Тема: Питание больных в критическом состоянии. Особенности ухода за больными с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Питательный статус больного в критическом состоянии.

1. Место проведения: кафедра СНиАРП

2. Продолжительность: 4 часа (из них самостоятельная аудиторная работа 2 часа)

3. Цель занятия:

1) сформировать представление о питательном статусе больного в критическом состоянии;

2) усвоить принципы энтерального искусственного питания в коррекции синдрома гиперметаболизма;

4. Мотивационная характеристика занятия:«Неспособность врача обеспечить питание больного должна расцениваться как решение уморить его голодом. Решение, для которого в большинстве случаев было бы трудно подобрать оправдание» - Арвид Вретлинд, основоположник парентерального питания.

5. В результате занятия:

Студент должен знать:

1) основные принципы искусственного питания;

2)виды искусственного питания.

Студент должен уметь:

1) определять доступные критерии оценки состояния больного;

2) применять скрининговый антропометрический критерий ( например, массово- ростовой индекс).

6. Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:

Любое воздействие на организм приводит к развитию местных и генерализованных реакций. Наиболее ярко они проявляются в медицине критических состояний при наличии или формировании синдрома полиорганной недостаточности. При этом метаболическая реакция организма является одним из ведущих звеньев в прогрессировании органной дисфункции при таких критических состояниях как сепсис, перитонит, политравма, ожоговая болезнь. Большинство авторов говорят при данной патологии о наличии единого синдрома гиперметаболизма (гиперкатаболизма, аутоканнибализма), который представляет собой суммарный метаболический ответ организма на генерализованную воспалительную реакцию.

Основной чертой всей совокупности изменений обмена веществ является сочетание гиперпотребности организма в различных субстратах для адаптации к повышенным затратам энергии с толерантностью тканей к этим субстратам.

Физиологическая характеристика гиперметаболизма включает значительное возрастание энергопотребности организма с отчётливым увеличением потребления кислорода и продукции CO2 в целом и сердечного выброса в частности, а также повышенное расходование не только углеводов, но и жиров и аминокислот как энергетических субстратов, усиленную потерю азота с мочой и первичное снижение антиинфекционной резистентности. Результирующим эффектом гиперметаболизма являются белковая недостаточность и прогрессирующее истощение, функционально-биохимические проявления которого будут существенно отличаться от истощения, которое можно наблюдать при простом голодании.

Изменения метаболизма при синдроме системного воспалительного ответа.

Метаболизм углеводов.

-- Толерантность клеток к глюкозе.

-- Возрастает скорость продукции глюкозы гепатоцитами.

-- Мобилизация аминокислот из миоцитов и висцеральных клеток для глюконеогенеза.

-- Сочетание толерантности периферических тканей к глюкозе и активногоглюконеогенеза.

Метаболизм белков.

-- Перераспределение протеинов для глюконеогенеза, синтез острофазовых белков, цитокинов.

-- Несмотря на повышенный синтез белка, преобладает распад белковых субстанций – отрицательный азотистый баланс.

Метаболизм липидов.

-- Активация липолиза.

-- Снижение утилизации жирных кислот и триацилглицеролов тканями.

-- Снижение активности липопротеинлипазы.

При гиперметаболизме происходит мобилизация энергии и субстратов для поддержания воспаления, иммунных реакций и регенерации тканей . Увеличение потребления кислорода и выработки углекислоты является следствием возрастающей почти в два раза энергопотребности покоя. В то время как имеет место суммарное увеличение количества потребляемых нутриентов, включая глюкозу, отмечается абсолютное снижение калорий, получаемых при окислении глюкозы, и увеличение количества калорий, выделяющихся при окислении аминокислот.

Для обмена липидов характерно усиление липолиза и торможение липогенеза. Увеличивается оборот жирных кислот с длинной и средней цепью. Изменяется плазменный профиль жирных кислот: концентрация олиевой кислоты увеличивается, а линолевой и арахидоновой снижается.

В значительной степени возрастает катаболизм белков. Несмотря на ускоренный синтез протеинов, реакции распада и потребления белков создают отрицательный азотистый баланс. Аминокислоты мобилизируются из скелетной мускулатуры, соединительной ткани, нефункционирующего кишечника и поддерживают раневой процесс, синтез острофазовых молекул.

Повреждение ткани стимулирует продукцию цитокинов макрофагами, которые в свою очередь увеличивают выработку острофазовых молекул, при этом снижается или даже прекращается синтез других (“спокойных”) органных белков. Из-за короткой жизни острофазовые белки увеличивают белковый профиль плазмы, однако, содержание висцеральных белков снижается. По мере выздоровления или при адекватной нутритивной поддержке соотношение сменяется в обратную сторону.

Суточная экскреция аминокислот с мочой достигает 25-30 г и не подвергается полной коррекции парентеральным введением донаторов азота и энергии.

Данные биохимические характеристики гиперметаболизма создают множество порочных кругов, результатом взаимодействия которых является потеря структуры и несостоятельность продукции энергии клеткой.

Некоторые авторы даже вводят понятие гиперметаболической гипоксии как вида тканевой гипоксии, обусловленной дисбалансом процессов синтеза и ресинтеза молекулы АТФ митохондриями клеток.

При критических состояниях естественное поступление питательных веществ может быть невозможно в связи с нарушением питательной активности пациента, либо поступление субстратов во внутреннюю среду организма не удовлетворяет энергетических и пластических потребностей организма. При этом возникает проблема искусственного питания. Она может решаться двумя путями:

– ЭНТЕРАЛЬНЫМ (с сохранением естественного переваривания и усвоения пищи)

–ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ (введение питательных веществ в обход пищеварительной системы )

Искусственное питание, как и естественное, должно решать, в основном, три задачи:

1. Поддерживать водно-электролитный баланс организма

2. Обеспечивать все физиологические процессы организма энергией

3. Удовлетворять потребности в пластическом материале

Все эти задачи взаимосвязаны, и при выборе нутриентов для искусственного питания обязательно следует учитывать такие взаимосвязи.

Исследования отечественных и зарубежных специалистов позволили выдвинуть три основных принципа искусственного питания:

1. Своевременность начала проведения, ибо предупредить кахексию

2. гораздо легче, чем её лечить;

3. Оптимальность срока проведения (до момента стабилизации параметров трофического статуса);

4. Адекватность искусственного питания в отношении как необходимых норм энергетического и пластического обеспечения, так и его качества по содержанию незаменимых и заменимых нутриентов, и не только энергодающих нутриентов, но и пластических факторов, в частности незаменимых аминокислот, незаменимых жирных кислот, электролитов, микроэлементов и витаминов.

Парентеральное питание по своей сути далеко от физиологического. Но этот метод на протяжении многих десятилетий играл и продолжает играть важную, а в ряде случаев ведущую роль в устранении расстройств, возникающих при различных патологических состояниях. Но по мере приобретения опыта стали всё более чётко вырисовываться осложнения, связанные с парентеральным искусственным питанием (ПИП). Это возможность перегрузки сердечно- сосудистой системы, почек, печени; токсические, пирогенные, анафилактические реакции; септические, тромбоэмболические и другие осложнения. Кроме того, следует учитывать высокую стоимость сред для ПИП.

Всё это в последние годы стало основой для расширения клинического использования энтерального искусственного питания (ЭИП).

С каждым годом этот вид искусственного питания всё более широко используется для лечения хирургических больных с нарушением функции ЖКТ. При этом предпочтение отдаётся интестинальному питанию, проводимому через зонд или стому. Внутрикишечное поступление питательных сред (ПС) оказывает благоприятное действие на функциональное состояние ЖКТ с ранней нормализацией его моторной и эвакуаторной функций. Пре имуществом ЭИП является и то, что при поступлении питательных веществ в ЖКТ , в нём вырабатываются биологически активные вещества, играющие важную роль в нормализации гомеостаза в организме. Немаловажным преимуществом ЭИП является его экономическая эффективность.

Одним из наиболее убедительных аргументов в поддержку ЭИП служит то, что полный покой кишечника вызывает атрофию его слизистой оболочки. Дегенеративные изменения в кишечной стенке возникают уже через несколько дней покоя, причём они прогрессируют, несмотря на проведение полного ПИП. Разрушение слизистой оболочки, возникшее из-за отсутствия энтерального питания, приведёт к нарушению абсорбции питательных веществ при его возобновлении. Слизистая оболочка кишечника служит защитным барьером, изолирующим патогенные микроорганизмы, находящиеся в его полости, от циркулирующей крови. Если этот барьер разрушен, то микробы могут инвазировать слизистую, получая доступ в сосуды. Этот процесс носит название транслокации. Транслокация может быть наиболее важной причиной скрытого сепсиса у тяжелобольных, её расценивают как первый шаг к синдрому полиорганной недостаточности. Энтеральное питание способно участвовать в сохранении защитного барьера, отделяющего патогенные микроорганизмы кишечника от системной циркуляции.

Представленные ниже рекомендации по ЭИП взяты из официального документа Американского общества парентерального и энтерального питания:

ПОКАЗАНИЯ К ЭИП

При отсутствии противопоказаний полное энтеральное питание рекомендуют в следующих ситуациях:

1. Истощённым больным, неадекватно питавшимся (через рот) в течение последних 5 дней.

2. Хорошо упитанным людям, голодавшим от 7 до 10 дней.

3. Больным с обширными ожогами.

4. После субтотальной (до 90 %) резекции тонкой кишки.

5. При наружных тонкокишечных свищах с малым количеством отделяемого ( менее 500 мл в сутки ).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭИП

1. Шок

2. Ишемия кишечника

3. Кишечная непроходимость

4. Отказ больного или его опекуна от такого питания

Следующие состояния представляют относительные противопоказания к полному энтеральному питанию, но не исключают его в малом объёме (частичное питание):

1. Частичная обструкция кишечника

2. Тяжёлая неукротимая диарея

3. Наружные тонкокишечные свищи с количеством отделяемого более 500 мл в сутки

4. Тяжёлый панкреатит или псевдокиста поджелудочной железы

В перечисленных ситуациях некоторым больным можно назначить энтеральное питание в малом объёме. Его цель состоит не в покрытии энергозатрат, а в сохранении целостности слизистой оболочки кишечника.

ДОСТУПЫ ДЛЯ ЭИП:

Особенности ЭИП во многом определяется доступом к пищеварительному тракту. Выделяют:

1. Доступы с сохранением анатомической целостности ЖКТ

2. Доступы, обеспечиваемые проведением специальных хирургических вмешательств, то есть с наложением свищей

К первой группе доступов относится введение назогастральных и назоинтестинальных зондов-катетеров.

Глубина их введения и локализация кончиков зондов определяется задачами ЭИП, функциональными и органическими причинами, ограничивающими приём пищи. Такие зонды могут вводиться через нос или рот по ходу движения пищевого комка при использовании произвольных глотательных движений или без произвольного глотания.

Для этих целей можно использовать различные виды зондов:

a) Толстые и упругие желудочные зонды.

b) Тонкие пластиковые зонды (интестинальные и гастральные)

Зонды для ЭИП могут быть:

1. Однопросветными

2. Двупросветными с разноуровневыми просветами или Т-образными отводами, которые позволяют одновременно с подведением питательных смесей (ПС) дренировать вышележащие отделы ЖКТ или исследовать внутрикишечное давление.

К этой же группе доступов можно отнести ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ, которое проводится под контролем зрения в ходе внутрибрюшинных операций. При этом чаще используют двупросветные зонды, позволяющие разгрузить полость ЖКТ от газов и жидкого содержимого в раннем послеоперационном периоде. Интраоперационное зондирование позволяет также рано начать ЭИП; использовать зонд для послеоперационного кишечного лаважа, энтеросорбции.

Вторая группа доступов – создание свищей.

Локализацией хирургического вмешательства, обеспечивающего такой доступ, могут быть пять анатомических отделов ЖКТ:

1. Глотка (ларингостомия через грушевидный синус)

2. Пищевод (шейнаяэзофагостомия)

3. Желудок (различные виды гастростомии, в т.ч. чрескожнаяэндоскопическаягастростомия)

4. Двенадцатиперстная кишка (дуоденостомия)

5. Тощая кишка (еюностомия, подвесная энтеростомия, чрезыгольнаякатетеризационнаяэнтеростомия)

6. Желудок и тощая кишка максимально удобны для длительного ЭИП.

ОСНАЩЕНИЕ И ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ ПС.

Существуют две принципиальные возможности введения ПС через зонд или стому:

1. Гравитационно-капельный (пассивный) метод ( при этом осуществляется непрерывное вливание через зонд с помощью стандартных инфузионных систем с предварительно разрушенным фильтром или специальных “кормушек”. Скорость введения регулируется с помощью роликового зажима. )

2. Активный метод кишечнойинфузии.

а) Ручной метод дробного ( болюсного ) введения ПС, который обеспечивается периодическим вливанием ПС с помощью большеобъёмного шприца.

б) Аппаратный метод, который осуществляется с помощью специальных дозирующих устройств – КИШЕЧНЫХ ИНФУЗОРОВ.

Преимущества кишечныхинфузоров:

· обеспечивают стерильность

· имеют широкий диапазон регулируемой подачи ПС капельным (миниболюсным) или дробным (болюсным) путём автоматически через задаваемые промежутки времени

· значительно облегчают труд обслуживающего персонала

· уменьшают вероятность развития диспептических явлений.

СРЕДСТВА ДЛЯ ЭИП.

Главным и наиболее спорным вопросом в проблеме ЭИП является выбор состава ПС. Идеальная ПС должна быть:

a. полноценной по составу основных ингредиентов, легко перевариваться и

b. всасываться в условиях нередко нарушенного, а иногда и несостоятельного кишечного пищеварения.

c. обеспечивать оптимальное соотношение калорийности ПС и вводимого усвояемого азота.

2. объём ПС, содержащий суточную потребность больного во всех необходимых и незаменимых нутриентах, не должен быть больше 30-35 мл/кг массы тела ( 2-2.5 л для взрослого человека ) при этом должна сохраниться возможность коррекции состава смеси с учётом изменения метаболической потребности больного.

3. ПС должна содержать минимум лактозы, ограниченное количество жира; должна иметь за пределами гастродуоденального отдела ЖКТ небольшой шлаковый остаток.

4. должна обладать низкой осмолярностью и достаточно низкой вязкостью.

5. не должна вызывать опасной стимуляции кишечной моторики и эвакуаторной активности толстой кишки.

6. коммерческая стоимость такой ПС должна быть низкой (во всяком случае гораздо ниже стоимости средств для полного ПИП ).

a. Все ПС можно разделить на несколько групп:

7. Мономерные смеси – обеспечивают поддержание водно - электролитного баланса. Это полиэлектролитные растворы, приближающиеся по составу к химусу.

8. Химически точные диеты - получают путём глубокого расщепления натуральных продуктов или путём химического синтеза. Нутриенты в этих ПС находятся в виде мономеров (элементные диеты ) или олигомеров ( олигомерные диеты ). Эти ПС считают предпочтительными для ЭИП, когда необходим функциональный покой печени и поджелудочной железы или в условиях резкого нарушения процессов всасывания.

9. Стандартизированные полимерные диеты – содержат полимеры, приготовленные по специальной технологии в промышленных условиях на основе натуральных продуктов. Они стандартизированы по количеству углеводов, жиров, белков, полностью сбалансированы, благодаря чему при достаточном объёме введения обеспечивается потребность организма в витаминах, макро- и микроэлементах.

10. ПС из натуральных продуктов (ПС индивидуального приготовления). Это бульоны, отвары, кисели и т. п. Эти ПС наиболее доступные и дешёвые, но малокалорийны.

11. Специальные добавки – для удовлетворения индивидуальных потребностей больного.

МОНИТОРИНГ ТРОФИЧЕСКОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭИП

Для назначения ЭИП необходима оценка состояния питания пациента. Она проводится на основании определения трофического статуса ( ТС ). ТРОФИЧЕСКИЙ СТАТУС - это совокупность показателей, обусловленных конституцией, возрастом, морбидным состоянием, которые отражают течение метаболических процессов в организме конкретного человека.

Методы определения ТС условно разделяют на 3 группы :

1. Соматометрические (антропометрические) методы.

2. Лабораторные методы.

3. Клинико-функциональные методы.

Соматометрические показатели – самые доступные критерии оценки ТС. Они включают:

1. определение массы тела и соответствие ее росту;

2. измерение окружности плеча нерабочей руки в средней трети;

3. определение толщины кожно-жировой складки в области трицепса или в подлопаточной области.

Лабораторные показатели :

1. уровень сывороточного белка (скрининговый приблизительный показатель);

2. максимально информативно определение в сыворотке крови концентрации белков с коротким периодом полураспада, например, тироксинсвязывающего преальбумина или ретинолсвязывающего белка, но так как их определение менее доступно, то измеряют концентрацию альбумина или трансферрина;

Можно использовать некоторые иммунологические критерии:

1. абсолютное количество лейкоцитов;

Можно использовать технически более сложные методы (в условиях эксперимента):

2. определение клеточной и внеклеточной массы тела;

3. радионуклидные методы.

Клинико-функциональные критерии – наименее информативны, так как основаны на субъективной оценке:

1. психоэмоциональное состояние больного;

2. его умственная и физическая работоспособность;

3. и др.

В обычной клинической практике для оперативной оценки ТС чаще применяют скрининговый антропометрический критерий (например, массо-ростовой индекс) и 2-3 наиболее доступных лабораторных показателя (концентрация альбумина, псевдохолинэстеразы в сыворотке крови, содержание лейкоцитов).

Необходимо также рутинное клиническое и лабораторное (глюкоза крови, электролиты, осмолярность плазмы, гематокрит) обследование.

ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ЭИП.

Несмотря на физиологичность ЭИП с точки зрения восстановления и поддержания естественного пищеварения, не следует исключать опасности развития различных осложнений, особенно у пациентов с тяжёлыми истощающими заболеваниями. Различают три группы осложнений :

1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ:

а) вздутие живота

b) тошнота и рвота

c) регургитация с развитием аспирационного синдрома

d) диарея вследствие: мембранозного энтероколита, инфицирования ПС, непереносимости некоторых компонентов ПС, низкой температуры ПС, высокой осмолярности ПС.

e) Многие проявления побочных реакций на ЭИП могут быть преодолены постепенной адаптацией кишечника к оптимальной по темпу интестинальнойинфузии с использованием разведения смесей мономерными растворами.

2. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ:

a) электролитный дисбаланс

b) недостаток витаминов

c) продуктивная азотемия и др.

3. ХИРУРГИЧЕСКИЕ:

a) гнойно-воспалительные осложнения в месте прохождения питательного тракта через брюшную стенку.

b) повреждение слизистой оболочки ЖКТ питательным трактом.

кишечная обструкция или перфорация кишки питательным трактом

разлитой перитонит в связи с затеканием в брюшную полость вводимых ПС.

Таким образом, коррекция метаболических сдвигов при критических состояниях в условиях гиперкатаболизма требует адекватной и своевременной нутритивной поддержки, сочетающей парентеральное и энтеральное питание. При этом энтеральное питание является более физиологичным, и раннее использование его эффективно оптимизирует состояние больных.

7. Вопросы для разбора:

1. В связи с чем может быть невозможно естественное поступление питательных веществ при критических состояниях?
2. Какие виды искусственного питания распространены?
3. Какие задачи решает искусственное питание?
4. Какие существуют принципы искусственного питания?
5. Показаниякэнтеральномуискусственного питанию (ЭИП)?
6. Противопоказания к ЭИП?
7. Какие существуют средства для ЭИП?

8. Содержание самостоятельной работы:

1) осмотр больных в реанимационных отделениях;

2) разбор клинических случаев в учебной комнате;

3) решение ситуационных задач;

4) выполнение тестовых заданий.

Тесты.

1. Каким должно быть соотношение белков, жиров и углеводов в пищевом рационе больных?

а) 1:1:1;

б) 1:2:4;

в) 1:1:4;

г) 1:4:4.

2. Какого вида энтерального питания не существует?

а) зондовое;

б) через гастростому;

в) через еюностому;

г) через сигмостому.

3. Как вычисляется индекс массы тела (ИМТ) пациента (индекс Кетле):

а) вес(кг):рост²(м²);

б) рост²(м²) :вес(кг);

в) вес(кг):рост²(см²);

г) вес² (кг²):рост(м).

4. Какое значение для организма имеет включение в рацион питания пищевых волокон?

а) Повышается энергетическая ценность пищи;

б) Уменьшается калорийность пищевого рациона;

в) Увеличивается поступление в организм микроэлементов;

г) Нормализуется функция органов пищеварения и деятельность кишечной микрофлоры.

5. Почему нецелесообразно применение питательных клизм?

а) С помощью питательных клизм можно вводить лишь небольшое количество растворов;

б) Питательные вещества, введённые с помощью клизм, плохо всасываются в толстой кишке;

в) Перед постановкой питательной клизмы нужно ставить ещё и очистительную клизму;

г) Растворы, вводимые с помощью питательных клизм, малокалорийны.

6. Рационально ли повышать энергетическую ценность пищевого рациона за счёт увеличения содержания в нём белков?

а) Да, поскольку 1 гр белка при сжигании в организме даёт 4,1 ккал энергии;

б) Нет, потому что 1 гр белка даёт значительно меньше энергии, чем 1 гр жира;

в) Нет, так как белок используется исключительно как пластический материал;

г) Да, так как белок является основным энергетическим субстратом.

7. В каких случаях формируют гастростому для обеспечения питания больного?

а) При коматозных состояниях;

б) При переломах челюстей;

в) При нарушении глотания;

г) При неоперабельных опухолях пищевода.

8. Какие рекомендации при составлении пищевого рациона можно дать больному с недостаточностью кровообращения?

а) Принцип механического и химического щажения;

б) Ограничение потребления воды и поваренной соли;

в) Дробное частое питание;

г) Увеличение калорийности суточного рациона.

9. Какие рекомендации при составлении пищевого рациона можно дать больному с язвенной болезнью желудка?

а) Принцип механического и химического щажения;

б) Ограничение приёма жидкости;

в) Ограничение потребления поваренной соли;

г) Увеличение калорийности суточного рациона.

10. Что представляет собой парентеральное питание:

а) Введение питательных веществ в обход желудочно-кишечного тракта;

б) Введение специальных питательных смесей через назогастральный зонд;

в) Введение специальных питательных смесей через гастростому;

г) Питание, осуществляемое искусственным путём.