Психические расстройства, возникающие на неполноценной психической почве. структурные особенности психозов у детей с умственной отсталостью

Задача настоящей работы заключалась в выяснении частоты и осо­бенностей клинической картины психозов у детей с умственной от­сталостью, а также в изучении связи проявлений психоза с возрастом, полом и степенью психического недоразвития.

Одним из первых психоз при психическом недоразвитии описал Эскироль. На возможность осложнения врожденного слабоумия ме­ланхолией, спутанностью, манией и бредом указывал В. П. Сербский. Обзоры и собственные материалы по этому вопросу опубликованы в работах преимущественно зарубежных исследователей. С. Сарасон (1959) подчеркивал, что при всех степенях психического недоразвития симптоматология психозов не отличается существенно от таковой же при психозах у преморбидно полноценных личностей. Р. Нейштадт (1928), напротив, отрицал возможность сочетания врожденного сла­боумия с каким-либо известным психотическим расстройством и пред­ложил выделять олигофренные психозы в особую группу. Р. Гэссел (1949) утверждал, что клиническая картина психозов у умственно неполноценных представляет собой «усиленную модификацию обыч­ного поведения умственно отсталых». Такая полярность взглядов от­части отражает трудности выявления и диагностической оценки пси­хозов у лиц с умственной отсталостью в связи с особенностями их по­ведения.

Большинство исследователей, однако, считают, что частота психо­тических состояний у больных с умственной недостаточностью выше, чем среди общего населения (Медов В., 1925; Тредгодд А., 1937; Пен-роузЛ., 1954; ШьегренТ., 1949). Многие авторы указывают на относи­тельно большой их удельный вес среди психозов вообще (Бергман М., 1951; Дункан А. с сотр., 1936). Другие, однако (Сарасон С., 1959; Ачко-ва М., 1967), эти данные подвергают сомнению.

У больных с психическим недоразвитием описаны разные психо­зы: шизофрения (Бергман М., 1951; ПоллокХ., 1944; Сарасон С., 1959; Ангус Л., 1948), шизофреноподобные картины органического генеза (Бенда К., 1952; Бендер Л., 1959; Де Рейтер Т., 1961; Меноласцино Ф., 1966; Погосян А.М., 1967; Раттер М., 1968), значительно реже упоми­нается маниакально-депрессивный психоз (Нейштадт Р., 1928; Пен-роуз Л., 1954; Шьегрен Т., 1949; Дункан А. с сотр., 1936; Брендел С., 1954; Крафт А., 1959; Гиляровский В. А., 1938; Матусова С. И., Иса­ев Д. Н., 1966; Шнейдер К., 1949). Имеются указания о легком возник­новении у умственно отсталых реактивных психозов (Поллок X., 1944; Сухарева Г. Е., 1963; Гуревич М. О., 1932).

Издавна делаются попытки выделения психозов, свойственных только лицам с умственной отсталостью (Медов В., 1925; Нейштадт Р., 1928; Сухарева Г. Е., 1963; МакДжилврей Р., 1957; Мнухин С. С., Иса­ев Д. Н., 1968; Сосюкало О. Д., 1964). Ранее характерными клиничес­кими синдромами для таких больных многие авторы считали катато-нический, ипохондрический, аффективный и паранойяльный (Тред-голд А., 1937; Пек В., 1967; Филипс К., 1967; Пащенко Н. Ф., 1959). В настоящее же время описываются почти все известные симптомо-комплексы. Ряд исследователей отмечают значение особенностей кон­ституции, наследственной предрасположенности, диспластичности, степени интеллектуального дефекта, психогений.

Мы проанализировали контингент больных с психозами, поступив­ших в детскую психиатрическую больницу за 10 лет. Оказалось, что за указанный срок поступило 468 преморбидно психически полноценных детей (составивших по отношению к обслуживаемой больницей попу­ляции детей примерно 0,068%) и 87 детей с умственной отсталостью (1,24% от популяции детей с психическим недоразвитием). Сопостав­ление этих цифр указывает, что риск заболеть психозом у последних в 20 раз выше, чем у психически полноценных. Среди 87 детей с умствен­ной отсталостью у 31% поступивших были реактивные состояния, у 24% — «олигофренные» психозы, у 3,5% — органические психозы и у 6% — токсико-инфекционные; среднее по частоте место занимали ши­зофрения (12,5%), маниакально-депрессивный (11,5%) и психогенный психоз (11,5%). У преморбидно полноценных детей шизофрения и маниакально-депрессивный психоз, по нашим данным, в структуре заболеваемости занимают такое же место, как и у детей с умственной отсталостью, хотя и отмечается их несколько больший удельный вес (шизофрения наблюдается у 18,5% таких детей, маниакально-депрес­сивный психоз — у 16%). Довольно часто в группе полноценных детей встречались реактивные состояния (18%), но наименьший процент составляли реактивные психозы (7,5%). Однако токсико-инфекцион­ные (24%) и органические (16%) психозы у них диагностировались зна­чительно чаще, чем в группе детей с умственной отсталостью.

Из общего числа наблюдавшихся синдромов 14,5% составляет со­стояние тревоги, 12% — галлюцинаторно-бредовые синдромы, 7% — депрессивные, 6,5% — кататония, 6,5% — астенические.

Анализ анамнестических данных показал, что наследственная отя-гощенность в группе лиц с умственной отсталостью имела место в 29% случаев. В возрасте старше 30 лет к моменту рождения больных было 26,5% матерей, выраженный токсикоз наблюдался в 23% случаев; за­тяжные роды и асфиксия — в 18%; тяжелые и истощающие заболева­ния ребенка на первом году жизни — в 49%; микроорганическая симп­томатика у больных — в 38%; гипертензия или костные аномалии на рентгенограммах черепа — в 40%. Значительная часть этих детей была из распавшихся семей (44%), в депривационных условиях воспитыва­лись 36% всех больных. Учитывая замечание Г. Е. Сухаревой (1995) о том, что «анатомо-физиологические особенности организма ребен­ка и подростка, морфологические и функциональные отличия его центральной нервной системы могут видоизменять в большей или меньшей степени и патогенетические особенности болезненного со­стояния», можно думать, что особенности клинических картин у пси­хически неполноценных детей зависят от всех рассмотренных выше факторов, так как значение их для развития умственной отсталости в настоящее время считается общепризнанным.

В группе лиц с умственной отсталостью в 11 случаях была диагнос­тирована шизофрения, что составляет 0,16% популяции умственно отсталых детей, или в 13 раз чаще, чем в популяции психически пол­ноценных (0,012%). У умственно отсталых мальчиков она констатиру­ется в 3 раза чаще, чем у девочек. Пфропфшизофрения чаще развива­лась без провоцирующих факторов. Клиническая картина наблюдав­шихся нами случаев отличалась от шизофрении, развившейся на фоне полноценного интеллекта, бедностью психопатологической симпто­матики, рудиментарностью проявлений, более грубым дефектом и ча­стотой кататонических расстройств. В тех случаях, когда начало заболевания было медленным, на фоне умеренной аффективности появ­лялись немотивированные фобические или аморфные ипохондричес­кие переживания, а в дальнейшем — полиморфные стереотипии, не­лепая линия поведения, склонность к пустому фантазированию. При углублении процесса контакт с больным становился невозможным, он безучастно и отчужденно относился к окружающему. В других случаях заболевание проявлялось более остро, манифестируя тревогой со слу­ховыми галлюцинациями, а в дальнейшем — бредовой настроеннос­тью с постепенным развитием апатико-абулического синдрома. Одна­ко больные в течение значительного времени оставались относитель­но эмоционально сохранными, без выраженных явлений аутизма. Как и М. П. Ачкова (1981), мы считаем наиболее типичным для пфропф-шизофрении непрерывно прогрессирующий тип течения (значитель­но реже — ремиттирующий) с началом в 12-13-летнем возрасте.

Маниакально-депрессивный психоз, наблюдавшийся нами у 10 де­тей с умственной отсталостью, встречается в популяции больных в 0,14% случаев, что в 12 раз чаще, чем у психически полноценных (0,011%). У умственно отсталых мальчиков этот психоз констатирует­ся столь же часто, что и у девочек, но в 2 раза реже, чем шизофрения. Кроме того, в отличие от нее возникновение фаз маниакально-депрес­сивного психоза обычно связано с действием таких моментов, как пси­хогения, соматические заболевания, появление первой менструации и т. д. Маниакальное состояние характеризуется в ряде случаев неле-по-эйфорическим фоном, включением эпизодов нарушенного созна­ния, чаще онейроидного типа, дурашливым и беспокойным поведе­нием с развязностью и расторможенностью. Иногда отчетливо прояв­ляется переоценка собственной личности, возможностей и достоинств, преимущественно физических. Во время депрессивных фаз нередко от­мечались нарушения восприятия или онейроидные состояния. У не­которых больных появлялись суицидальные мысли или попытки, свя­занные с идеями малоценности, обреченности, самообвинения и са­моуничижения. Более характерной, однако, была не витальная тоска, а тревога с настороженностью и недоверчивостью к окружающим и ипохондрические переживания. Следует отметить, что чем более ос­ложнена клиническая картина, тем менее благоприятен прогноз в свя­зи с частыми обострениями состояний. Наиболее характерно возник­новение маниакально-депрессивного психоза в 14-15 лет.

К «олигофренному» психозу мы относим состояния, симптомати­ка которых весьма разнообразна, однако во всех случаях имеется нару­шение витальной эмоциональности и в большинстве случаев развива­ется астеническая спутанность с онейроидными или делириозными переживаниями. Особенностью этого психоза мы считаем своеобра­зие его психопатологических проявлений, наличие тесной связи меж­ду картиной данного психоза и преморбидной почвой — врожденной неполноценностью преимущественно диэнцефальных структур, пред­ставляющих собой предрасполагающий фактор в ряде форм умствен­ной отсталости. Мы придерживаемся взгляда, высказанного С. С. Мну-хиным, о том, что, по крайней мере, часть «олигофренных» психозов по своим механизмам соответствует «периодическим психозам подро­стков». Это подтверждается возникновением обоих психозов в пубер-татном возрасте, множественностью и периодичностью психотичес­ких приступов, сходством клинических картин, их стереотипностью у одного и того же больного и отсутствием изменений личности. При одном и другом психозах в их патогенезе предполагается участие ди­энцефальных структур. Наши наблюдения (21 случай) свидетельству­ют, что у девочек «олигофренный» психоз встречался в 1,5 раза чаще, чем у мальчиков. Более трети больные с «олигофренным» психозом родились от первой беременности, преждевременно, воспитывались в условиях депривации или в распавшейся семье. У них иногда опреде­ляется грубая органическая неполноценность. «Олигофренный» пси­хоз провоцируется различными соматическими, эндокринными или эмоциональными стрессовыми факторами.

Из всех изучавшихся нами заболеваний экзогенные психозы были наиболее редкими (8 больных), однако у умственно отсталых детей они встречались в 4 раза чаще, чем у преморбидно здоровых. Эти психозы встречаются у мальчиков и девочек с равной частотой, обычно в школь­ном возрасте, и связаны с разнообразными вредностями (ревматичес­кая или вирусная инфекция, физическая травма, препараты атропи­на). Из особенностей клинических картин экзогенных психозов мож­но упомянуть лишь об оглушении при интоксикационных воздействиях и об обилии кататонических явлений при органическом психозе.

Реактивные психозы (10 больных) у лиц с умственной отсталостью встречаются в 28 раз, а реактивные состояния (27 больных) — в 32 раза чаще, чем у психически полноценных. При этих заболеваниях часто от­мечаются алкоголизм родителей, а также их относительно немолодой возраст к моменту рождения ребенка, выраженный токсикоз беремен­ности, тяжелые соматические заболевания на первом году жизни боль­ного. Реактивные состояния у мальчиков встречаются в 2 раза реже, чем у девочек. В этиологии реактивных психозов лишь незначительное мес­то занимали шоковый характер переживаний, гораздо чаще причина как психозов, так и реактивных состояний была ситуационной, что, с на­шей точки зрения, обусловлено плохой компенсацией и тяжестью peaгирования мозга лиц с умственной отсталостью на жизненные трудно­сти. Причину, обусловившую психоз, выяснить из высказываний ум­ственно отсталого удавалось не всегда. Помимо сравнительно простых клинических проявлений, мы наблюдали и весьма сложные псевдоде-ментные, депрессивно-бредовые, тревожно-ипохондрические и истери-формные картины, которые из-за нелепости умозаключений больных и психологически не всегда понятной линии поведения вначале заставля­ли думать о шизофреническом процессе. При реактивных состояниях, кроме астено-депремированных и астено-тревожных состояний, отме­чались своеобразные реакции, заключающиеся в появлении дисфории или гиперсексуальности. Описанные заболевания в отличие от всех ра­нее рассмотренных мы наблюдали даже в дошкольном возрасте.

Таким образом, частота психозов у умственно отсталых, а также воз­можность их возникновения во много раз больше, чем в популяции психически полноценных. Клинические картины наблюдавшихся нами психозов были достаточно сложными и богатыми по симптоматике. На основании материалов одного из авторов данной статьи можно счи­тать, что некоторые особенности психозов могут быть связаны с раз­ными формами умственной отсталости, четко вступая в связь с полом: одни симптомокомплексы чаще бывают у мальчиков (тревожно-гал-люцинаторно-бредовые переживания), другие — у девочек (аффектив­ная и астеническая симптоматика), третьи встречаются одинаково ча­сто у тех и других (кататония, ипохондрия); одним психозам в боль­шей степени подвержены мальчики (шизофрения), другим — девочки (маниакально-депрессивный психоз). Большинство психозов развива­ется в пубертатном возрасте. Перечисленные факторы, по-видимому, имеют не только патопластическое, но и патогенетическое значение в развитии психозов.