Критерии компенсации: клинически – эутиреоз, отсутствие или небольшие размеры зоба, лабораторно – уровни ТТГ, Т3 и Т4 в пределах нормы.
Показания к определению антител к рецепторам ТТГ:
- При первичной диагностике желательно, но не обязательно;
- Через 6 месяцев от начала терапии. Если на фоне лечения сохраняется высокий уровень антител, то пересмотреть терапевтическую тактику в направлении оперативной, т. к. скорее всего подавления аутоиммунной агрессии добиться не удастся.
Осложнения консервативной терапии:
- Лейкопения
- Агранулоцитоз
- Зобогенный эффект
- Токсический гепатит
- Аллергическая сыпь
- Полиневропатии
- Лимфаденопатия.
Наиболее серьезные осложнения терапии тиреостатиками – лейкопения и агранулоцитоз. Поэтому перед назначением лечения надо обязательно сделать общий анализ крови.На фоне терапии контроль 1 раз в 5-7 дней на основной дозе тиреостатиков, 1 раз в месяц на поддерживающей.
Лейкопения констатируется, если количество лейкоцитов снижается менее 4 тыс. /мкл. Тактика: если 3-4 тыс. клеток, то назначить стимуляторы лейкопоэза (пентоксил, метилурацил, нуклеинат натрия); если 2 – 3 тыс. клеток, то провести пробу с преднизолоном: назначить преднизолон 20 мг однократно перорально, через сутки исследовать уровень лейкоцитов крови. Если повышение на 50% и больше от исходного уровня, то проба положительна и показано назначение преднизолона в суточной дозе 0,3 - 0,5 мг/кг на 2 недели с последующим снижением через день (20-15, 20-10, 20-5, 20-0, 15-0, 10-0, 5-0, 0). Если после пробы количество лейкоцитов не увеличилось или увеличилось незначительно, то отменяется мерказолил и проводится консультирование пациента гематологом.
Различают 3 степени гранулоцитопении:
Легкая – 2-2,5 тыс.клеток/мкл
Среднетяжелая – 1-2 тыс.клеток/мкл
Тяжелая – 1 тыс. – 500 клеток/мкл
Агранулоцитоз констатируется, когда количество клеток менее 500 в мкл.
При агранулоцитозе мерказолил отменяют, осуществляют консультацию гематолога и мероприятия, направленные на профилактику септических осложнений (помещение в отдельный бокс, антибактериальная терапия), назначают внутримышечное введение гидрокортизона 1 мг/кг каждые 6 часов с ежедневным контролем анализа крови.
Показания к оперативному лечению:
2. Зоб больших размеров.
3. Узловой токсический зоб.
4. Загрудинный зоб.
5. Возраст девочек старше 15 лет на момент начала терапии.
6. Социально-психологические факторы – неблагоприятный семейный климат, отсутствие сотрудничества с пациентом, отказ пациента от лечения.
7. Осложнения медикаментозной терапии.
8. Манифест зоба во время беременности.
9. Рецидивирующее течение тиреотоксикоза.
10. Выраженная офтальмопатия.
Принципы подготовки к операции:
- Стойкая компенсация в течение 6 месяцев.
- Предварительная санация очагов хронической инфекции.
- Создание глюкокортикоидного фона.
Предоперационная подготовка:
1. Накануне перед операцией: - тиреостатики в отработанной дозе;
- вечером в 2200 гидрокортизон 1 мг/кг внутримышечно, реланиум.
2. В день операции:
- гидрокортизон 1 мг/кг веса в 6 – 12 – 18 – 24 часа внутримышечно;
- перед подачей в операционную гидрокортизон 2 мг/кг внутримышечно;
- во время операции инфузионная терапия, мониторинг АД, частоты пульса.
3. После операции:
Гидрокортизон внутримышечно: 1 сутки 1 мг/кг каждые 6 часов, 2 сутки – 1 мг/кг каждые 8 часов, 3 сутки 1 мг/кг каждые 12 часов, 4 сутки 0,5 мг/кг каждые 12 часов, 5 сутки 0,5 мг/кг в 6 часов утра.
Осложнения операции:
1. Послеоперационный гипотиреоз;
2. Парез возвратного нерва;
3. Гипопаратиреоз;
4. Тиреотоксический криз.
Тиреотоксический криз.
Причиной развития тиреотоксического криза является развитие острой надпочечниковой недостаточности на фоне тиреотоксикоза. Спровоцировать криз могут любые стрессы, в первую очередь хирургический (операция). Клинически у больного появляется выраженное двигательное и психическое беспокойство, расторможенность, могут быть галлюцинации, гипертермия, выраженная потливость, гиперемия кожи, тошнота, рвота, жидкий стул, абдоминальные боли, выраженная тахикардия, повышение пульсового давления.
Лечение тиреотоксического криза.
1. Регидратационная терапия в составе: глюкозо-новокаиновая смесь, глюкозосолевые растворы. Расчет по физиологической потребности – 1,5 л/м2 либо детям до 10 лет – 60-100 мл/кг в сутки, подросткам – 50-60 мл/кг в сутки + поправка на патологические потери: 10 мл/кг на каждый градус выше 37, 10 мл/кг на одышку, 20 мл/кг на рвоту, 20-30 мл/кг на диарею.
2. Тиреостатики перорально или через зонд по 30-35 мг каждые 6 часов.
1% раствор Люголя по 10-15 капель каждые 6 часов.
3. Глюкокортикоиды – гидрокортизон 2 мг/кг каждые 6 часов. При электролитных нарушениях – ДОКСА 0,5-1,0 мл/сутки.
4. Бета-адреноблокаторы – обзидан 1 мг/кг в сутки.
5. Симптоматическая терапия – сердечные гликозиды, витамины С, В1, В2, ингибиторы протеаз.
6. Оксигенотерапия, физические методы охлаждения, плазмаферез, гемосорбция.
Терапия радиоактивным йодом.В Российской федерации этот метод лечения у детей применяется редко. Преимуществом этого метода является простота использования, хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов, связанных с хирургическим лечением. В литературе обсуждается возможность развития злокачественных опухолей у детей, перенесших радиойодтерапию. Однако не опубликовано ни одного исследования, подтверждающего канцерогенное действие этого метода.
Показания к терапии радиоактивным йодом:
1. Послеоперационный рецидив тиреотоксикоза.
2. Рецидивирующее течение тиреотоксикоза на фоне лечения тиреостатиками.
3. Непереносимость тиреостатиков.