Тип 4 – Скрининговые системы

К скрининговым системам относятся системы скринингового респираторного мониторингаи компьютерная пульсоксиметрия.

Системы скринингового респираторного мониторинга (рис.5) могут с определенными ограничениями применяться для диагностики СОАС [4]. Обычно они используются для первичного скрининга с последующим уточнением диагноза с помощью полисомнографии или кардио-респираторного мониторинга.

Рис.5. Система скринингового респираторного мониторинга SomnoCheck Micro (Weinmann, Германия).Регистрируемые параметры:
поток воздуха, храп, сатурация, пульс, пульсовая волна.

Мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия (МКП) - метод длительного мониторирования сатурации и пульса с применением портативных пульсоксиметров (рис.6). Для мониторинга применяются компьютерные пульсоксиметры, обеспечивающие регистрацию сигнала с дискретностью раз в несколько секунд (от 1 до 10 секунд). Таким образом, за 8 часов сна компьютерный пульсоксиметр может выполнить до 28800 измерений и сохранить полученные данные в памяти прибора для последующей обработки и анализа.

Рис.6. Компьютерный пульсоксиметр PulseOx 7500 (SPO Medical, Израиль).

Регистрируемые параметры: сатурация, пульс.

В отделении восстановительного сна Клинического санатория «Барвиха» используются специализированные пульсоксиметры для мониторирования сатурации во сне PulseOx 7500 (SPO Medical, Израиль), в которых применяется отражающая технология регистрации сигнала, минимизирующая двигательные артефакты во сне. Данная технология также устраняет артефакты, обусловленные изменениями ногтевой пластинки. Использование мягкого пульсоксиметрического датчика и функция автостарт/автостоп обеспечивают комфорт и простоту исследования.

Для анализа полученных данных используется компьютерная программа, которая автоматически генерирует отчет, включающий параметры насыщения крови кислородом и пульса. Рассчитывается количество значимых десатураций в час, фактически отражающее индекс апноэ/гипопноэ. Возможен также визуальный анализ кривых сатурации и пульса за любой выбранный интервал (от 10 секунд на экран) и за весь период наблюдения (рис 7):

Рис.7. Пациент З., 49 лет. Синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени, индекс десатураций 53,5 в час.

В верхней части рисунка: статистические данные по исследованию. В средней: 8-часовая развертка кривых сатурации и пульса. В нижней: 10-минутная развертка кривых сатурации и пульса. На графике SpO2 отмечается классическая картина резких циклических десатураций, обусловленных апноэ/гипопноэ (колебания SpO2 составляют 10% и более). Индекс десатураций – 53,5 в час, что указывает на тяжелую степень апноэ сна. При этом средние показатели SpO2 лишь незначительно снижены (90,6%), что указывает на «чистое» апноэ сна без сопутствующей хронической ночной гипоксемии другого генеза. Вне эпизодов десатураций насыщение крови кислородом находится в пределах нормы. На графике пульса – выраженная брадикардия (пациент принимал бета-блокаторы).

Подсчет количества десатураций в час (индекс десатураций) позволяет судить о частоте эпизодов апноэ/гипопноэ в час – индексе апноэ/гипопноэ. Так как индекс апноэ/гипопноэ является основным критерием тяжести апноэ сна, фактически, мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия позволяет с высокой степенью достоверности прогнозировать степень тяжести нарушений дыхания во сне. Для уточнения обструктивного или центрального генеза апноэ необходимо проведение уточняющих методов диагностики.

Методика проведения мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии достаточно простая и нетрудоемкая. Программирование и установка пульсоксиметра занимают около 5 минут, расшифровка с автоматическим формированием заключения – около 10 минут. Пульсоксиметр может выдаваться пациенту днем, далее перед сном пациент самостоятельно устанавливает его на палец – прибор автоматически включается, утром снимает – прибор выключается. Далее пульсоксиметр возвращается персоналу для расшифровки в рабочее время. Исследования могут проводиться как в стационаре, так и на дому.

До настоящего времени в научных кругах идет активная дискуссия о целесообразности применения мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии для скрининговой диагностики синдрома обструктивного апноэ сна. Высказываются мнения от полного неприятия данного метода до возможности его использования не только в качестве скринингового метода, но и для установления точного клинического диагноза синдрома обструктивного апноэ сна. Противниками применения мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии, как правило, являются представители классической сомнологии, работающие в сомнологических центрах. Сторонниками, главным образом, являются врачи разных специальностей, работающие в учреждениях практического здравоохранения.

Мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия, как скрининговый метод, естественно, имеет и плюсы, и минусы. Основной претензией противников мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии является низкая, по их мнению, чувствительность метода. Их настораживает, что часть пациентов с имеющимся синдромом обструктивного апноэ сна остается недиагностированной и нелеченной. Чувствительность и специфичность мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии в выявлении синдрома обструктивного апноэ сна исследовалась в большом количестве работ и колебалась в широком диапазоне. По данным различных авторов значения чувствительности составляют от 31 до 98%, специфичности – от 41 до 100% [9-17].

Следует отметить, что в ряде исследований, которые выявляли недостаточную чувствительность мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии, как правило, использовалась низкая частота отцифровки сигнала (например, каждые 12 секунд). То есть, пульсоксиметр в течение 12 секунд измерял сатурацию, далее усреднял данные и записывал в память усредненное значение за весь период измерения. Так как при эпизодах апноэ/гипопноэ отмечаются достаточно быстрые изменения сатурации, то при данной частоте регистрации сигнала недооценивается много случаев клинически значимого синдрома обструктивного апноэ сна [18,19]. Данный вывод подтверждают результаты исследования, в котором у пациента одновременно проводилась полисомнография и ночная пульсоксиметрия тремя идентичными пульсоксиметрами с частотой регистрации сигнала 3, 6 и 12 секунд. Была показана достоверная разница в индексах десатураций (p<0,01), зарегистрированных всеми тремя пульсоксиметрами. Минимальное значение индекса десатураций было при регистрации сигнала раз в 12 секунд. Это, в свою очередь, приводило к различной клинической интерпретации результатов пульсоксиметрии врачом [20]. Таким образом, при проведении мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии с целью детекции апноэ целесообразно устанавливать минимальный интервал измерений (не более 4 секунд, в идеале 1 секунда) [21]. Важно также наличие в пульсоксиметрах алгоритмов, которые эффективно устраняют двигательные артефакты на кривой сатурации.

Интересно отметить, что в клинически отличных группах пациентов показатели чувствительности и специфичности мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии существенно различаются. Так Cooper B.G. и соавт. показали, что чувствительность и специфичность мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии зависит от индекса апноэ/гипопноэ. У пациентов с индексом апноэ/гипопноэ >25 в час чувствительность мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии была 100%, специфичность – 95%, у пациентов с индексом апноэ/гипопноэ > 15 в час значения снизились до 75% и 86%, при индексе апноэ/гипопноэ > 5 в час – до 60% и 80% соответственно. Авторы сделали вывод, что мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия является эффективным методом скринирования пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна средне-тяжелой степени, но недостаточно точна при диагностике легкой степени заболевания [22].

В другой работе одновременно были проведены полисомнография и мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия. Это выявило, что если брать за пороговое значение индекса десатураций >15 (при величине десатураций >3%), то чувствительность и специфичность для выявления индекса апноэ/гипопноэ >20 по данным ПСГ составила 90% и 100% соответственно. Таким образом, авторы сделали вывод, что при выявлении индекса десатурации>15 в час можно с достаточно высокой достоверностью утверждать, что у пациента имеется синдром обструктивного апноэ сна средней или тяжелой степени [23]. Другие авторы показали, что если бы анализ выполнялся только на основании мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии, то было бы пропущено только 15% пациентов со средне-тяжелой степенью синдрома обструктивного апноэ сна [9].

С практической точки зрения можно сделать вывод, что мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия вполне может применяться для выявления синдрома обструктивного апноэ сна средней или тяжелой степени даже при условии того, что каждый 7 пациент со средне-тяжелой степенью синдрома обструктивного апноэ сна будет пропущен. Но и это будет уже огромным шагом вперед по сравнению с текущей ситуацией, когда синдром обструктивного апноэ сна в отечественном практическом здравоохранении не диагностируется вообще.

Чувствительность мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии при выявлении синдрома обструктивного апноэ сна легкой степени относительно невысока. Следует, однако, отметить что легкая степень СОАС, во-первых, не несет значительных сердечно-сосудистых рисков, во-вторых, переносимость CPAP-терапии у таких пациентов низка. Таким образом, даже если мы и не диагностируем методом мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии часть пациентов с легкой степенью синдрома обструктивного апноэ сна, то это не будет нести катастрофических последствий в отношении прогноза их жизни или не назначения им СРАР-терапии - наиболее эффективного метода лечения синдрома обструктивного апноэ сна - так как пациенты, скорее всего, от него откажутся из-за отсутствия выраженных симптомов заболевания [24].

До настоящего времени продолжается и дискуссия о том, какую частоту десатураций в час считать клинически значимой. Разные авторы указывают на различное патологическое пороговое значение: 5 десатураций в час [22,25-28], 10 десатураций в час [24,29,30] или 15 десатураций в час [12,15,17,31,32]. Но ни у кого из авторов не возникает сомнений, что индекс десатурации>15 является очевидно патологическим и требует серьезного внимания.

Еще одним важным критерием целесообразности применения любой диагностической методики является прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР). Формула, связывающая чувствительность и распространенность заболевания с ПЦПР, выводится из теоремы Байеса [33]:

ПЦПР=(Ч*P)/[(Ч*P)+(1-Ч)*(1-P)], где

ПЦПР - Прогностическая ценность положительного результата

Ч - Чувствительность

P - Распространенность

Из формулы следует, что чем выше распространенность заболевания в исследуемой популяции, тем выше ПЦПР. Данные расчеты подтверждаются и результатами клинических исследований. Gyulay S. и соавт. установили, что при претестовой вероятности синдрома обструктивного апноэ сна 30% ПЦПР для индекса десатураций более 15 в час составила 83%. Если претестовая вероятность синдрома обструктивного апноэ сна была 50%, то ПЦПР составила >90%, что является очень хорошим показателем для скринингового теста [18]. Таким образом, даже при относительно невысокой исходной чувствительности теста ПЦПР будет увеличиваться в популяции с высокой вероятностью заболевания.

На практике это означает, что, если мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия назначается, например, женщине в возрасте 30 лет без избыточной массы тела и указаний на храп, которая предъявляет жалобы на ранние пробуждения с невозможностью повторного засыпания (признак депрессии), то диагностическая ценность пульсоксиметрии в данном случае будет весьма незначительна из-за низкого риска наличия апноэ сна. Это вполне оправдано, так как у пациентов с малой вероятностью апноэ сна портативные системы, имеющие невысокую чувствительность, дают низкую предсказательную ценность положительного результата. В данном случае можно согласиться с рекомендациями Американской академии медицины сна, которые указывают на нецелесообразность проведения портативного мониторинга на предмет синдрома обструктивного апноэ сна у асимптомных пациентов [34].

В то же время, если пульсоксиметрия назначается мужчине в возрасте 50 лет с ожирением 2 степени, артериальной гипертонией, сильным храпом и жалобами на выраженную дневную сонливость, то весьма высока вероятность того, что данный простой скрининговый метод позволит с высокой вероятностью установить диагноз синдрома обструктивного апноэ сна. Исходя из этого, если применение мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии будет выполняться у пациентов с исходно высокой вероятностью заболевания, то относительно невысокая чувствительность теста не будет существенно влиять на качество скрининговой диагностики синдрома обструктивного апноэ сна.

Низкая трудоемкость мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии позволила внедрить ее в Клиническом санатории «Барвиха» в качестве скрининговой методики у всех пациентов с определенным перечнем соматических диагнозов (таблица 1 в разделе «Клиническая диагностика»). Охват данной методикой составляет около 50% всех поступающих в санаторий первичных пациентов. При данном подходе выявляемость клинически значимых нарушений дыхания во сне увеличилась в 2,5 раза по сравнению со старой схемой скрининга, основанной только на клинических жалобах, и составила 11% от всех первичных пациентов. Таким образом, программа компьютерного пульсоксиметрического скрининга показала высокую эффективность в отношении выявления расстройств дыхания во сне при минимальных затратах материальных и человеческих ресурсов.