Организационные основы диагностики синдрома обструктивного апноэ сна

Так как в настоящее время на рынке имеется множество различных диагностических систем от стационарной полисомнографии до компьютерной пульсоксиметрии, имеется очевидная потребность в формулировке определенной концепции использования диагностического оборудования с целью оптимизации подходов к диагностике синдрома обструктивного апноэ сна.

Парадокс российской сомнологии заключается в том, что в небольшом количестве специализированных сомнологических центров применяются сложные и дорогостоящие уточняющие методы диагностики синдрома обструктивного апноэ сна: полисомнография и кардио-респираторный мониторинг. А в обычных поликлиниках и больницах практически отсутствуют простые и дешевые скрининговые методы диагностики синдрома обструктивного апноэ сна. Мы часто сталкиваемся с ситуацией, когда пациент обращается в наш сомнологический центр, минуя своего лечащего врача или поликлинику, причем не потому, что он не жалуется, а потому, что врачи мало осведомлены о синдроме обструктивного апноэ сна и не могут выполнить какие-либо диагностические методики. Соответственно, без широкого внедрения скрининговых методов в практическое здравоохранение сомнология будет оставаться в России эксклюзивным направлением, доступным лишь для небольшого количества пациентов.

Сложившуюся мировую и отечественную практику с наличием сложных диагностических систем и недостатком простых методов скрининга можно объяснить следующим фактом. В обычной медицинской практике в течение многих веков диагностический процесс развивался от простых методов к более сложным. А в очень молодой науке сомнологии получилось все наоборот. В 60-70-х годах прошлого века в клиническую практику была внедрена полисомнография. Полисомнография позволила сделать гигантский шаг вперед в понимании физиологических и патологических процессов, протекающих во сне. В частности стало понятно, что «богатырский храп» - это не признак здоровья, а признак тяжелого заболевания, существенно увеличивающего сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность – синдрома обструктивного апноэ сна. С этого времени полисомнография по праву считается «золотым стандартом» диагностики нарушений сна и дыхания во сне. Но по иронии судьбы в последние десятилетия требование выполнения полисомнографии для постановки диагноза синдрома обструктивного апноэ сна начало тормозить развитие медицины сна. Это обусловлено трудоемкостью, дороговизной и малодоступностью данного метода исследования. И только в последние годы в западных странах начали активно внедряться в клиническую практику более простые диагностические сомнологические системы.

В то же время потребность в диагностике синдрома обструктивного апноэ сна очень велика. Практические врачи - терапевты, кардиологи, пульмонологи, эндокринологи, неврологи, оториноларингологи ежедневно сталкиваются с огромным количеством пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. Стоит напомнить, что частота синдрома обструктивного апноэ сна во взрослой популяции составляет 3-7%, а у пациентов терапевтического профиля в стационаре достигает 15% [35,36,37]. Но у российских врачей нет возможности проведения полисомнографии, так как часто сомнологического центра нет не только в больнице, но и в городе, и даже области, где они работают. Даже если такие центры есть (их не более 50 на всю Россию), то, как правило, исследования в них проводятся на платной основе и стоят не менее 8000 рублей. При этом в медицинских учреждениях полностью отсутствуют простые скрининговые методы диагностики синдрома обструктивного апноэ сна, что, к сожалению, приводит к полному игнорированию данной проблемы.

Здесь хотелось бы вновь обратиться к опыту классической медицины и привести пример из кардиологии о целесообразности применения простых скрининговых методов. Пациенту делают электрокардиограмму, выявляют депрессию сегмента ST и предполагают ишемическую болезнь сердца. Далее выполняется нагрузочная проба, холтеровское мониторирование электрокардиограммы, а иногда и коронарография для подтверждения диагноза. Но депрессия сегмента ST может быть следствием некоронарогенных поражений миокарда и тогда диагноз ишемической болезни сердца отвергается. Бывает и обратная ситуация – на электрокардиограмме никаких изменений нет, но дополнительные методы исследования выявляют ишемическую болезнь сердца. Таким образом, обычная электрокардиограмма не является высокочувствительным или высокоспецифичным методом диагностики ишемической болезни сердца. Чувствительность электрокардиограммы покоя в выявлении ишемии миокарда при стабильной стенокардии напряжения составляет не более 50%, специфичность не превышает 80%. Но, несмотря на низкую чувствительность и специфичность, а также появление других существенно более точных методов диагностики, электрокардиограмма остается стандартным скрининговым методом обследования сердечно-сосудистой системы из-за своей простоты и дешевизны.

Можно также вспомнить об использовании обычного тонометра. Конечно, это не идеальный метод для точной диагностики артериальной гипертонии (вспомним про гипертонию «белого халата»), лучше проводить суточное мониторирование артериального давления. Но если бы в больницах вообще не применялись тонометры, то, вероятно, диагноз гипертонии устанавливался бы в десятки раз реже. А о мониторировании артериального давления вообще никто бы не задумывался.

Четыре года назад одному из авторов данного пособия пришлось выступать с лекцией по апноэ в одном крупном кардиологическом центре федерального значения. На лекции присутствовало около 50 врачей, преимущественно кардиологов. На просьбу лектора поднять руку тем, кто за прошедший год выставил диагноз синдрома обструктивного апноэ сна хотя бы у одного из своих пациентов, ни одной руки не поднялось. И это при том, что у 30% пациентов с артериальной гипертонией отмечается синдром обструктивного апноэ сна [38]. А в 7-м отчете Объединенного Национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления (JNC 7 – 1994 г.) апноэ сна поставлено на первое место среди всех причин вторичной артериальной гипертонии [8]. Естественно, в том центре не было ни сомнологической лаборатории, ни каких-либо скрининговых методов диагностики синдрома обструктивного апноэ сна.

Таким образом, потребность в диагностике синдрома обструктивного апноэ сна чрезвычайно велика, а имеющиеся в настоящее время ресурсы для этого весьма ограничены. Ответом на сложившуюся ситуацию в мире было внедрение в клиническую практику разнообразных простых и недорогих методов скрининга, которые могли бы с достаточной вероятностью подтвердить или опровергнуть наличие у пациентов синдрома обструктивного апноэ сна. С нашей точки зрения, этим требованиям вполне отвечает компьютерная пульсоксиметрия. Мы рекомендуем следующую схему трехэтапной диагностики синдрома обструктивного апноэ сна.

На первом этапе на основании жалоб, анамнеза, физикального осмотра и наличия соматических диагнозов, при которых высока вероятность синдрома обструктивного апноэ сна, формируется группа риска с подозрением на синдром обструктивного апноэ сна. Критерии отбора приведены в таблице 1 в разделе «Клиническая диагностика». Если у пациента имеются три или более жалобы из пункта 1 или хотя бы один критерий из пунктов 2 и 3, то показано проведение компьютерной пульсоксиметрии.

На втором этапе выполняется мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия у пациентов группы риска. В случае выявления индекса десатураций < 5 в час диагноз синдрома обструктивного апноэ сна маловероятен, и дальнейшего обследования не требуется. При индексе десатураций от 5 до 15 в час диагноз синдрома обструктивного апноэ сна возможен, но требуется проведение уточняющих исследований (кардио-респираторный мониторинг, полисомнография). При индексе десатураций > 15 диагноз синдрома обструктивного апноэ сна можно считать подтвержденным.

На третьем этапе выполняется уточняющий метод диагностики в соответствии с рекомендациями Американской медицинской ассоциации (полисомнография, кардио-респираторный мониторинг, респираторный мониторинг) [4]. Выбор конкретной методики зависит от клинической ситуации и наличия соответствующего оборудования в сомнологическом центре. Проведение полисомнографии показано в случае подозрения на сочетание синдрома обструктивного апноэ сна с другими расстройствами сна (синдромом периодических движений конечностей во сне, бессонницей и т.д.). Кардио-респираторный мониторинг целесообразно проводить с целью уточнения связи синдрома обструктивного апноэ сна с нарушениями ритма сердца. Респираторный мониторинг является минимально достаточной методикой для диагностики собственно синдрома обструктивного апноэ сна. При явной тяжелой степени синдрома обструктивного апноэ сна по данным мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии можно сразу назначать СРАР-терапию без дополнительных уточняющих исследований. Западные исследователи особо подчеркивают, что у пациентов с резко патологическими данными пульсоксиметрии СРАР-терапия должна назначаться незамедлительно без длительного нахождения пациента в листе ожидания на полисомнографию [18].

Таким образом, мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия в сочетании с данными анамнеза и физикального осмотра, может быть полезна для скрининговой диагностики синдрома обструктивного апноэ сна [39]. Конечно, мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия не может решить всех клинических задач при диагностике синдрома обструктивного апноэ сна, но скрининговый метод на это и не претендует. В то же время можно с уверенностью сказать, что на данном этапе развития сомнологии в России активное внедрение мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии обеспечит существенное увеличение выявляемости синдрома обструктивного апноэ сна в общемедицинской практике.

Ниже приведен наш собственный опыт внедрения программ пульсоксиметрического скрининга в условиях 1,2,3 Поликлиник Управления делами Президента РФ (контингент около 50000 человек). 15 марта 2010 года были приняты Рекомендации по развитию сомнологической службы в учреждениях здравоохранения Управления делами Президента РФ. В основу концепции развития сомнологической помощи в поликлиниках легла эффективно реализуемая в течение 5 лет в санатории «Барвиха» трехэтапная стратегия скрининга пациентов с подозрением на расстройства дыхания во сне, описанная выше.

Координация программы внедрения пульсоксиметрического скрининга в поликлиниках была поручена отделению восстановительного сна Клинического санатория «Барвиха». На подготовительном этапе проведены организационно-методические совещания с руководством поликлиник, прочитаны лекции по нарушениям дыхания во сне на общеполиклинических конференциях. Проведены встречи с врачами практически всех отделений (терапия, кардиология, пульмонология, неврология, эндокринология, оториноларингология), в которых потенциально могли наблюдаться пациенты с синдромом обструктивного апноэ сна. Размещена информация на сайтах поликлиник, подготовлены информационные материалы для врачей и пациентов. Самой сложной задачей подготовительного этапа была определенная психологическая перестройка персонала поликлиник. Ведь, некоторые врачи, проработав по 20 лет, ни разу до этого не выставляли диагноз синдрома обструктивного апноэ сна.

Технологически внедрение методики компьютерной пульсоксиметрии в поликлиниках не представляло существенных трудностей. Лечащие врачи на основании данных анамнеза, осмотра и наличия определенных соматических диагнозов формировали группу риска и направляли пациентов на МКП в отделение функциональной диагностики поликлиники. Всю техническую работу с пульсоксиметрами выполняла подготовленная медсестра отделения функциональной диагностики. Медсестра программировала пульсоксиметр днем и выдавала его на руки пациенту. Пациент в домашних условиях самостоятельно перед сном устанавливал датчик на палец (аппарат автоматически включается), снимал утром (аппарат автоматически выключается) и возвращал пульсоксиметр в отделение функциональной диагностики на следующий день. Медсестра считывала данные из памяти пульсоксиметра на компьютер и распечатывала стандартизованное заключение, которое передавалось врачу отделения функциональной диагностики для интерпретации и выдачи заключения. Распечатка стандартизованного заключения позволяла врачу отделения функциональной диагностики интерпретировать данные и написать заключение в течение 10-15 минут. Заключение передавалось лечащему врачу. В связи с низкой трудоемкостью методики увеличения штатов отделения функциональной диагностики не потребовалось.

В случае выявления значимых нарушений сатурации по данным МКП (индекс десатураций > 5 в час) пациент направлялся на консультацию к врачу отделения восстановительного сна санатория «Барвиха», который обеспечивал фиксированный еженедельный прием пациентов во всех трех поликлиниках. В случае необходимости назначались уточняющие методы диагностики - полисомнография или кардио-респираторный мониторинг, которые проводились в отделении восстановительного сна санатория «Барвиха».

За период реализации проекта в течение года (с октября 2010 г. по март 2013 г.) в поликлиниках проведено 672 МКП, проконсультировано 423 пациента. У 423 пациентов по МКП выявлено подозрение на апноэ сна (индекс десатурации >5), из них у 208 пациентов – подозрение на средне-тяжелую степень заболевания (индекс десатурации >15). Все пациенты с подозрением на средне-тяжелую степень СОАС получали направление на дообследование в отделение восстановительного сна санатория «Барвиха». Из них полисомнография была проведена у 95 (45,7%) пациентов. Из них диагноз средне-тяжелой степени СОАС был подтвержден 83 (87%) пациентов. У 54 пациентов инициирована неинвазивная вспомогательная вентиляция легких постоянным положительным давлением (CPAP-терапия). В настоящее время 39 пациентов продолжают долгосрочную CPAP-терапию в домашних условиях.

Организация еженедельного консультативного приема сотрудниками отделения восстановительного сна Клинического санатория «Барвиха» в поликлиниках Управления делами обеспечила хорошую преемственность в ведении пациентов. Во-первых, пациент получал квалифицированную консультацию по результатам обследования непосредственно в поликлинике, во-вторых, были обеспечены единые подходы к ведению пациента на этапе поликлиника – отделение восстановительного сна, в-третьих, динамическое наблюдение пациентов, продолжающих CPAP-терапию в амбулаторных условиях, также осуществлялось в поликлинике.

Анализ проведенной работы позволяет сделать вывод, что внедрение программы пульсоксиметрического мониторинга в поликлиниках Управления делами Президента Российской Федерации позволило резко увеличить выявляемость пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. Интересно отметить, что до начала внедрения программы в поликлиниках синдром обструктивного апноэ сна практически не диагностировался. Но, несмотря на очевидное увеличение выявляемости нарушений дыхания во сне, возможности пульсоксиметрического скрининга еще далеко не исчерпаны. Если принять во внимание, что контингент поликлиник составляет около 50000 человек, а распространенность синдрома обструктивного апноэ сна составляет около 4% от общей взрослой популяции, то на текущий момент в поликлиниках потенциально наблюдается около 2000 пациентов с клинически значимыми формами синдрома обструктивного апноэ сна. Таким образом, за 2,5 года реализации программы пульсоксиметрического скрининга была выявлена всего лишь пятая часть от потенциального числа пациентов с СОАС. С учетом изложенного в поликлиниках Управления делами Президента РФ в ближайшее время предполагается существенно интенсифицировать процесс пульсоксиметрического скрининга нарушений дыхания во сне.