Ключевые симптомы соматотропной недостаточности.

1. Значительная пропорциональная задержка роста – SDS > -2

2. Низкие темпы роста – менее 4 см в год

3. Выраженное отставание костного возраста - > -2 SDS, отношение костного возраста к хронологическому < 0,9

Выявление перечисленных симптомов, а также признаков выпадения других тропных функций гипофиза, является показанием для обследования на соматотропную недостаточность.

Исследование стимулированной секреции ГР:

С этой целью проводятся 2 стимуляционные пробы – с инсулином и клонидином. Условиями для проведения проб являются эутиреоз и отсутствие гипогонадизма. Поэтому до пробы необходимо оценить уровни ТТГ, Т3, Т4. Если тиреоидные гормоны снижены, то не менее 10 дней до пробы принимать L-тироксин 50 мкг/м².

В последние годы поднимается вопрос о насыщении половыми гормонами детей околопубертатного возраста перед проведением каждой пробы на стимуляцию секреции СТГ. Консенсуса по этому вопросу нет. Тем не менее целесообразно следующее: мальчикам старше 11 лет (при отсутствии вторичных половых признаков) – однократное внутримышечное введение 100 мг (0,4 мл) Сустанона (Омнадрена) с проведением пробы на стимуляцию СТГ на 5-е сутки после инъекции; девочкам старше 10 лет (при отсутствии вторичных половых признаков) – этинилэстрадиол, 40 мкг/м², или конъюгированные эстрогены, 1,25 мг/сут., внутрь, вечером перед сном в течение 3-х суток с проведением пробы на стимуляцию СТГ на 4-е сутки.

Детей до 11 лет либо если половое развитие соответствует возрасту половыми гормонами не насыщать!

Пробы проводить в условиях стационара специально обученным персоналом.

1. Проба с инсулином.Цель – стимулировать выброс ГР на фоне гипогликемии (уровень гликемии ниже 2,2 ммоль/л либо в 2 раза ниже исходного является стимулятором выброса ГР). Проводить при исходном уровне гликемии не ниже 3 ммоль/л.

Техника пробы: утром натощак определить сахар крови. Затем внутривенно в небольшом количестве физиологического раствора ввести инсулин из расчета 0,1 Ед/кг. Установить катетер в вене. Если через 45 мин. после введения инсулина гипогликемии не получено, то пробу прекратить, повторно проводить в другой день, при этом дозу инсулина повысить до 0,15 – 0,2 Ед/кг.

На этой пробе можно оценить функцию надпочечников. Для этого исследовать и кортизол на точках – 15, 30, 90 или 120 мин.

Точки забора крови на ГР: -15мин. (за 15 мин. до введение инсулина), 0, 15, 30, 45, 60, 90, 120 мин. Наиболее показательны точки 60 и 90 мин.

Побочное действие и возможные осложнения – тяжелая гипогликемия (тактика – ввести 10 – 20% раствор глюкозы и при быстром купировании симптомов гипогликемии продолжить пробу) и криз надпочечниковой недостаточности.

Проба с клонидином.

Стимулятором является сам клонидин. Расчет дозы – 0,15 мг/м², вводят per os. Точки забора крови: - 15, 0, 30, 60, 90, 120 мин. Наиболее информативные точки 90 и 120 мин.

Побочное действие – снижение АД; вводят кофеин или гидрокортизон, пробу продолжают).

Оценка результатов проб:

1. Уровень ГР > 10 нг/мл – нормальная стимулированная секреция.

2. Уровень ГР 7 – 10 нг/мл – частичный дефицит ГР.

3. Уровень ГР < 7 нг/мл – абсолютный дефицит ГР.

Если ГР < 7 нг/мл в двух пробах – полный дефицит ГР;

Если ГР в одной пробе < 7, в другой – 7 – 10 нг/мл – частичный дефицит ГР;

Если ГР в одной пробе > 10 нг/мл, во второй - < 7 нг/мл – стимулированная секреция не нарушена (нейросекреторная дисфункция).

Ложноположительные результаты проб на стимуляцию СТГ возможны при наличии:

· Некомпенсированного гипотиреоза (первичного или вторичного);

· Неблагоприятных психосоциальных факторов развития ребенка (неудовлетворительное питание, отношения в семье);

· Ожирения;

· Задержки полового развития в препубертатном периоде;

· Сопутствующей терапии (глюкокортикоиды, психотропные средства).

Одну стимуляционную пробу проводят в следующих случаях:

· Множественный дефицит гормонов аденогипофиза (наличие лабораторно подтвержденного вторичного гипотиреоза, вторичного гипокортицизма);

· Наличие специфической для дефицита СТГ патологии ЦНС (триада специфических признаков при МРТ головного мозга: гипоплазия аденогипофиза, гипоплазия воронки гипофиза, эктопия нейрогипофиза;

· Облучение пациента в анамнезе;

· Наличие мутации генов, ассоциированных с развитием ИДГР и множественного дефицита гормонов аденогипофиза (GH1, GHRHR, PROP1 и др.).

Определение спонтанной секреции ГР проводится в ночные часы – после засыпания до 3 часов утра. Кровь забирают по заранее установленному в вену катетеру каждые 20 – 30 минут. Если пики > 10 нг/мл – спонтанная секреция хорошая.

Инсулиноподобный фактор роста 1 (ИФР-1):является важным параметром в диагностике дефицита СТГ, т.к. подвержен незначительным суточным колебаниям. Уровень ИФР-1 зависит от возраста, пола, стадии пубертата, а также, в определенной степени от питания ребенка, его тиреоидного статуса, наличия хронических эндокринных (сахарный диабет) и неэндокринных (патология печени, почек) заболеваний.

При диагностике дефицита СТГ уровень ИФР-1 используется наряду с результатами проб на стимуляцию СТГ. Нормальный уровень ИФР-1 не исключает диагноз дефицита СТГ.