов дополнительных обследований, включающих объективную оценку степени тяжести нарушений дыхания во сне.

К сожалению, авторам периодически приходится сталкиваться с последствиями неэффективных оперативных вмешательств на мягком небе, особенно у пациентов с СОАС. С учетом этого мы постараемся изложить оптимальную диагностическую и лечебную тактику, позволяющую эффективно применять хирургические вмешательства именно в том случае, когда они показаны.

Прежде всего, опишем хирургические методики, которые применяются для лечения храпа и СОАС. Оперативное устранение хронической носовой обструкции может рассматриваться как один из возможных методов облегчения храпа и апноэ. Хирургические вмешательства на уровне глотки включают увулопалатопластику (вмешательство на небном язычке и небных дужках) и увулопалатофарингопластику – максимально возможное удаление тканей на уровне глотки, включающее тонзиллэктомию, увулотомию, иссечение части мягкого неба и небных дужек. Указанные вмешательства достаточно травматичны и имеют определенные риски (послеоперационная асфиксия или кровотечение; в отдаленном периоде - гнусавость голоса и попадание пищи в дыхательные пути). Кроме того, несмотря на радикальность таких вмешательств, их эффективность остается под вопросом. При наличии у пациентов СОАС и ожирения положительный эффект хирургического вмешательства достигается только у 20-30% прооперированных лиц. Это обусловлено сохранением обструкции нижележащих отделов глотки на уровне корня языка и надгортанника.

Особое внимание будет уделено селективным лазерным и радиочастотным вмешательствам на мягком небе. Данные методики объективно малотравматичны, что обусловило их массовое распространение. По нашим данным только в Москве функционирует около 50 ЛОР-центров, которые предлагают лечение храпа и апноэ с применением данных методов. В основе лазерного или радиочастотного воздействия лежит нанесение дозированного ожога тканей. В зависимости от интенсивности воздействия может отмечаться локальное воспаление, полное или частичное разрушение тканей в области воздействия. При заживлении отмечается уменьшение в объеме и уплотнение мягкого неба. Небный язычок при этом может быть частично или полностью удален. В итоге подвижность мягкого неба снижается, уменьшается его вибрация и биение о стенки глотки, что уменьшает или устраняет храп.

В отечественных медицинских изданиях для пациентов и рекламных проспектах этот метод представляется практически единственным и наиболее эффективным в устранении храпа. Вот несколько цитат: «Разработанная и запатентованная методика лазерного лечения храпа позволяет справиться с этим явлением всего за 1 сеанс». «Лазерное лечение храпа: в амбулаторных условиях, в течение нескольких минут, практически без случаев кровотечения в ткани, у большинства пациентов — абсолютное избавление от храпа, у остальных состояние значительно улучшится, только лишь ничтожный процент пациентов на лечение не реагирует». «СО2- лазер (углекислый) – отличное средство для лечения храпа. Для лечения необходим один сеанс, а эффективность составляет 95%». «Лечение храпа за 1 сеанс! Радиоволновой метод. Эффективно и безопасно». Иногда и в медицинских журналах появляются статьи, указывающие на крайне высокую эффективность вмешательств на небе в отношении храпа и апноэ. Следует отметить, однако, что в большинстве этих статей критерием оценки эффективности являлись вопросники для пациентов, а не объективный метод контроля (полисомнография, кардио-респираторный мониторинг и др.)

В этой связи хотелось бы поделиться впечатлениями о докладе профессора J. Maurer, работающего в ЛОР-клинике университета Mannheim (Германия). Доклад был сделан весной 2011 г. в Праге на конгрессе «Sleep and Breathing» («Сон и дыхание»), организованном Европейским респираторным обществом и Европейским обществом изучения сна. Было интересно услышать, как ЛОР-хирург говорил, что у пациентов с СОАС необходимо крайне осторожно вмешиваться на мягком небе, а лучше не оперировать вообще, так как эффективность таких вмешательств весьма незначительна. Почему же западные ЛОР-хирурги так скептически оценивают эффективность оперативных вмешательств на небе при лечении синдрома обструктивного апноэ сна? Профессор Maurer констатировал, что декларируемая чрезвычайно высокая эффективность вмешательств, которые выполнялись на мягком небе у пациентов в 70-80-е годы прошлого столетия, оказалась фикцией. Дело в том, что в тот период критериями оценки служили анкеты самих пациентов или их родственников. Но с внедрением в середине 90-х годов методов объективного контроля (полисомнография, кардио-респираторный или респираторный мониторинг), было доказано, что при СОАС лазерное лечение или другие оперативные вмешательства на небе практически не давали существенного долгосрочного эффекта.

В клинике профессора Maurer попытались разобраться в проблеме и провели повторный более тщательный анонимный опрос родственников прооперированных пациентов. Выявилась одна занимательная деталь – родственники первоначально сознательно искажали результаты анкетирования в лучшую сторону. И это объяснялась следующим. Представьте обычную жизненную ситуацию. Жена упрекает мужа по поводу храпа и постоянно говорит, что в Интернет предлагаются лазерное или радиочастотное лечение храпа, которое безболезненно, бескровно и со 100% вероятностью избавит от храпа и даже от апноэ сна (это не только у нас в Интернет писали, но и на Западе). В конце концов, муж соглашается на операцию. Первое, с чем сталкивается пациент – с сильнейшей болью после оперативного лечения. В течение нескольких дней человек практически не может говорить или принимать пищу. Иногда эта ситуация сохраняется до двух-трех недель. Почему же отмечается такая изнуряющая боль? Во-первых, в мягком небе имеется много болевых рецепторов (вспомните, как болит горло при обычной ангине). Во-вторых, представьте, что Вы порезали ладонь. После этого Вы стараетесь рукой по возможности не шевелить, чтобы облегчить боль, и уж тем более не касаться раневой поверхности. Если же Вам удалили небный язычок, то Вы все равно должны периодически глотать слюну, принимать пищу или говорить. А это все равно, что все время раздражать рану на ладони, потирая руки друг о друга.

По нашему опыту бывают ситуации, когда пациенты говорят, что после вмешательства не испытывали особой боли. Но при осмотре мягкого неба у данных пациентов создается впечатление, что и вмешательства, как такового, не было – все структуры мягкого неба остаются практически неизмененными. Причем, некоторые пациенты говорят, что им проводили 3-4-5 процедур лазерного или радиочастотного лечения. В данной ситуации возникает сомнение в адекватности вмешательства. Если небный язычок не удален и не видно последствий лазерного или радиочастотного ожога, то интенсивность вмешательства была явно недостаточной. Конечно, боли и вреда от таких вмешательств практически нет, но и пользы ожидать не стоит.

И вот, после всех мучений через пару месяцев (обычно именно этот срок должен пройти до полного заживления и оценки эффекта) пациент спрашивает жену: «Я стал меньше храпеть?» Что ответит жена, даже если храп не изменился? Вряд ли можно ожидать такого ответа: «Да как храпел, так и храпишь, и спать с тобой все равно невозможно!». Можно предположить реакцию мужа, который поддался на уговоры жены и согласился на оперативное вмешательство, а эффекта никакого не получил несмотря на все мучения. Поэтому родственники обычно стараются максимально сгладить ситуацию или же банально сказать неправду, что храп уменьшился или исчез. Профессор Maurer сделал вывод, что нельзя ориентироваться на результаты анкетирования после операции.

Особую важность оценка эффективности оперативного лечения нарушений дыхания во сне приобрела в связи с тем, что в последние годы было показано значительное увеличение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. Т.е., если операция не устранила апноэ сна, а пациент подумал, что ситуация улучшилась, то он подвергает себя риску развития артериальной гипертонии, сахарного диабета, атеросклероза, инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти во сне.

К сожалению, в большинстве отечественных ЛОР-центров до сих пор оценивают эффект вмешательств по рассказам пациентов или их родственников. Недавно одному из авторов ЛОР-врач говорил, что у него очень хорошая эффективность вмешательств, и это подтверждают благодарственные письма пациентов и sms с поздравлениями на праздники. Вот такой у нас объективный контроль результатов!

Но есть один несомненный плюс от радиочастотного или лазерного лечения храпа. Так как человек не может нормально питаться иногда в течение 2-3 недель, то он теряет до 10% массы тела, особенно, если исходно у него было ожирение. Профессор Maurer привел данные исследований, которые показали, что, если ожирение являлось основной причиной храпа и апноэ сна, то снижение массы тела на 10% от исходной уменьшало тяжесть синдрома обструктивного апноэ сна на 50%. Интересно отметить, что хирургическим успехом считается облегчение степени нарушений дыхания во сне именно на 50% и более. Таким образом, операция на небе может и дает результат, но не потому, что удалена часть мягкого неба, а потому, что человек при этом похудел. Т.е. можно просто снизить массу тела на 10% и получить такой же результат, как и при вмешательстве на небе, а иногда и лучше. Этим, кстати, объясняется у ряда пациентов неплохой результат операции при краткосрочном объективном наблюдении (в течение нескольких месяцев). Но при наборе исходной массы тела ситуация с храпом и апноэ сна также возвращается практически к исходной.

Нам регулярно приходится консультировать и лечить пациентов, у которых после лазерных, крио- и радиочастотных вмешательств на небе сохранялась тяжелая степень СОАС (рис. 5).

Рис.5. Фотографии глоток пациентов с сохраняющейся тяжелой степенью СОАС, у которых ранее выполнялись селективные лазерные вмешательства на глотке с увулоэктомией (удалением небного язычка) (собственные данные).

Крупные и вызывающие доверие зарубежные исследования показали, что эффективность лазерной увулопалатопластики (ЛУПП) составляет около 80% при неосложненном храпе, 50% при легкой степени СОАС и не более 20% при СОАС средне-тяжелой степени [17]. ЛУПП часто сопровождается выраженным болевым синдромом. Не имеется существенных различий в выраженности послеоперационной боли при ЛУПП и увулопалатофарингопластике[18]. ЛУПП может приводить к серьезным осложнениям (рубцовый стеноз глотки, потеря запирательной функции мягкого неба, гнусавость голоса). В некоторых случаях ЛУПП может провоцировать развитие СОАС у пациентов с неосложненным храпом или утяжелять имеющийся СОАС[19]. Как здесь не вспомнить хорошую русскую пословицу «Семь раз отмерь, один раз отрежь».

Почему же селективное вмешательство на небе у взрослых, активно применяемое ЛОР-хирургами, не дает ожидаемого эффекта у ряда пациентов? С нашей точки зрения здесь играют роль два фактора. Во-первых, неправильно оценивается ведущая причина храпа.Дело в том, что избыточное мягкое небо является далеко не единственной причиной храпа. Наиболее часто к храпу и нарушениям дыхания во сне приводит ожирение, обуславливающее сужение просвета дыхательных путей. Помимо этого, усиление и появление храпа могут провоцировать курение, микро- и ретрогнатия, затруднение носового дыхания, увеличение миндалин, снижение функции щитовидной железы, нервно-дистрофические процессы, миопатии и т.д. Причем у одного и того же пациента может быть несколько причин храпа. Например, у пациента с выраженным ожирением, ретрогнатией и избыточным мягким небом, последняя причина может вносить 10-15% в общую тяжесть состояния. Соответственно, вмешательство на небе улучшит ситуацию максимум на 10-15%, что с клинической и социальной точки зрения можно рассматривать как отсутствие эффекта. Во-вторых, не учитывается должным образом патогенез СОАС. Если неосложненный храп в основном реализуется на уровне мягкого неба, то при СОАС происходит полное спадение дыхательных путей на уровне мягкого неба, корня языка и даже надгортанника. В данной ситуации никакие селективные вмешательства на небе не обеспечивают устранения коллапса глотки на нижележащих уровнях.

В свете изложенного становится понятным, почему в Стандартах Американской академии медицины сна по хирургическим вмешательствам на верхних дыхательных путях при обструктивном апноэ сна у взрослых (пересмотр 2010 г.) имеется пункт, который гласит [20]:

«Лазерная увулопалатопластика (ЛУПП) обычно не приводит к нормализации индекса апноэ/гипопноэ и не обеспечивает существенного улучшения других параметров. Так как не наблюдается существенного улучшения после ЛУПП, существует вероятность ухудшения состояния, имеются потенциальные проблемы, связанные с периоперационной болью и осложнениями, то рутинное применение данной процедуры противоречит интересам пациента».

Интересно отметить, что по сравнению с рекомендациями по применению ЛУПП, опубликованными Американской Академией медицины сна в 2001 г, формулировка данного пункта стала существенно более жесткой, а его статус переведен из рекомендательной категории «гайдлайн» (Guideline) в обязательную категорию «стандарт» (Standard).Объясняется это тем, что за последние десять лет было выполнено несколько крупных контролируемых исследований, которые показали нецелесообразность применения ЛУПП у пациентов с СОАС[20].

В данных рекомендациях также подчеркивается необходимость уточнения степени тяжести состояния перед вмешательством и объективного контроля эффективности лечения:

«Наличие и тяжесть синдрома обструктивного апноэ сна должны быть определены перед проведением хирургических процедур (Стандарт)»

После оперативного вмешательства и необходимого периода заживления у пациентов должна проводиться контрольная оценка, включающая объективную регистрацию наличия и тяжести расстройств дыхания во сне и сатурации, а также клиническую оценку остаточных симптомов. В дополнение к этому пациенты должны находиться под наблюдением в течение определенного времени с целью выявления рецидива болезни (Стандарт).

Важным аспектом считается объективное информирование пациента о всех возможных подходах к лечению:

Пациент должен быть информирован о потенциальном проценте хирургического успеха и осложнениях, наличии альтернативных методов лечения, таких как респираторная поддержка положительным давлением (СРАР-терапия) или внутриротовые приспособления, а также о степени эффективности и частоте успешного лечения данными альтернативными методами (Стандарт).

Обращаем внимание, что все указанные выше пункты рекомендаций имеют категорию «Стандарт», что соответствует высшему уровню доказательности в медицине.

К сожалению, анализ работы большинства отечественных ЛОР-центров, предлагающих оперативное лечение храпа и апноэ, показывает, что сложившаяся практика весьма далека от международных стандартов. Мы провели небольшое исследование, в которое были включены 15 последовательных пациентов с тяжелой формой СОАС, у которых еще до поступления в наше отделение медицины сна в разные сроки (до 2 лет) была выполнена ЛУПП, иногда повторно.

Получены следующие данные. Ни у одного пациента до лазерного вмешательства не было проведено диагностики нарушений дыхания во сне с целью уточнения степени тяжести СОАС. Только у 3 из них клинически был установлен диагноз СОАС, хотя у всех имелась классическая клиническая картина СОАС тяжелой степени. Ни одному из пациентов до проведения ЛУПП не было предложено альтернативных методов лечения СОАС. Только 3 пациента были направлены на обследование в отделение медицины сна ЛОР-хирургами после ЛУПП. Остальные пациенты не получили каких-либо рекомендаций по дальнейшему обследованию и лечению, несмотря на неэффективность ЛУПП. Особо следует подчеркнуть тот факт, что после безрезультатной ЛУПП пациенты не были проинформированы о возможности проведения СРАР-терапии – эффективного метода лечения тяжелой степени СОАС. Им попросту говорилось, что теперь вам уже ничего не поможет.

Сложившаяся ситуация обусловлена рядом причин. Первой наиболее важной проблемой является отсутствие отечественных стандартов помощи пациентам с храпом и СОАС по линии Минздравсоцразвития. Таким образом, ни сами пациенты, ни официальные контролирующие структуры практически не могут предъявлять претензии медицинским центрам по поводу неправильной тактики диагностики и лечения пациентов. Второй проблемой является дороговизна и трудоемкость кардио-респираторного мониторинга и полисомнографии (от 6 до 12 тыс. рублей за одно исследование), которая сравнима со стоимостью самих оперативных вмешательств на небе.

В сложившейся ситуации медицинские центры идут на определенный риск, не закупая оборудование и не проводя диагностику СОАС с целью минимизации стоимости лечения и увеличения конкурентоспособности. Врачи лишены возможности объективизации тяжести нарушений дыхания во сне и должны ориентироваться только на рассказ самого пациента (а что он может сказать, если ночью спит?) или его родственников, а также результаты клинического осмотра (он тоже происходит в дневное время). В сложившейся ситуации не исключена возможность диагностической и лечебной ошибки. Сами пациенты также могут отказываться от исследования дыхания во время ночного сна, полагаясь на рекламные объявления о практически 100% эффективности вмешательства (зачем тогда нужны какие-либо дополнительные дорогостоящие исследования?).

С учетом вышеизложенного, мы считаем, что пациент должен быть обязательно проинформирован о возможности выполнения объективных методов исследования с целью уточнения степени тяжести нарушений дыхания во сне и определения оптимальной тактики лечения. А далее уже сам пациент должен принимать решение, нести ли ему дополнительные расходы на проведение исследования или сразу соглашаться на оперативное вмешательство на небе, но без четких гарантий успеха. В идеале, мы считаем необходимым включение методов объективной диагностики в обязательный перечень исследований перед проведением хирургических вмешательств на глотке по поводу храпа и СОАС. Естественно, целесообразно проводить контрольные исследования и после вмешательств, что позволит объективно оценивать эффективность работы ЛОР-хирургов.

Несколько раз в месяц в отделении медицины сна Клинического санатория «Барвиха» возникает серьезная деонтологическая проблема, связанная с последствиями оперативных вмешательств на небе. Мы обследуем пациента, обратившегося по поводу храпа, выявляем тяжелую степень синдрома обструктивного апноэ сна и сообщаем ему об этом. А пациент задает вопрос: «Доктор, у меня некоторое время назад было лазерное вмешательство на небе, удалили небный язычок и обещали, что я перестану храпеть. Храпеть я не перестал, а Вы еще и говорите, что у меня тяжелая степень апноэ сна. Может, не надо было удалять язычок? А не могла ли операция ухудшить мое состояние?» Что в этой ситуации нам отвечать пациентам, особенно если имеются признаки фарингостеноза?

Здесь весьма уместно привести историю, рассказанную нашим коллегой из Израиля. Несколько лет назад там проходил судебный процесс, связанный с хирургическим лечением храпа. Пациент обратился в суд с требованием возмещения морального ущерба в связи с тем, что операция не привела к устранению храпа. Была назначена судебно-медицинская экспертиза, проведена полисомнография, которая установила, что у пациента имеется тяжелая степень синдрома обструктивного апноэ сна. В то же время оперировавший хирург сделал запись в истории болезни, что вмешательство проводилось по поводу храпа. Указаний на наличие апноэ сна в истории не оказалось. Специального исследования ночного сна перед операцией не проводилось, диагноз был установлен только на основании анамнеза и осмотра. Конечно, можно предположить, что и до операции у пациента имелось апноэ сна, но оно не было диагностировано.

Юридическая коллизия заключалась в том, что перед операцией диагноз звучал как обычный храп, а после операции у пациента была выявлена тяжелая степень синдрома обструктивного апноэ сна. То есть сугубо формально состояние пациента резко ухудшилось. И как Вы думаете, какое решение принял суд? Миллионный иск к клинике был удовлетворен, врач лишен лицензии… и теперь все ЛОР-центры Израиля выполняют исследования ночного сна до и после оперативного лечения храпа.

По нашему мнению, кардинальное улучшение ситуации в России возможно только в том случае, если на уровне Минздравсоцразвития будут приняты стандарты оперативного лечения пациентов с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна, основывающиеся на передовом отечественном и зарубежном опыте. И в то же время будут созданы реальные механизмы защиты прав пациентов в административном и судебном порядке. Но пока эти вопросы не решены на государственном уровне, каждый оториноларинголог сам должен принимать решение об оперативном лечении храпа и обструктивного апноэ сна, основываясь на своих знаниях, клиническом опыте и известном правиле «Не навреди!».

В заключение хотелось бы сказать, что мы не выступаем против оперативных вмешательств на мягком небе при лечении неосложненного храпа или легкой степени синдрома обструктивного апноэ сна у пациентов с избыточным мягким небом и без других значимых причинных факторов. Из более чем 7000 пациентов, обследовавшихся в нашем отделении, приблизительно 15% лиц с неосложненным храпом были направлены нами на консультацию к ЛОР-хирургам. У большинства этих пациентов были выполнены радиочастотные или лазерные вмешательства с хорошим эффектом. Это говорит о том, что данные методики находятся и в нашем арсенале методов лечения. Мы только призываем, как это ни банально звучит в медицинских кругах, проводить тщательный сбор анамнеза, обеспечивать адекватное инструментальное обследование и использовать наиболее оптимальные методы лечения в зависимости от сочетания причин и тяжести храпа и апноэ сна. Это могут быть как оперативные вмешательства на уровне носа и глотки, так и СРАР-терапия, применение внутриротовых аппликаторов, прекращение курения, лечение гипотиреоза и ряд других. Снижение веса также должно рассматриваться как один из основных методов лечения храпа и апноэ сна.

Храп - это всего лишь симптом, который может сопровождать как минимальные нарушения дыхания во сне, так и тяжелую степень синдрома обструктивного апноэ сна. Причин храпа также насчитывается около десятка. В этой ситуации выполнять оперативное вмешательство на небе у всех пациентов с храпом — это все равно, что удалять аппендикс у всех пациентов с болью в животе. Кому-то, может быть, и поможет…

В заключение приведем клинический случай из нашей практики.

Пациент К., 43 лет,в 2003 г. обратился в отделение медицины сна Клинического санатория «Барвиха» с жалобами на храп, потливость по ночам, беспокойный и неосвежающий сон, пробуждения с ощущением нехватки воздуха, учащенное ночное мочеиспускание (3-5 раз), разбитость и головную боль по утрам, дневную сонливость, раздражительность, снижение потенции, ухудшение работоспособности.

Анамнез:Курит 15 лет по 20 сигарет в день Храп появился около 10 лет назад и нарастал параллельно с постепенным набором массы тела. По поводу храпа проводилась криопластика неба в 1996 году. Перенес вмешательство достаточно тяжело. В течение 2 недель сильно болело горло, повышалась температура тела. Улучшения в отношении громкости храпа не отметил. В 1998-99 годах набрал около 6-7 кг, на фоне чего усилился храп, окружающие отметили появление остановок дыхания во сне. В 1999 году обратился в лазерный центр, где дважды проводилась лазерная пластика неба, которая также не дала положительного эффекта. Полисомнографических исследований ни в 1996, ни в 1999 годах не проводилось (пациент не был даже информирован о такой возможности). В течение 2000-2003 гг. набрал еще около 10 кг. В течение этого периода времени появились и нарастали прочие (помимо храпа) жалобы. Около 3 лет отмечается повышение артериального давления до 170/110 мм рт. ст. преимущественно в утренние часы. За последние 2 года несколько раз обращался с оториноларингологам по поводу возможного устранения храпа, но получал ответ, что в данной ситуации ему помочь уже не возможно.

Осмотр:Ожирение 2 ст. (рост 197, масса тела 116 кг). Значительные жировые отложения на уровне шеи. Дыхание через нос не затруднено. Умеренная ретро- и микрогнатия. Глоточное кольцо сужено за счет общего ожирения. Состояние после крио- и лазерной пластики неба (рис. 6).

Рис.6. Фотография глотки пациента К., 43 лет, с сохраняющейся тяжелой степенью СОАС.

Состояние после повторных крио- и лазерных вмешательств на небе: боковые дужки рубцово изменены, субтотальная резекция небного язычка.

Полисомнографическое исследование.За 7,5 часов сна зарегистрировано 327 апноэ и 120 гипопноэ обструктивного генеза. Индекс апноэ/гипопноэ = 60 в час. Суммарная длительность апноэ и гипопноэ составила 195 минут или 60% времени сна. Максимальная длительность апноэ 63 секунды. Минимальное насыщение крови кислородом 74%. Отмечено резкое нарушение структуры сна: увеличение длительности стадии сна, практически полное отсутствие глубоких стадий сна (3-4), индекс микроактиваций составил 64 в час.

Диагноз: Синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени.

Начата СРАР-терапия(подробное описание методики представлено в разделе «Неинвазивная вспомогательная вентиляция легких постоянным положительным давлением»). В первую же ночь лечения практически полностью устранены обструктивные нарушения дыхания. Индекс апноэ/гипопноэ снизился с 60 до 2 в час, отмечена нормализация показателей насыщения крови кислородом, нормализация макро- и микроструктуры сна. Пациент отметил значительное улучшение качества сна и дневной активности после первой же ночи лечения. В дальнейшем продолжена постоянная СРАР-терапия в домашних условиях.

Комментарий:У пациента имелись врожденные предрасполагающие факторы в виде ретро- и микрогнатии. Дополнительными факторами, спровоцировавшими возникновение храпа, явились курение и набор массы тела. Нельзя исключить, что имелись избыточное мягкое небо и удлиненный язычок, однако, по всей видимости, они не вносили существенного вклада в тяжесть состояния. Таким образом, имелся набор факторов, которые могли вносить вклад в возникновение храпа. У пациента была проведена криопластика неба, которая не дала эффекта, по всей видимости, из-за того, что вклад других причинных факторов в возникновение храпа был более значимым. Соответственно, была допущена ошибка, связанная с неправильной оценкой ведущего фактора возникновения храпа. Кроме этого пациенту ничего не было сказано о необходимости снижения массы тела! На нашей консультации он впервые узнал, что ожирение может быть основным фактором возникновения и утяжеления храпа.

Дальнейший набор массы тела привел, вероятно, уже в 1999 г. к развитию синдрома обструктивного апноэ сна (окружающие отмечали остановки дыхания во сне). В данной ситуации целесообразность выполнения лазерной пластики неба в 1999 г была еще более сомнительна, так как вмешательства на небе при СОАС не показаны. Соответственно, в данной ситуации была также недооценена степень тяжести обструктивных нарушений дыхания во сне. Кроме этого, несмотря на очевидную клинику синдрома обструктивного апноэ сна, данный диагноз оториноларингологами не выставлялся, и пациент не получил никаких рекомендаций по поводу возможного лечения с применением СРАР-терапии.

Анализ приведенного клинического примера позволяет сделать три очевидных вывода:

1. Оперативные вмешательства на небе нельзя рассматривать как единственный эффективный метод лечения храпа и апноэ. Выбор тактики лечения зависит не только от причин храпа, но и от выраженности нарушений дыхания во сне. Степень тяжести нарушений можно определить только на основании объективных методов обследования.

2. Селективные вмешательства на мягком небе не показаны при СОАС.

3. Для лечения СОАС средней и тяжелой степени необходимо применять СРАР-терапию.

Неинвазивная вспомогательная вентиляция легких постоянным положительным давлением (СРАР-терапия)