Шейная вагосимпатическая блокада

Больного укладывают на стол с подложенным под ло­патки маленьким валиком. Со стороны-блокады руку оттягивают книзу, вследствие чего плечо опускается. Сильно надавливая указательным пальцем у заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы выше места пе­рекрещивания ее с наружной яремной веной, стараются сместить кнутри органы шеи. Иглу вкалывают у верхуш­ки пальца, где предварительно тонкой иглой делают кожный желвачок, и проводят вглубь по направлению кнутри и немного кверху, все время, ориентируясь на пе­реднюю поверхность позвоночника. Раствор вводят малыми порциями (2—3 мл). Во время инъекции шприц неоднократно снимают с иглы для контроля точ­ности инъекции, появление крови в игле говорите ране­нии артерии. Игла движется по ходу посылаемого впе­ред нее раствора, чем достигается безопасность инъек­ции. 0,25°/о раствор новокаина вводят в количестве 30— 50 мл.

Паранефральная (поясничная] блокада

Больного укладывают на бок с валиком под поясни­цей. В углу между XII ребром и длинными мышцами спины (m. sacrospinalis) делают кожный инфильтрат. Сквозь полученный желвак в глубину мягких тканей строго перпендикулярно к поверхности кожи продвигают длинную иглу (10—20 см). Продвижению иглы предпо­сылают раствор анестетика. Шприц периодически снимают с иглы для конт­роля. Пройдя слой муску­латуры и задний листок почечной фасции, конец иглы попадает в межфасциальное пространство, что определяет­ся по легкому (без напря­жения) поступлению ново­каина в ткань и отсутст­вию обратного тока жидкая блокада по А. В. Вишневскому, шприца. Как только установлено, что раствор обратно не вытекает, вводят 60— 100 мл 0,25% раствора новокаина. При появлении крови в игле, что свидетельствует о попадании ее в ткань почки или сосуд, ее слегка вытягивают.

Спинномозговая анестезия

Больной садится, свешивая ноги и складывая пред­плечья на животе. При этом позвоночник сгибается и ос­тистые отростки расходятся. Для определения места вкола находят верхушку остистого отростка IV пояснич­ного позвонка на линии, соединяющей наивысшие точки гребней подвздошных костей. Чаще всего прокол делают на уровне между 111 и IV поясничными позвонками. Игла Вира с мандреном (длиной 12 см) должна быть отклонена кверху. Игла встречает в двух местах сопротивление; при проколе межостистой связки и твердой мозговой оболочки. После прокола межости­стой связки мандрен удаляют и дальше иглу вводят осто­рожно, пока через нее не начнет выделяться каплями или струйкой чистая, прозрачная спинномозговая жид­кость без крови. Когда вытечет несколько капель этой жидкости, в канюлю иглы вставляют шприц с U5 мл 5°/₀ раствора новокаина или 1 мл 0,5% раствора совкаина (предварительно подкожно вводят 1 мл 5% раствора эфедрина), осторожно насасывают в него немного спин­номозговой жидкости, которая смешивается в шприце с раствором анестезирующего вещества, затем медленно вводят ее в спинномозговой канал.

а — определение точки введения иглы; б — пункция позвоночного канала.

После этого больного укладывают так, чтобы голова была несколько выше туловища. Если раствор анестетика (при неправильной укладке) перемещается к продолговатому мозгу, могут возникнуть тяжелые осложнения (бульбарные расстрой­ства).

При правильном проведении спинномозговой анес­тезии обезболивание наступает через 5—10 минут и длится 45—60 минут при пользовании новокаином и 2— 3 часа при введении раствора совкаина. Обезболивание распространяется на нижние конечности, таз, промеж­ность и выше в зависимости от введения раствора.

Перидуральная анестезия

Близкой к спинномозговой анестезии по технике испол­нения является перидуральная анестезия. При этом ви­де обезболивания 30—60 мл 2—2,5% раствора ксилокаина или 30—40 мл 2% раствора тримекаина, или 10—40 мл 0,3% раствора дикаина (у детей эти дозы в 3—4 раза меньше) вводят в перидуральное пространство позвоночного канала. Такое количество анестетика в спинно­мозговом пространстве является токсичным, поэтому техника перидуральной анестезии должна выполняться очень четко, с дробным введением анестетика.

Выполнение перидуральной анестезии сложно, поэто­му применяется она значительно реже, чем спинномозго­вая анестезия.

Внутрикостная анестезия

Внутрикостное обезболивание применяется при обработ­ке открытых переломов и ран мягких тканей, репозиции переломов и вправлении вывихов, при различных ортопе­дических операциях. Для производства внутрикостной анестезии нужны: специальная игла ЦИТО для внутрикостной анестезии; тонкая игла для внутрикожных инъек­ций; 10-граммовый шприц «Рекорд»; эластический бинт или специальные пневматические жгуты.

Методика анестезии следующая. Перед обезболива­нием конечности придают возвышенное положение па 2—5 минут для обескровливания. Далее па избранном месте широкой полоской накладывают резиновый жгут (только с подкладкой, а не на кожу) до прекращения артериального кровотока. Обычной иглой производят обезболивание мягких тканей и надкостницы на месте пункции кости путем введения 2—10 мл 0,5% раствора новокаина. Специальной иглой ЦИТО пунктируют кость в области ее эпифиза, отступя на 0,5—1,5 см от суставной щели. Если кортикальный слой оказался прочным и руч­ным давлением на иглу проникнуть в костномозговую по­лость не удается, необходимо прибегать к помощи молот­ка и осторожными ударами ввести иглу. Наиболее удоб­ные точки введения иглы при внутрикостной анестезии по­казаны на рис. После удаления мандрена в кость вво­дят анестезирующий раствор. Признаки правильного введения иглы в кость: ощущение хруста и преодоления сопротивления при прокалывании кортикального слоя эпифиза кости, прочная фиксация иглы, болезненность при введении первых порций раствора и вытекание из иглы капель раствора, окрашенных кровью. Первые пор­ции анестезирующего вещества нужно вводить медленно (10—30 мл). Анестезия наступает через 2-—5 минут пос­ле окончания введения раствора и сохраняется до снятия жгута (1/2—-2 часа)..

Для внутрикостного обезболивания может быть при­менен 0,5% раствор новокаина в количествах, указанных в табл.

При переломах костей конечностей вводить анестези­рующий раствор необходимо в неповрежденную кость, расположенную дистальнее уровня перелома. При от­крытых переломах и ранах, сопровождающихся значи­тельным повреждением венозных сосудов, количество вводимого анестезирующего раствора должно быть уве­личено на 30—50%; к вводимому раствору добавляют антибиотики.

Недостаток метода — необходимость наложения жгу­та, в связи с чем ограничивается срок оперативного вме­шательства до 1/2—2 часов. Во всех случаях для преду­преждения неблагоприятного воздействия анестетика на сердечно-сосудистую систему перед снятием жгута под­кожно водят 1—2 мл 10% раствора кофеина.

Проведение внутрикостного обезболивания противо­показано при: а) повреждении проксимальных отделов конечностей (верхней трети и нижней трети бедра и плеча); б) вмешательствах, требующих времени для их вы­полнения свыше 1/2—2 часов; в) наличии признаков газовой инфекции; г) резко выраженных проявлениях варикозного расширения вен, тромбофлебита и облитерирующего эндартериита; д) наличии идиосинкразии к анестетику.

Количество вводимого анестезирующего вещества в зависимости от области операции

Область операции	Уровень наложения жгута	Количество анестезирую­щего раство­ра, мл	Наиболее удобные точки введения раствора
Бедро, нижняя треть	Верхняя треть бедра	140—180	Внутренний мыщелок большеберцовой кости
Голень	Нижняя треть бедра	130—150	Пяточная кость
Стопа	Нижняя треть бедра и верхняя треть голени	110—150	То же и головки плюсневых костей
Плечо, нижняя треть	Верхняя треть плеча	120—130	Локтевой отросток дистальный эпифиз лучевой кости
Локтевой сустав	Верхняя треть плеча	120—130	То же
Предплечье	Верхняя и нижняя треть плеча	110—130	Дистальный эпифиз лучевой кости
Кисть	Нижняя треть плеча и верхняя треть предплечья	90—110	То же и головки пястных костей

Общее обезболивание

При операциях на тазобедрённом, плечевом суставах, на костях таза, позвоночнике, грудной клетке, а также при переломах бедренной кости, несвежих переломах и за­старелых вывихах, когда необходимы длительное обезбо­ливание и полная релаксация мышц, показано общее обезболивание.

В последнее время с целью снятия болевого синдрома после операции стали применять аналгезический нар­коз закисью азота, который называется лечебным нар­козом (по Петровскому — Ефуни).