Внутрикостный остеосинтез диафизов трубчатых костей металлическим стержнем и другими фиксаторами.

В связи с хорошими результатами применения трехлопастного гвоз­дя при оперативном лечении переломов шейки бедра стали широко ис­пользовать внутрикостную фиксацию переломов трубчатых костей пу­там продольного .проведения через всю «ость из одного эпифиза в дру­гой специального длинного стержня (гвоздя) из нержавеющей стали..

Внутрикостную фиксацию переломов металлическим стержнем пред­ложили и осуществили отечественные хирурги: В. И. Кузьмин (1893), И. К. Спижарный и В. И. Разумовский (1906), П. А. Герцен и ар. На XIV конгрессе немецких хирургов S. Kuntseher (1940) сообщил о мето­де и системе лечения переломов длинных трубчатых костей внутрикостным введением длинного металлического стержня из нержавеющей стали.

Внутрикостная фиксация переломов металлическим стержнем при­меняется главным образом при переломах бедра, голени, плеча, пред­плечья и ключицы. Наилучшие результаты получены при остеосинтезе диафизарных переломов бедренной кости.

Общие вопросы техники внутрикостного остеосинтеза.Различают закрытый и открытый способы внутрикостной фиксации металличе­ским стержнем.

При закрытом способе после предварительного вправления от­ломков с помощью специальных аппаратов через небольшой кожный разрез вдали от места перелома, не обнажая его, в костномозговой канал сломанной кости вводят длинный металлический стержень. Пред­варительно в кости при помощи специального шила или сверла просвер­ливают отверстие, через которое в костномозговой канал под рентгено­логическим контролем вводят проводник. Стержень, имеющий U-образную форму в поперечном разрезе, надевают на проводник и заколачи­вают в костномозговой канал обоих отломков, затем проводник удаля­ют и рану в области введения длинного гвоздя зашивают.

Метод требует точного вправления отломков. Если операцию пред­полагается произвести закрытым способом, то необходимо иметь соот­ветствующий аппарат с винтовой или блоковой тягой для устранения смещений по длине и с рычагами либо специальными приспособления­ми для устранения боковых смещений. Эти приспособления для вправ­ления нужно располагать так, чтобы не мешать рентгенологическому обследованию, или они должны быть сделаны из материала, пропуска­ющего рентгеновские лучи. Вправлять отломки и удерживать их в те­чение всей операции руками практически невозможно.

Рентгеновскую аппаратуру и электрическую сеть, обеспечивающую ток, до операции следует проверить. Необходимо учесть, что применять рентгеновскую аппаратуру надо с большой осторожностью во избежа­ние лучевых повреждений больного, хирурга и других участников опе­рации. В настоящее время применяется более совершенная аппаратура - телерентгеноскопический аппарат, значительно снижающий воз­можность этих осложнений.

При открытом способе отломки вправляют в операционном ра­не на месте перелома, а затем для их соединения вводят длинный ме­таллический стержень. Мы применяем гвозди Кюнчера, U-образные стержни ЦИТО, круглые гвозди Дуброва, трех- и четырехгранные гвоз­ди для внутрикостного остеосинтеза переломов бедра, голени и плеча, а также стержни Богданова для остеосинтеза переломов ключицы, предплечья и др. При переломах шейки плеча мы пользуемся тавровой балкой Климова.

Четырехгранный титановый гвоздь ЦИТО выпускается разных раз­меров. До его введения канал соответственно рассверливают. Преиму­щество этого гвоздя заключается в том, что он значительно крепче гвоздей из нержавеющей стали, благодаря четырехгранной форме соз­дает хорошую устойчивость отломков и исключает их ротационные движения.

С целью остеосинтеза поперечных переломов проксимальной трети бедра применяют гвоздь-винт Крулко и штопор Сиваша. Фиксация гвоздем-винтом мало отличается от фиксации металлическим стержнем. Штопор Сиваша обеспечивает хорошую стабильность отломков, но вве­дение его слишком травматично, а удаление часто сопряжено с больши­ми трудностями.

Для проведения стержня открытым способом необходимо иметь со­ответствующие гвозди и набор инструментов, а при закрытом способе, помимо того, аппарат для вправления отломков. Открытый внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем несомненно проще и до­ступнее, чем закрытый способ.

Большим преимуществом метода внутрикостной фиксации перело­мов диафиза трубчатых костей, как уже было оказано, является то, что при этом виде остеосинтеза обеспечивается неподвижность отломков. Степень устойчивости на месте перелома зависит от его вида и уров­ня, глубины введения гвоздя в отломки, правильного выбора толщины гвоздя, которая должна соответствовать диаметру костномозговой труб­ки сломанной кости.

Наилучшая фиксация получается при поперечных и косых, с неболь­шим разрезом переломах длинных трубчатых костей при условии, что гвоздь можно ввести в более короткий отломок, по меньшей мере, на глубину 10—12 см. Если гвоздь введен в отломок на недостаточную глубину, он не предохраняет короткий отломок от вращательных дви­жений. В таких случаях, чтобы предупредить боковые смещения и пе­регибы, нужна добавочная гипсовая иммобилизация. Внутрикостным стержнем хорошо фиксируются также отломки при двойных переломах диафиза и гораздо хуже при многооскольчатых и раздроб­ленных.

Устойчивость остеосинтеза в значительной степени зависит от того, в .какой мере диаметр гвоздя подходит к диаметру костномозгового ка­нала. Если гвоздь хорошо прилегает к стенкам канала, достигается пол­ное обездвижение отломков. Если же гвоздь свободен и не соответст­вует диаметру костной трубки, создаются условия для колебания, не­больших движений и перемещений гвоздя; при этом не обеспечивается необходимая неподвижность отломков на месте перелома. Такой неус­тойчивый остеосинтез не благоприятствует сращению костей. Качательные движения и перемещения конца гвоздя, погруженного в губчатую кость, вызывают разрушение костных балочек метафиза. Кроме того, при неустойчивом остеосинтезе периферическая часть конечности мо­жет повернуться кнаружи вокруг своей продольной оси. Гвоздь, не со­ответствующий диаметру костной трубки, на уровне перелома ломается вследствие «усталости» металла; при этом часто наблюдается несраще­ние перелома. Слишком мягкий и тонкий гвоздь легко сгибается; при этом может произойти искривление продольной оси кости. Достаточно толстый стержень, но сделанный из жесткой и перекаленной стали или имеющий дефект, может также сло­маться на уровне перелома. Полом­ка гвоздя является серьезным осложнением; удалить дистальный конец гвоздя в случаях сра­щения перелома бывает весьма трудно.

До операции необходимо подо­брать гвоздь соответствующей тол­щины и длины. Подбор производит­ся по здоровой конечности. При этом имеют значение индивидуаль­ная анатомическая форма кости и особенности всего костномозгового канала. Чтобы подобрать стержень, делают рентгенограмму всей кости в двух плоскостях. Гвоздь выбира­ют с учетом того, что рентгеновское изображение при расстоянии 1 м между пленкой и фокусом рентге­новской трубки увеличивает истин­ные размеры на 10%. Выбирать гвоздь надо, ориентируясь по само­му узкому месту костномозгового канала. Бели «е просверлить канал, толстый гвоздь трудно ввести и при заколачивании он может расколоть кость.

S. Kuntscher, В. П. Охотский и др. для создания устойчивого остеосинтеза рекомендуют всегда вводить толстый гвоздь диаметром 8— 12 мм. Для того чтобы гвоздь соответствовал диаметру костномоз­говой трубки, предварительно на всем протяжении просверливают костномозговой канал при помощи длинного сверла, толщина которо­го равна толщине гвоздя, отобранного для внутрикостного остеосинтеза.

Модификация интрамедуллярного остеосинтеза по Каплану. С целью создания устойчивого остеосинтеза нами раз­работан и применяется способ искусственного сужения просвета костной трубки на уровне перелома при использовании сравнительно более тонкого металлического стержня. Для обеспечения устойчиво­сти внутрикостного остеосинтеза необходимо, чтобы гвоздь на уровне перелома плотно прилегал к внутренней стенке костной трубки цент­рального и периферического отломков. С этой щелью мы искусственно-сужаем ее просвет на уровне перелома. Между внутренней стенкой ко­стной трубки центрального отломка и торчащим в нем после введения концом металлического стержня мы плотно вставляем один или два тонких замороженных костных трансплантата. После сопоставления от­ломков и заколачивания гвоздя, в периферический отломок вставленные в костномозговой канал пластинки трансплантата также несколько продвигаются и таким образом перекрывают внутри место перелома. Гвоздь должен быть такой длины, чтобы он достаточно глубоко, не ме­нее чем на 6—8 см, проник в дистальный отломок; вместе с тем конец гвоздя должен подходить к суставной поверхности, не ближе чем на 2— 3 см. Слишком близко расположенный к суставу конец гвоздя может при небольшом .перемещении повредить сустав; в то же время короткий, гвоздь недостаточно фиксирует отломки.

Головка гвоздя должна выступать из кости на 1—2 см, иначе его будет трудно удалить. Если головка выступает слишком далеко, она затрудняет функцию конечности и травмирует окружающие ткани.

Уровень проведения гвоздя необходимо контролировать рентгено­логически. Вопрос о том, может ли стержень нарушить рост кости при повреждении зоны роста у молодых людей, остается опорным; во вся­ком случае, следует избегать травмирования этой зоны.

Направляющую спицу и гвоздь при закрытом способе нужно про­водить под рентгенологическим контролем, иначе спица или гвоздь, вый/дя из одного отломка, может отклониться, миновать костномозго­вую полость другого отломка, внедриться в мягкие ткани, повредить сосуды и нервы.

При низких переломах, например надмыщелковых переломал бедра, можно произвести внутрикостный остеосинтез двумя нетолстыми гиб­кими стержнями типа стержня Богданова, Руша и др., введенными че­рез оба мыщелка бедренной кости.

Техника остеосинтеза АО (The Association for the Study of Osteosynthesis). Группа швейцарских травматологов-ортопедов (М. Mfiller, M. Allgower, H. Willenger 1963), основываясь на известных принципах лечения переломов и различных методах остеосинтеза, созда­ла специальный набор металлических фиксаторов и инструментов для остеосинтеза.

Главной целью техники АО, как указывают авторы, является вос­становление полной функции поврежденной конечности. Это достигает­ся: 1) анатомической репозицией, особенно важной при суставных пе­реломах; 2) применением щадящей оперативной техники, которая дол­жна обеспечить сохранение кровоснабжения костных фрагментов и мягких тканей; 3) стабильным остеосинтезом; 4) исключением от­рицательных последствий иммобилизации путем возможно ран­них сокращений мышц поврежденной конечности я движений в прилегающих суставах, не вызывающих при этом подвижности отломков.

Осуществление этих четырех биомеханических принципов лечения является предпосылкой безупречного остеосинтеза и оптимального из­лечения не только костных, но и других сопутствующих повреждений. По мнению авторов, имеются два способа для достижения стабильного остеосинтеза—компрессия и интрамедуллярное укрепляющее приспо­собление (Krafttrager). Последний принцип был положен в основу ме­тода использования набора металлических фиксаторов при внутреннем остеосинтезе. Авторы указывают на ряд преимуществ техники АО, ко­торые приведены ниже.

1. Возможность исключить реакцию кости на металлические имплантаты. Как известно, предпосылкой стабильного остеосинтеза является длительное нахождение имплантата в костной ткани. Винты АО, как было доказано, прочно держатся в костях в течение многих месяцев, что обусловлено инертностью стали, из которой они изготовлены. Фик­саторы АО не оказывают токсического действия на прилегающие кост­ные ткани. Решающее значение имеет форма резьбы винтов, благодаря которой исключается срезывающее усилие на нагруженные части кости: винты фиксируются за счет давления резьбы винта на кость. В отличие от этого саморежущие винты ведут к многочисленным микропереломам, а позднее к образованию соединительной ткани в области некротизированной кости. Фиброзное костное ложе является плохой опорой для винта.

2. При хорошем кровообращении и стабильно фиксированных и обездвиженных этим методом отломках происходит не резорбция на стыке фрагментов, а непосредственное первичное костное сращение отломков.

Основываясь на экспериментальных исследованиях, S. Krompecher (1935), R. Danis (1940) показали, что при полной стабильности отломков в механически нейтральной зоне образуется первичная ангиогенная мозоль без хондральной или десмальной стадии. Таким образом, дока­зывалось, что кость может воспринимать высокие статические силы давления без возникновения поверхностной резорбции по линии пе­релома. При этом особое значение придается кровоснабжению отломков.

Техника компрессионного остеосинтеза двумя спицами и проволокой, а — перелом локтевого отростка; б — перелом большого вертела; в — перелом внутренней ло­дыжки.

3. Согласно биомеханическим исследованиям, интрафратментарная компрессия не вызывает рассасывания кости, а стабильность остеосин­теза во много раз повышается.

4. Создан единый костный хирургический инструментарий, который может использоваться для фиксации отломков при большинстве све­жих переломов, псевдоартрозов, остеотомии, артродезов. При создании техники АО был использован большой личный опыт авторов и других травматологов-ортопедов (S. Kiintscher, 1940; J. Charnley, 1948, и др.). Использовались известные и апробированные на практике фиксаторы и инструменты, в том числе и пневматические; некоторые фик­саторы и пневматические инструменты были только модифици­рованы.

Авторы подчеркивают, что врач, применяющий методику АО, дол­жен хорошо владеть ею. Необходимо вести тщательное наблюдение за больными, изучать ошибки с тем, чтобы не повторять их, распознавать своевременно осложнения и лечить их.

Остеосинтез с применением ультразвука. В. П. Ле­бедева, В. А. Поляков, Г. А. Николаев, В. И. Лощилов, Г. Г. Чемянов (1964, 1967), М. В. Волков (1969), Б. В. Петровский, В. И. Петров (1970), И. С. Шепелева (1971) и др. применили ультразвуковую резку и сварку биологических тканей в эксперименте и клинике.

Суть метода ультразвукового остеосинтеза заключается в создании по линии перелама плотного конгломерата (наплавки), состоящего из мономера циаврина и костной аллостружки, который фиксирует отломки.

В. А. Поляков (1972) произвел у 93 больных ультразвуковую сварку при остеосинтезе, пластических операциях по поводу ложных суставов, костных дефектах (после удаления доброкачественных опухолей, резек­ции остеомиелитических очагов), воссоздании суставных поверхностей. Автор считает, что сварка костей показана при многооскольчатых диафизарных и внутрисуставных переломах (особенно небольших костей), несрастающихся переломах и ложных суставах, дефектах суставных концов после отрывных переломов. По мнению В. А. Полякова, «уль­тразвуковые оперативные методы еще требуют ряда конструктивных решений, улучшения инструментария и аппаратуры, увеличения проч­ности при сварке «остей стык в стык, создания пористых сварных кост­ных конгломератов и т. д.». М. В. Волков (1972) применил ультразву­ковую сварку костей у 80 детей и подростков. Осложнения (нагноение и несращение отломков, отхождение секвестров аллостружки) наблю­дались у 3 больных. Автор рекомендует ультразвуковую сварку и на­варку конгломерата аллостружки применять только при определенных показаниях. Наличие сухой костной раны обеспечивает прочность со­единения. М. В. Волков особо рекомендует ультразвуковую режу ко­стей.

Опыт травматологической клиники ЦИТО в применении ультразву­кового остеосинтеза невелик: 7 случаев переломов внутренней лодыжки и по 1 случаю при оскольчатом переломе большеберцовой кости, оскольчатом переломе типа Монтеджа, оскольчатом переломе I пястной кости. У 4 больных метод использован самостоятельно для фиксации костных фрагментов при переломах внутренней лодыжки и многооскольчатом переломе большеберцовой кости, а у 6 сочетался с остеосинтезом металлическими фиксаторами. Кроме того, у 1 больного с лож­ным суставам большеберцовой кости остеосинтез при помощи ультра­звука применен для фиксации аллотрансплантата.

Операция производится с наложением эластического жгута на ко­нечность, так как излившаяся кровь вызывает преждевременную поли­меризацию циакрина, препятствуя образованию прочного монолитного соединения ультразвукового .конгломерата с костью. В связи с непро­должительным сроком сохранения прочности ультразвукового остео­синтеза этот метод при оскольчатых диафизарных переломах показан в сочетании с металлоостеосинтезом. Как самостоятельный метод фик­сации он может использоваться только при внутрисуставных переломах с обязательной надежной иммобилизацией в течение общепринятых

сроков.

Учитывая, что возникающая при операциях микроподвижность пре­пятствует образованию прочного сварного соединения между отломка-ми и материнской костью, внутреннюю лодыжку во время операции фиксируют двумя спицами, которые при прочном соединении можно удалить. Рану зашивают наглухо и накладывают гипсовую повязку на обычный срок. В послеоперационном периоде у всех больных в области операционных ран появлялся отек, который проходил к 7—10-му дню. У больного с закрытым переломам внутренней лодыжки на 7-е сутки произошло небольшое смещение. У больного с оскольчатым переломам типа Монтеджа возникли нагноение и остеомиелит локтевой кости. В остальных случаях сращение отломков наступило в обычные для дан­ных переломав сроки (3. А. Макеев, И. С. Шепелева, 1975).

Опасности и осложнения при внутрикостном остеосинтезе и их пре­дупреждение. Жировая эмболия. Описаны случаи смерти от жи­ровой эмболии при внутрикостной фиксации переломов костей конеч­ности. Введение гвоздя сопровождается значительным дополнительным повреждением костномозговой ткани и ее сосудов, открытием их про­света. Одновременно с этим гвоздь, продвигающийся по костной труб­ке, действует, как поршень шприца, и повышает давление в костномоз­говом канале.

Опасность жировой эмболии при закрытом способе несомненно боль­ше, чем при открытом, так как в первом случае при заколачивании гвоздя не остается достаточно широкого пространства, через которое жидкость могла бы вытекать из костномозговой полости. При откры­том способе по мере продвижения стержня жир из канала центрально­го отломка вытекает в рану.

Чаще причиной смерти является не одна эмболия, а сочетание ее с шоком, коллапсом, кровотечением, тромбоэмболией и др.

Если отмечаются симптомы этих осложнений, а также имеются не­которые признаки или угроза жировой эмболии (цианоз, одышка, об­ширные повреждения ткани, раздробленный перелом), операцию в бли­жайшие несколько дней производить не следует. Для выявления при­знаков жировой эмболии важно определить до операции количество жира в моче и содержание липазы в крови.

Жировая эмболия чаще .происходит, когда при вправлении отлом­ков встречались затруднения, применялись грубые приемы, дополни­тельно травмировавшие ткани и приводившие к открытию многочислен­ных вен, а также когда вмешательство сильно затягивалось и наблю­дался операционный шок. .Всего этого надо избегать.

Давление в костномозговом канале повышается особенно сильно при быстром заколачивании гвоздя. .Поэтому заколачивать гвоздь, осо­бенно на бедре, надо медленно, с паузами: в перерыве между ударами давление в канале кости выравнивается. Ряд авторов (М. А. Хелимский, В. И. Нефедов, Г. П. Барсуков, 1957) рекомендуют до введения стержня вычерпать длинной ложечкой из канала костный мозг. Этим способом также можно предупредить повышение давления в костномоз­говом канале. Опыт показывает, что, если соблюдаются соответствую­щие правила, жировая эмболия при оперативном лечении наблюдается не чаще, чем при консервативном.

Тромбоэмболия. У некоторых больных с костной травмой отме­чаются тромбофлебиты, может быть повышена свертываемость крови, понижена толерантность к гепарину, удлинено протромбиновое время и т. д. Чаще это отмечается в среднем и пожилом возрасте. До и после операции нужно проводить необходимые исследования и лечение антикоагулянтами под контролем.

Шок. В ходе операции необходимо непрерывно следить за состоянием больного, артериальным давлением и пульсом, особенно во время вправ­ления и заколачивания стержня. При обнаружении признаков шока операцию надо приостановить и принять меры, чтобы вывести больного из шокового состояния. Продолжать операцию можно только после того, как выровняются пульс и артериальное давление. Опыт показы­вает, что в большинстве случаев, как только прерывают манипуляции, состояние больного через несколько минут улучшается и операцию мож­но продолжать.

Ввиду значительной межтканевой потери крови у больных с перело­мами длинных трубчатых костей, особенно бедра и голени, и дополни­тельной кровопотери в связи с операцией таким больным во время вме­шательства следует переливать кровь.

Предупреждение инфекции. Особое внимание при внутри-костной фиксации переломов необходимо уделять предупреждению ин­фекции. Опасность нарушения асептики возрастает в тех случаях, ког­да вмешательство продолжается долго или имеются затруднения при вправлении отломков. Инфицирование может произойти через направ­ляющую спицу, стержень или инструменты, соприкасающиеся с кожей больного, через руки лиц, участвующих в операции, или какие-либо предметы. При тщательном соблюдении асептики и хорошей технике предотвратить инфекцию нетрудно. Большое значение имеет также об­щее и местное профилактическое введение антибиотиков.

Послеоперационный период. В послеоперационном периоде необхо­димо проводить общую и местную антибиотикотерапию. При симптомах нагноения швы следует своевременно распустить. Обычно в результа­те этого, а также применения антибиотиков нагноение проходит в те­чение нескольких дней и в дальнейшем процессы заживления и восста­новления протекают нормально.

Очень редкое, но тяжелое осложнение представляет собой остео­миелит. Слишком поспешное извлечение стержня при этом ослож­нении неправильно, так как обездвижение отломков, создаваемое стер­жнем, имеет большое значение и для профилактики, и для лечения нагноительных процессов. При инфицировании перелома можно с успехом производить через полый стержень постоянное орошение соответству­ющим раствором антибиотиков по методу Еланского. В тяжелых слу­чаях с септическим течением и затруднением оттока гноя могут воз­никнуть показания к удалению стержня.

Следует учесть, что во многих случаях, даже если отсутствуют ос­ложнения со стороны раны, в послеоперационном периоде отмечаются значительные сдвиги показателей крови. В продолжение короткого вре­мени наблюдается эозинофилия, иногда отмечается повышение коли­чества ретикулоцитов, повышение СОЭ, появляются незрелые формы белой крови миелоциты, более или менее значительно снижается со­держание гемоглобина. В большинстве случаев эти сдвиги в крови ско­ро проходят; иногда незначительно выраженные изменения держатся долго. В некоторых случаях при общем хорошем состоянии в течение нескольких недель после операции наблюдается повышение температу­ры до 37,5°С, редко до 38; на более низком субфебрильном уровне она держится иногда долго.

Обычно считают, что преимущество закрытого способа лечения пе­ред открытым заключается в том, что область перелома не обнажается, устраняется необходимость отслаивать и дополнительно повреждать надкостницу, а это благоприятствует более быстрому сращению отлом­ков. Кроме того, разрез для введения стержня находится на большом расстоянии от перелома и таким образом уменьшается опасность инфицирования последнего. Однако эти преимущества закрытого способа при современных методах асептики и возможности применения антибиоти­ков вряд ли следует переоценивать.