Аутизм как нарушение развития

Основные этапы развития

Развитие научных исследований аутизма претерпело значительные изменения за последние 20 лет. Вначале (когда аутизм рассматривался как проявление шизофрении) научные исследования были ориентированы на психопатологию. Особое внимание уделялось характеристикам аутичных людей, их странному, хаотичному поведению. Заголовки ранних книг по аутизму могут служить этому иллюстрацией: Fremde miter uns («Чужой среди нас»), De lege vesting («Аутсайдер»). Люди в какой-то мере всегда боятся того, что кажется им непохожим, непонятным, а такое отношение автоматически ведет к сегрегации.

Постепенно возобладала точка зрения, что аутичные люди, конечно, имеют набор специфических расстройств, но многое из их поведения может рассматриваться в рамках нормального развития.

Исследователи в настоящее время более склоняются к рассмотрению этой проблемы с точки зрения патологии развития (международные классификационные системы также пересмотрены, и сейчас аутизм относится к нарушениям в развитии, а не к психическим болезням, как это было ранее): отправной точкой стало сравнение развития аутичных и здоровых детей (Е. Schopler, R. Reichler, 1979; Е. Schopler, R. Reichler, M. Lensing, 1981; Т. Peeters, 1984).

Еще одно наблюдение, сделанное на этом этапе, заключается в том, что так называемые умственно отсталые люди имеют также трудности в понимании значений картин и объектов. Однако их не следует относить к аутистам. Главное отличие в том, что аутисты не понимают символического уровня, соответствующего их интеллектуальному возрасту.

Человек с аутизмом, отличается профилем развития. Результат этого - более «расщепленный» тип личности именно в

триаде: коммуникация, социальное взаимодействие и воображение находит наиболее сильное проявление.

Аутичные люди отстают в определенных областях развития. Для демонстрации этого в таблице представлено сравнительное описание раннего развития детей с аутизмом и нормально развивающихся.

Внимание! Таблица данных развития детей с аутизмом не может рассматриваться слишком буквально. Во-первых, ранние стадии аутизма полностью не изучены. Во-вторых, очень важны индивидуальные особенности. В результате этого часть родителей не распознает некоторые особенности развития детей, указанные в таблице 1.

Таблица 1 Сравнительная характеристика развития детей раннего возраста в норме и при аутизме

Развитие речи

Возраст в месяцах	Нормальное развитие	Развитие при аутизме
	Произношение гласных звуков, гуление	—
	«Диалоги» в виде издавания гласных звуков, поворачивание в сторону родителей. Появление согласных	Плач тяжело интерпретировать
	Различные интонации в гулении, включая интонации вопроса Повторы слогов: ба ба-ба. ма-ма-ма Появляются указывающие жесты	Ограниченное или необычное гуление (визги или крики) Не имитируют визги, жесты, выражения
	Появление первых слов Использование лексики с интонацией, похожей на предложение Игра с использованием гласных звуков Использует жесты и вокализацию для привлечения внимания, указывания объектов и для просьб	Могут появиться первые слова, но часто не используются со значением Частый громкий крик, остающийся трудным для интерпретации
	Словарный запас 3-50 слов Начинает составлять словосочетания из 2 слов Перенесение значений слов (напр., папа - обращение ко всем мужчинам) Использование языка для комментариев, просьб и при совершении действий Старается привлечь внимание людей Возможны частые зхолалия и имитация
	Сочетания от 3 до 5 слов («телеграфная речь») Задает простые вопросы (напр.: «Где nana?», «Идти?») Использование слова »то сопровождается указывающими жестами Называет себя по имени, но не как «я» Может кратко повторить высказывания Не может поддержать тему разговора Речь сфокусирована на настоящее время и месте	Обычно словарный запас менее 15 слов Слова появляются, затем исчезают Жесты не развиваются; присутствует несколько указывающих на объект жестов
	Словарный запас около 100 слов Многие грамматические морфемы (мн.ч.. прош. вр., предлоги и др.) используются должным образом Эхолалическое повторение редкое Возрастает использование речи для обозначения «там» и «тогда» Задает много вопросов, главным образом для продолжения разговора, а не для получения информации	Комбинации слов встречаются редко Может повторять фразы, эхолалия, но использование языка не творческое Плохие ритм, интонация Бедная артикуляция примерно у половины говорящих детей У половины или более детей речь не осмысленная (без осознавания значений) Берет родителей за руку и ведет к объекту, подходит к месту его привычного расположения и ждет пока ему дадут предмет
	Использует комплексные структуры предложения Может поддерживать тему разговора и добавлять новую информацию Спрашивает объяснения высказываний Приспосабливает уровень речи в зависимости от слушателя (напр., упрощает для двухлетнего слушателя)	Может творчески создать несколько комбинаций из 2-8 слов Эхолалия остается: может использоваться при коммуникации Копирует ведущих ТВ- передач Произносит просьбы
	Использует большой комплекс речевых структур В основном владеет грамматическими структурами Способен оценивать предложения как грамматические/негралмматические структуры и делать исправления Развивает понимание шуток и сарказмов, узнает вербальные двусмысленности Рост способности приспособления речи в зависимости от слушателя	Нет понимания или выражения абстрактных концепций (времени) Не может поддерживать разговор Неправильно использует высказывания Присутствует зхолалия Редко задает вопросы; если они появляются, то носят повторяющийся характер Нарушены тон и ритм речи
Развитие общения и игры
Возраст в месяцах	Нормальное развитие	Развитие пои аутизме
	Поворачивает голову и глаза На звук. Улыбается при общении	-
	Протягивает руки в ожидании, когда его возьмут на руки Повторяет действия, имитируя взрослого	Менее активен, требователен, чем ребенок с нормальным развитием Некоторые дети очень возбудимы Слабый зрительный контакт Нет ответных социальный проявлений
	Отличает родителей от незнакомых людей Игры типа «Дай и возьми» с обменом предметами со взрослыми Игры в прятки («ку-ку») и др. сходные по сценарию Показывает объекты взрослым Машет рукой на прощание Плачет или ползет за мамой после того, как она уходит из комнаты	Ребенка трудно успокоить, если он огорчен Около 1/3 детей чрезмерно замкнуты и могут активно отвергать взаимодействие Около 1/3 детей любят внимание, но мало выражают интерес к другим
	Ребенок чаще инициирует игры Ведущая в той же мере, как и отвечающая роль при взаимодействии Возрастает зрительный контакт со взрослыми во время игр с игрушками	Контакты обычно уменьшаются, как только ребенок начинает ходить, ползать Не волнуется при разлуке с матерью
	Появляется что-то похожее на игру: показывает, предлагает, берет игрушки Игра с самим собой или параллельная являются более типичными
	Появляются эпизоды, похожие на игру При активной деятельности проявляется деятельность, похожая на игровую (напр., игры типа «Догони и дотронься» в большей степени, чем общая игра с игрушками)	Обычно отличает родителей от других, но большой привязанности не выражает Может обнять, поцеловать, но делает это автоматически, если его кто-то попросит Не различает взрослых (кроме родителей) Могут иметь место сильные фобии Предпочитают быть в одиночестве
	Обучается взаимодействию со сверстниками Эпизоды поддержания взаимоотношений со сверстниками Часто ссорится со сверстниками Любит помогать родителям в ведении домашнего хозяйства Любит смешить других Хочет сделать что-то хорошее родителям	Не допускает к себе других детей Чрезмерно возбудим Не понимает значения наказания
	Распределяет роли со сверстниками в социо-драматической игре Предпочитает друзей по игре Взаимодействует со сверстниками вербально, иногда физически Исключает нежелательных детей из игры	Не способен понять правила игры
Развитие воображения
Возраст в месяцах	Нормальное развитие	Развитие при аутизме
	Недифференцированные действия с одним объектом	-
	Действия дифференцированы в соответствии с характеристиками объектов Использование 2 объектов в комбинация (такое их использование не является социально приемлемым)	Повторяющиеся движения доминируют в деятельности во время бодрствования
	Социально приемлемые действия с объектами (функциональное использование объектов) Использует 2 или более объектов
	Частые символические действия (воображает разговор по телефону, процесс питья и т.д.) Игра связана с каждодневным распорядком дня ребенка	Активная роль в деятельности, похожей на игру
	Часто использует правила игры применительно к куклам, игрушечным животным. взрослым (напр., кормит куклу) Выполняет действия, похожие на неограниченную собственную деятельность (воображает, что гладит белье) Развиваются несколько последовательных воображаемых действий (накормить куклу, укачать ее и уложить в постель) Воображаемая игра приводится в движение с помощью игровых предметов	Небольшая любознательность/исследование окружающей среды Необычное использование игрушек и расположение объектов по линии
	Перепланировка символической игры, объявление о попытке и поиске нужных предметов Замена одного объекта другим (напр., кубиком заменяется машина) Объекты воспринимаются как имеющие независимую деятельность (напр., куклы поднимают свою собственную кружку)	Часто произносит названия объектов Не владеет символической игрой Продолжительные повторяющиеся движения покачавания, кружения, походка на носках и т.п. Долгий взгляд на свет и т.д. Многие обладают хорошими способностями в зрительных/моторных манипуляциях, таких как в головоломке «Собери картинку из частей»
	Социодраматическая игра - творческая игра с двумя или более детьми Использование пантомимы для представления предмета, в котором нуждается (напр., воображает наливание из несуществующего чайника) Темы реальной жизни и фантазии могут играть важное значение в течение продолжительного времени	Функциональное использование объектов Некоторые действия направлены на куклы и др.; в основном, ребенок выступает в качестве ведущего лица Символическая игра, если такая есть в наличии, ограниченная до простейшей, повторяющейся схемы По мере того как развиваются навыки творческой игры, продолжает проводить значительное количество времени, не занимаясь игровой деятельностью Многие не комбинируют игрушки в игре
	Речь очень важна при представлении темы, распределении ролей и разыгрывании драмы	Нет способностей к пантомиме Нет социодраматической игры

Наиболее важные признаки

Ниже приведены описания некоторых наиболее характерных симптомов, встречающихся при аутизме, и краткое описание развития при его типичных случаях. Хотя следует подчеркнуть, что в этой области не может быть типичных случаев; все люди с аутизмом имеют свою индивидуальность, и различия превалируют над сходными чертами. Несмотря на это, лучше использовать терминологию, рассматривающую аутизм как расстройство, поражающее личность, чем такие термины, как «аутичные дети» или, еще того хуже, «аутисты». Дети, подростки и взрослые страдают от аутизма, но они не аутисты. «Люди с аутизмом» настолько различаются, насколько различаются люди, больные пневмонией. Они принадлежат к различным расам, социальным слоям, обладают различными интеллектуальными уровнями, характеристиками личности и сопутствующими расстройствами. Они не должны рассматриваться как относящиеся к высоко специфическому прототипу или улучшаться под влиянием одного и того же вмешательства, лечения или обучения. Первое и самое главное: они - люди. Так случается, что люди страдают от одинакового (или похожего) расстройства, но это не делает их фотокопиями друг друга.

Все люди, которым был поставлен диагноз аутизма, имеют сложные симптомы во всех областях социальных, коммуникативных и поведенческих нарушений.

Названия этих видов нарушений являются заглавиями последующих частей этого раздела книги.

Нарушение общения

Часто очень трудно различить симптомы социальных и коммуникативных нарушений. Остается неясным, могут ли эти симптомы быть отделены друг от друга. Несмотря на это, нарушения превербальной и вербальной, как и невербальной коммуникации, использующей жесты, мимику и язык тела, обычно подразумеваются при обсуждении трудностей коммуникации при аутизме. В соответствии с традиционной точкой зрения, что при аутизме присутствует триада: социальные, коммуникативные и поведенческие нарушения, мы будем рассматривать нарушение коммуникации как отдельный вид.

Однако мы осознаем, что разделение нарушений коммуникации и социальных нарушений может показаться неестественным для многих читателей.

Первый год жизни. У некоторых детей с аутизмом может быть нарушено развитие гуления: оно может полностью отсутствовать, быть монотонным или появляться только для некоммуникационных целей. Однако многие родители детей с аутизмом говорят, что в этом отношении развитие их ребенка не имело отклонений.

Тогда как многим детям с нормальным развитием в возрасте 8-12 месяцев нравится, когда на них обращают внимание, они радуются участию, например, в игре в прятки, дети же с аутизмом не заинтересованы в такой деятельности. В большем числе случаев в течение первых лет жизни у них не развиваются указывающие жесты.

Многие родители говорят, что «он не обращал внимание, когда я звал его по имени или пытался привлечь его внимание другими способами». Дети могут «изображать глухих», однако это не должно пониматься как решительный отказ ребенка отвечать. Иногда у ребенка проявляется быстрая реакция на речь, определенные звуки и другие стимулы. В других же случаях те же самые стимулы совершенно не привлекают его внимание. Это выглядит, как «феномен включения - выключения», при котором ответная реакция нервной системы либо включена, либо выключена.

В других случаях ребенок с аутизмом не способен выделять важную информацию из общего «шума» (на заднем плане), если только его внимание не было уже перенесено на себя, на внутреннюю обработку этой информации.

Некоторые дети с аутизмом гиперактивны, начиная с первых месяцев жизни, другие - чрезмерно гипоактивны. Стили коммуникации этих двух групп детей с аутизмом, конечно, очень отличаются друг от друга. Гиперактивный ребенок может показаться более коммуникативным. С другой стороны, гипоактивный ребенок может рассматриваться как «имеющий меньшее количество проблем» и, таким образом, может не восприниматься как больной, даже при значительных нарушениях в развитии.

Дошкольный возраст. В течение второго года жизни большинство детей начинают использовать слова, которые понимают люди, не входящие в состав семьи. Только в случае, когда у ребенка с аутизмом речь развивается не по обычному пути, родители осознают серьезное нарушение. Многие дети с аутизмом осваивают от 5 до 10 (иногда более) одиночных слов (включая слова, обозначающие понятия «сильных стимулов», такие как «больница», «пожарная бригада», «собака» и т.д.), произносят их в течение короткого времени, а затем прекращают их использование. Это часто является знаком того, что в основном нарушена не речь, а способность ребенка улавливать значение используемого в общении языка: ребенок способен говорить и овладевать некоторыми навыками языка, но повторение слов вне контекста не ведет к действительному прогрессу, и ребенок перестает употреблять эти слова, так как не может понять причину их использования.

Многие дети с аутизмом после этой стадии остаются неговорящими. Небольшое число детей никогда не овладевает разговорным языком. Около половины людей, которым когда-либо был поставлен диагноз аутизма (за исключением синдрома Аспергера), никогда не овладевают ни одним из разговорных языков и в практической деятельности остаются неговорящими.

Другая половина детей после появления у них признаков отставания в развитии речи в течение первых от 2,5 до 4, 5, 6 лет жизни начинает механически повторять то, что слышит от других людей. Здоровые дети при развитии разговорной речи также проходят через стадии эхолалической речи. Однако они применяют «чистую» эхолалию в целях коммуникации. Здоровые дети отличаются от больных аутизмом тем, что у последних эхолалия остается в течение месяцев и даже лет. Также часто встречается и палилалия. Это слово используется для описания феномена постоянного повторения слов и предложений (которые часто даже не имеют значения и произносятся шепотом).

Дети с аутизмом часто изменяют личные местоимения, используя «вы» вместо «я», «она» вместо «он», «мы» вместо «ты» и т.д. Это обычно является следствием эхолалии. Мама спрашивает: «Ты голоден?», и ребенок отвечает: «Ты голоден? »; мама затем просит: «Не задавай вопрос, а скажи, что ты голоден». Ребенок осознает, что это предложение временно связывается с чувством голода, и когда он снова захочет кушать, то будет использовать фразу «Ты голоден».

Основным нарушением общения при аутизме (как и в любом виде социальных нарушений) является недостаток взаимности и неспособность в действительности понять значение использования языка в качестве передачи коммуникативной информации («сообщений») от одного человека к другому. В случае, если вы не знаете, что разговорная речь служит для обмена информацией о мнениях, мыслях и чувствах, лучшее, чего вы можете достигнуть, это повторение высказываний, вопросов (только тех, на которые вы знаете, как отвечать) и целых бесед. Действительное понимание разговорного языка становится в значительной степени нарушенным, даже в случае, когда понимание отдельных слов не страдает.

Многие люди с аутизмом отлично понимают отдельные слова (особенно существительные и глаголы, описывающие предметы и действия, которые можно увидеть или услышать в окружающем мире) и в то же время не могут понять те же слова в контексте. Иногда родители говорят, что мы ошибаемся, утверждая, что у ребенка есть речевые нарушения: «Он понимает больше, чем вы в действительности думаете, он все понимает». Это и правда, и неправда: у ребенка может быть отличное механическое запоминание отдельных слов, но он не владеет способностью скомпоновать их вместе, а также понять их в целостном предложении. Таким образом, ребенок может понимать слово «выходить», и родители верят в то, что он понимает предложение «Давай выйдем погулять!» Каждый раз, когда они используют это предложение, ребенок бежит к двери, четко показывая, что он хочет выйти на улицу. Однако ребенок таким же образом бежит к двери каждый раз, когда слышит такую фразу: «Мы не выйдем сегодня на улицу».

Школьный возраст. У овладевших разговорной речью эхолалия и палилалия могут продолжаться в течение многих лет, иногда в течение всей жизни. Однако значительная часть этой группы овладевает коммуникативной речью (различной степени и качества). Разговорная речь, даже в этой группе, имеет обычно различные качественные уровни. Она кажется формальной, механической и произносится монотонно, необычным голосом и тоном.

Таким образом, начиная с 7-12 лет, проявляются значительные различия у разных детей с диагнозом аутизма. Даже дети, имевшие одинаковый уровень развития в 3 года, могут разительно отличаться друг от друга через 5-7 лет: один может быть безречевым и практически некоммуникабельным, другой же разговорчивым и активным. Однако различия отношении понимания семантики разговорной речи могут оставаться весьма существенным.

Многие люди с аутизмом, включая неговорящих, лучше справляются с пониманием письменной речи, чем устной.

Подростковый период. Небольшое число людей с аутизмом хорошо развивается в подростковом периоде, особенно в сфере речевой деятельности. Они могут измениться настолько, что становится трудно распознать в них личность, имевшую тяжелые нарушения, несколько лет назад.

С другой стороны, приблизительно один из 4-6 людей с аутизмом опускается на более низкий уровень развития в течение подросткового периода. Некоторые теряют навыки речи или интерес к использованию языка, которым они все еще владеют. У других снова появляется эхолалия или палилалия в качестве основного вида коммуникации.

Взрослые с аутизмом различаются в основном по форме и по степени социального нарушения. Группа, состоящая из предпочитающих постоянное социальное уединение, принадлежит к типу молчаливых. Женщины, активные, но странные, а также мужчины и женщины с аутизмом, пассивные и дружелюбные, имеют иногда значительную степень развития разговорной речи.