Лечение кетоацидотической комы.
Основные принципы лечения :
1. Регидратация.
2. Инсулинотерапия.
3. Восстановление электролитных нарушений.
4. Борьба с ацидозом.
5. Общие мероприятия.
6. Лечение состояний, вызвавших ДКА.
При первом осмотре больного необходимо:
- определить тяжесть, глубину, давность комы;
Степень тяжести ДКА определяется степенью ацидоза:
· Легкий ДКА – рН венозной крови < 7,3 или уровень бикарбонатов < 15 ммоль/л;
· Умеренный ДКА – рН венозной крови < 7,2 или уровень бикарбонатов < 10 ммоль/л;
· Тяжелый ДКА – рН венозной крови < 7,1 или уровень бикарбонатов < 5 ммоль/л.
- определить степень дегидратации;
- определить степень нарушения функционирования основных органов и систем (сердечно-сосудистой – частота пульса, АД, ЭКГ, пищеварительной, дыхательной, мочевыделительной);
- в стационаре - провести стартовые лабораторные исследования: гликемия, глюкозурия, кетонурия, общий анализ крови и мочи, развернутый биохимический анализ крови, КОС, электролиты – калий, натрий. В последующем кратность лабораторных исследований 1 раз в 1-3 часа (гликемия – ежечасно, остальные анализы – 1 раз в 2-3 часа) до стойкого улучшения состояния больного.
Параллельно с первичным осмотром и забором сред на анализы пациента необходимо согреть, обеспечить оксигенацию при помощи маски, промыть желудок через назогастральный зонд, который оставить при нарушении сознания, по показаниям катетеризировать мочевой пузырь.
Регидратация
При инфузионной терапии происходит снижение уровня глюкозы в плазме и снижение уровня осмолярности, вследствие чего вода возвращается во внутриклеточное пространство. В результате объем циркулирующей крови может еще более уменьшиться с риском развития шока. Поэтому, несмотря на выраженную гиперосмолярность, регидратацию проводят 0,9%, а не гипотоническим, раствором NaCl. Начинать введение жидкости следует до начала инфузионной терапии.
Расчет жидкости в первые сутки: 100-120 мл/кг, но не более 10% от массы тела пациента. Ориентировочно в первые 6 часов лечения ввести 50% рассчитанного объема, в следующие 6 часов – 25%, в оставшиеся 12 часов – 25%.
Схема инфузионной терапии:
В течение 1-го часавводится 0,9% раствор NaCl из расчета 20 мл/кг фактической массы больного. При гиповолемическом шоке количество раствора увеличивается до 30 мл/кг.
В следующие 24 часа вводят растворы из расчета 50-100 мл /кг массы.
Средняя потребность у детей в жидкости составляет:
В возрасте до 1 года – 1000мл
1 – 5 лет – 1500 мл
5 – 10 лет – 2000 мл
10-15 лет – 2000 – 3000 мл.
При снижении гликемии ниже 14 ммоль/л в состав вводимых растворов включают 5-10% раствор глюкозы для поддержания осмолярности. При быстром падении осмолярности крови осмолярность в спинномозговой жидкости остается намного выше из-за довольно медленно протекающих обменных процессов между ликвором и кровью. Поэтому устремляющаяся в ликвор по градиенту концентрации жидкость может стать причиной отека мозга. Кроме того, введение глюкозы необходимо для устранения энергетического голодания, восстановления содержания гликогена в печени, снижения кетогенеза и глюконеогенеза.
Все растворы следует вводить подогретыми до 37о, учитывая склонность к гипотермии.
Инсулинотерапия.
При ДКА используются только инсулины короткого действия.Суточная доза определяется из расчета 1,0 – 1,5 Ед/кг массы больного.
Основные принципы инсулинотерапии при ДКА:
- Начальная доза инсулинасоставляет 0,1 ед/кг фактической массы тела ребенка в час, у маленьких детей – 0,05 ед/кг в час, а при тяжелой сопутствующей инфекции может увеличиваться до 0,2 ед/кг в час.
- Снижение уровня гликемии в первые часы должно составлять 4-5 ммоль/л в час. Если это не происходит, то дозу инсулина увеличивают на 50%, а при нарастании гликемии – на 50-100%.
- При снижении гликемии ниже 12-15 ммоль/л необходима замена инфузионного раствора на 5-10% глюкозу для поддержания показателя сахара в крови на уровне 8-12 ммоль/л (на этих значениях тормозится глюконеогенез).
- При нарастании гликемии выше 15 ммоль/л дозу инсулина увеличивают на 25 %.
- Если уровень глюкозы снижается ниже 8 ммоль/л либо он снижается слишком быстро, необходимо увеличить концентрацию вводимой глюкозы до 10% и выше.
- Если уровень гликемии остается ниже 8 ммоль/л, несмотря на введение глюкозы, необходимо уменьшить количество вводимого инсулина.
- Не следует прекращать введение инсулина либо снижать его дозу ниже 0,05 ед/кг в час, поскольку для восстановления анаболических процессов и уменьшения кетоза необходимы оба субстрата – глюкоза и инсулин.
При купировании ацидоза больного переводят на подкожное введение инсулина через каждые 2 часа. При отсутствии кетоза на 2-3 сутки ребенок переводится на 5-6 разовое введение инсулина короткого действия, а затем на обычную комбинированную инсулинотерапию.