Маниакально-депрессивный (аффективный) психоз

Аффективные нарушения в клинической картине алкоголизма зани­мают существенное место (Ерышев О. Ф., Рыбакова Т. Г., 1988). Частота сочетания алкоголизма с эндогенными депрессиями по разным данным колеблется в пределах от 7 до 67% (HasinD.etal., 1988; Schwab J. J., 1994 и др.). У 30-40% больных алкоголизмом в течение жизни возникают развернутые депрессии (Helzer J., Przybeck Т., 1988). Многое авторы от­мечают высокую частоту сочетания обоих заболеваний. Все же генети­ческие связи между алкоголизмом и эндогенными депрессиями отри­цаются. Доказано, что алкоголь благоприятно действует на депрессивное состояние, улучшая настроение больных. У многих больных алкоголиз­мом и наркоманией в прошлом выявляются аффективные расстройства. Более того, формирование зависимости от психоактивных веществ на­чинается с эмоционального дефицита, порождаемого социальным и психическим дискомфортом (Смирнов В. К., Нечипоренко В. В., Берд-никК.П., 1989).

Дипсомания (запойное пьянство) долгое годы понималась как про­явление аффективного приступа, один из симптомов которого — влече­ние к алкоголю. В последние годы выяснилось, что дипсомания — это сборная группа, состоящая из аффективных расстройств и проявлений хронического алкоголизма (Портнов А. А., Пятницкая И. Н., 1973)

В своих выраженных формах, например, при витальных депресси­ях маниакально-депрессивный психоз редко сочетается с алкоголиз­мом (Weitbrecht Н., 1968; Angst J., 1972). Гипоманиакальные и маниа­кальные больные злоупотребляют спиртными напитками чаще (Луком-ский И. И., 1968).

Алкоголизм у многих больных возникает при циклотимической де­прессии, в особенности при депрессии, сопровождающейся навязчи­выми состояниями. В этих случаях алкоголизация используется боль­ными для изменения психического состояния и приводит к временно­му его улучшению. При биполярном течении психоза больной пьет только либо при депрессии, либо при мании. Пьянство может продол­жаться в течение одной или нескольких фаз, но иногда оно сохраняет­ся и во время светлых промежутков. У больных отмечается высокая то­лерантность даже к относительно большим дозам алкоголя. Обычно привыкания и пристрастия не возникает, по прекращении болезнен­ных проявлений пьянство прекращается. Предполагается, что если к протекающим приступами аффективным расстройствам присоединя­ется алкоголизм, то это шизофрения (Шумский Н. Г., 1983).

Алкоголизм чаще формируется после развития маниакально-де­прессивного психоза, чем до его начала. Наиболее важным фактором, определяющим формирование выраженного влечения к алкоголю, отказ от его употребления, изменение толерантности, преобладание различных форм пьянства во время депрессивной фазы является струк­тура депрессии, связанная с доминированием тоски, тревоги и/или апа­тии. Алкоголизм и чрезмерное пьянство обычно сочетаются с неглу­боким уровнем депрессии, при утяжелении аффективного расстройства употребление спиртного может прекращаться вовсе. Длительное воздержание от алкоголя приводит к урежению и сокращению депрес­сивных фаз, уменьшает их глубину, восстанавливает первоначальную структуру (Гофман А. Г., Ойфа И. А., 1997).

Во время маниакального приступа у алкоголика повышен риск ре­цидива. Злоупотребляющие кокаином больные с сопутствующим диаг­нозом циклотимии могут воздерживаться от кокаина во время периодов дистимии, когда они знают, что употребление кокаина у них увеличит тяжесть состояния. В периоды развития гипомании они недооценива­ют отрицательные последствия употребления наркотика, и у них разви­вается рецидив его потребления (Cohen S. Т., Weiss R., 1996).

Повторяющаяся депрессия или циклотимия утяжеляют течение ал­коголизма и затрудняют его терапию. Депрессия у эпилептоидных и неустойчивых личностей может быть фактором, предрасполагающим к наркотизации (Чебуракова Т. А., 1992).

Умственная отсталость

Среди лиц, злоупотребляющих алкоголем, 42% составляют больные с церебральной недостаточностью и 6,6% — умственно отсталые (Фе-линская Н. И., 1981). Умственно отсталые подростки представляют собой явную группу риска нарушенного поведения, в частности, нар­комании и токсикомании. Умственная отсталость многими также рас­сматривается как частое предрасположение к возникновению алкого­лизма (Пятов М. Д., Шумский Н. Г., 1982).

У умственно отсталых подростков отмечается неадекватность эмо­циональных реакций, они не способны подавлять собственные влече­ния и контролировать свое поведение (Певзнер М. С., 1959), что по­вышает их риск пристраститься к психоактивным веществам. Биоло­гически неполноценная почва, психофизиологические особенности умственно отсталых лиц способствуют раннему формированию алко­голизма (Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980).

Повышенная склонность к алкоголизации и болезненному привы­канию к спиртным напиткам отмечается у лиц, страдающих психопа-тизацией или интеллектуальной недостаточностью, развившейся вслед­ствие органических поражений головного мозга (Стрельчук И. В., 1966).

Случайный прием наркотического вещества и возникшее при этом состояние благодушия или эйфории могут быть одной из предпосы­лок возникновения стремления к дальнейшему его употреблению (Ши-пицына Л. М., Иванов Е. С., 1992).

Преморбидная и сопутствующая церебральная отягощенность у больных алкоголизмом — предраспологающий фактор, вызывающий его утяжеление и усложнение (Скугаревский А. Ф., Скугаревская Е. И., 1982).

На низкий интеллектуальный уровень, педагогическую запущен­ность как на фактор, предрасполагающий развитию алкоголизма у под­ростков, указывают многие авторы (Пятницкая И. Н., 1979, Узлов Н. Д., 1983).

Органическое поражение головного мозга, проявлявшееся школь­ной и социальной дезадаптацией, также отмечено в преморбиде под­ростков с алкоголизмом (Чудновский В. А., 1982).

Н. Е. Буторина (1982) обнаружила большую группу умственно от­сталых подростков, которые начали злоупотреблять алкоголь содержа­щими напитками с 10—13 лет, и через 0,5—1,5 года у них возникли при­знаки алкогольной болезни.

25% подростков, вдыхающих пары бензина и госпитализированных по этому поводу, страдают умственной отсталостью, почти у всех ос­тальных — пограничная умственная отсталость. Преобладают два типа личности: неустойчивый и эпилептоидный. У большинства из них име­ется склонность к делинквентному поведению. Мотивация вдыхания ингалянта ими формулируется словами: «по подражанию», «интерес­но», «увидишь мультики» и т. п. (Волкова Т. 3., Лиленко М. Г., 1987).

Сочетание токсикомании и умственной отсталости у подростков описывается и другими авторами, указывающими на быстрое возник­новение у них зависимости (Тимофеева А. С. и др., 1987).

У умственно отсталых лиц может наблюдаться гашишная или ком­бинированная интоксикация, что составляет примерно 7% от больных, у которых эта интоксикация сочетается с психическими расстройства­ми (Утин А. В. с сотр., 1987).

Токсикоманическое поведение приобретает все большее распрост­ранение, охватывая все большее число воспитанников коррекционных школ 8 вида, профессиональных специальных технических училищ, расширяется круг применяемых ингалянтов (ацетона, лака, раствори­телей, морилки для мебели, пенициллина, стиральных порошков и т. д.) и применяемых перорально лекарственных препаратов (транквилиза­торов, анальгетиков, корректоров психотропных средств). Не все из перечисленных веществ вызывают зависимость, но все способны вы­звать состояние опьянения (Макаров В. В., 1987).

Неблагоприятные социально-гигиенические, клинические и психо­логические условия умственно отсталых подростков способствуют воз­никновению раннего алкоголизма. Начало систематической алкоголизации отмечается в среднем на 2,3 года раньше, чем у психически пол­ноценных подростков. Алкогольная интоксикация у умственно отста­лых подростков в начале развития алкоголизма отличается от алкоголь­ной интоксикации у преморбидно психически здоровых тем, что почти у половины из них возникают дисфории, у пятой части — мориоподоб-ные и апатические проявления и у десятой части — субдепрессии.

Ранний алкоголизм у умственно отсталых подростков характеризу­ется рядом признаков.

П У половины — возникновением первичного патологического влечения без четких мотивов, его аморфностью, недифферен-цированностью или отсутствием мотива.

П Изначальным отсутствием симптома контроля дозы (у психичес­ки нормальных подростков этот симптом появляется через 8— 12 мес.), утратой контроля ситуации в течение 2—3 мес. (у пре­морбидно здоровых в течение — 12—18 мес.).

П Появлением амнестических форм опьянения на 16,5 мес. рань­ше, чем у психически полноценных подростков.

П Изначально невысокой толерантностью к алкоголю с предпоч­тительным употреблением вин малой крепости, с редким пере­ходом к крепким напиткам, непереносимостью высоких доз — в среднем на 173 мл меньшей, чем у преморбидно здоровых под­ростков (255 мл).

П Возникновением абстиненции на 1—1,5 года раньше, психопа­тологическими явлениями (аффективными, астеническими, ру­диментарными психотическими), преобладающими над сомато-неврологическими симптомами.

П Стремительно формирующимися симптомами хронического алкоголизма, появляющимися вслед за первыми приемами спир­тных напитков.

П Развертыванием начального этапа в 2 раза быстрее (12 мес.), чем у психически полноценных подростков (21 мес.).

П Более короткой продолжительностью второго этапа, разверну­тых клинических проявлений, чем у нормальных подростков (в среднем на 2,1 года).

П Прогностически неблагоприятными признаками третьего этапа алкоголизма, отмечаемого почти в 2 раза чаще (18%), чем у прё-морбидно полноценных подростков (11%).

Уже на первом этапе заболевания алкоголизмом утяжеляются ос­новные симптомы умственной отсталости с преобладанием астено- или гипердинамического варианта церебрастенического синдрома.

Изменения личности появляются к концу начального этапа забо­левания алкоголизмом и имеют прямую связь с углублением психоор­ганических расстройств, среди которых ведущие — эмоционально-во­левые и интеллектуально-мнестические нарушения.

Выраженная прогредиентность раннего алкоголизма, сопровожда­ющаяся грубыми нарушениями поведения и антисоциальными тенден­циями, требует лечебно-оздоровительной работы в условиях закрыто­го специализированного интерната в ПТУ (Рычкова Л. С., 1985).

Пониманию мотивов и механизмов развития зависимости от психо­активных веществ у умственно отсталых детей и подростков в сравнении с нормально развивающимися детьми и подростками могут способство­вать наши знания об имеющихся у них сведениях о токсических и нар­котических веществах. Более трех четвертей умственно отсталых детей и подростков, воспитывающихся как в детском доме, так и в семьях, по­лучают основную информацию о наркотиках из средств массовой ин­формации. При этом она не разъясняется и не подкрепляется значимы­ми для них взрослыми. Только четвертая часть подростков и детей, про­живающих в семье, получают сведения об этом от родителей. Роль педагогов в этом процессе, по мнению одной десятой части детей, ми­нимальна. Значительно влияние непрошеных совоспитателей, даю­щих, как правило, искаженную информацию. Четверть узнают о психо­активных веществах от «друзей». Источники информации у нормально развивающихся детей те же самые, они также получают основные све­дения от масс медиа. Умственно отсталые дети и подростки в трети слу­чаев некритично относятся к употреблению психоактивных веществ. Об этом можно судить по тому, что почти половина из них допускают воз­можность многолетнего приема наркотиков без опасности для жизни, а при редком употреблении наркотиков и вовсе без возникновения при­выкания. Более трети из них также говорят, что «с наркоманией можно справиться самостоятельно», «не надо ничего предпринимать». Менее информированными оказываются те подростки, которые воспитывают­ся в детском доме. Это связано с их менее широким кругом общения, меньшей продолжительностью свободного неорганизованного времени, более контролируемым доступом к средствам массовой информации. Подростки, воспитывающиеся в семье, в 2—3 раза чаще, чем подростки из интернатов, пробуют наркотические вещества. Это подтверждает предположение о недостаточном внимании к ним родителей и непра­вильном их воспитании. Отношение к наркотикам у большинства детей и подростков негативное. Однако с возрастом число негативно настро­енных подростков уменьшается, в связи с этим и без того недостаточная способность противостоять употреблению психоактивных веществ снижается. Среди причин опасности привыкания к наркотическим веще­ствам умственно отсталых подростков могут быть наличие тревожности и их неадекватная самооценка (Белоконь Н. В., 2000).

Среди подростков, госпитализированных по поводу психических расстройств и злоупотребляющих спиртными напитками, в 19,8% слу­чаев отмечается легкая умственная отсталость. При этом у них высо­кая степень семейной отягощенное™ алкоголизмом, что можно рас­сматривать не только как микросоциальную, но и как биологическую вредность. Начало употребления алкоголя у них относится к возрасту 10-13 лет. Мотивами злоупотребления спирт содержащих напитков у трети этих подростков, как они говорят, является стремление получить удовольствие, реализовать «чувство взрослости».

У подростков, злоупотребляющих спиртными напитками, уже на ста­дии привычного пьянства выявляются нарушения умственной деятель­ности, характерные для психоорганического синдрома и сходные с пси­хическими нарушениями взрослых во второй стадии хронического ал­коголизма. Это свидетельствует о злокачественном течении алкоголизма в подростковом возрасте (Голынская М. К., Клепиков Н. Г., 1982).

Лица с изначально плохим когнитивным функционированием чаще употребляют алкоголь, и наличие когнитивного дефицита ассоцииру­ется с развитием алкоголизма в будущем (Gorenstein E. Е., 1987).

Отсутствие жизненных перспектив, плохая организация досуга, целенаправленное совращение взрослыми наркоманами являются со­циальными факторами, способствующими развитию у умственно от­сталых подростков зависимости от психоактивных веществ (Шипицы-наЛ.М.идр., 1999).

К факторам риска алкоголизации и наркотизации школьников на­ряду с нравственной незрелостью личностью, нарушенной социальной микросредой, индивидуально-психологическими особенностями от­носят и биологические особенности личности, в частности умствен­ное недоразвитие и психический инфантилизм (Лисецкий К. С., 1999). Эффективность профилактики алкоголизма существенно зависит от уровня интеллектуального функционирования лиц, у которых про­водится предупреждение зависимости (Бохан Н. А., 1999).

Все еще не ясно, в какой степени отягощены когнитивными нару­шениями дети из семей алкоголиков. Исследования различных интел­лектуальных факторов до сих пор не дали окончательного ответа (Lach-nerG., Wittchen H.-U., 1995).

Среди больных алкоголизмом довольно большой процент состав­ляют лица, проявлявшие в детстве черты гиперактивности и наруше­ния внимания. Этим чертам соответствуют низкая школьная успеваемость, антисоциальное поведение, агрессивность, импульсивность, непослушание. Тяжесть заболевания алкоголизмом коррелирует с вы­раженностью симптомов СНВГ в детстве. Четыре фактора: гиперак­тивность (импульсивность), внимание (социализация), антисоциаль­ное поведение, проблемы обучения составляют СНВГ. Особенной пред­посылкой развития алкоголизма является нарушение познавательной деятельности (Орешникова И. Б., 1999).

М. Д. Пятов и Н. Г. Шумский (1982) к условиям способствующим возникновению в подростковом возрасте алкоголизма относят: 1) эк­зогенные вредности (в том числе черепно-мозговые травмы, физичес­кая и психическая астения); 2) отклонения или задержки в психичес­ком развитии; 3) симптомы психической неустойчивости (возбужде­ние, нарушение сна, энурез, дислалии, заикание); 4) интеллектуальные и характерологические отклонения: умственная отсталость, инфанти­лизм, психопатические черты, психопатия.