Психосоматические ситуации, возникающие при хронических болезнях

Понятие ситуация используется в психологии довольно часто; си­туация является результатом активного взаимодействия личности и среды и определяется как система субъективных и объективных эле­ментов, объединяющихся в деятельности субъекта (Бурлачук Л. Ф., Коржова Е. Ю., 1998). Применительно к психосоматическим ситуациям к таким элементам следует относить следующие составляющие. Объективные элементы: 1) стимулы (постановка или отмена диагноза); 2) эпизоды (госпитализация, выписка из больницы, болезненная про­цедура); 3) ситуации (длительный отрыв от родителей); 4) окружение (отсутствие сверстников в палате, круглосуточный уход за больным); 5) среда (домашняя обстановка, палата больницы). Субъективные эле­менты: 1) межличностные отношения с родными, сверстниками, мед­персоналом; 2) социально-психологический климат, возникающий в процессе воспитания, пребывания в стационаре; 3) групповые нормы отношений, установившиеся между детьми в палате; 4) ценности боль­ного (вера во врачей, надежда на выздоровление); 5) стереотипы со­знания (подчиняться взрослым, всего остерегаться).

Ситуация всегда субъективна, так как она всегда «чья-то», при этом она, в отличие от «среды», относительно кратковременна. Определе­ние ситуации происходит посредством придания значения объективной ситуации (Shibutani Т., 1969). Таким образом она становится субъек­тивной. Фактически поведение человека определяется не столько вне­шним окружением, сколько его интерпретацией этого окружения. Влияние ситуации опосредуется личностным смыслом, являющимся оценкой ребенком значения объективных обстоятельств, связанных с болезнью (состоянием) и его действий в них. Чтобы обозначить уязви­мость личности по отношению к определенным факторам среды, пред­ложено понятие значимой ситуации (Мясищев В. Н.). Введение поня­тия жизненной ситуации обусловлено желанием осмыслить сущность поведения человека, зависимого от особенностей своей личности и существующих обстоятельств (болезнь, инвалидность). Поведение больных можно объяснить, лишь анализируя ситуационно-поведен­ческие связи, поскольку оно зависит как от того, находится ли боль­ной дома или в больнице, так и от особенностей ухаживающих за ним людей. Драматические, а иногда и трагические обстоятельства скла­дываются у больных и инвалидов. Их значимые личностные отноше­ния, сталкиваясь с неблагоприятной жизненной ситуацией, возник­шей в связи с заболеванием или инвалидизирующим состоянием, при­водят к развитию психологического конфликта. Больной воспринимает свою болезнь или инвалидность, как потрясение, потому что расстро­енные телесные функции изменяют восприятие и оценку им своего тела. Переживания настолько концентрируют пациента на его страда­ниях, что могут возникнуть эмоциональная реактивная сдержанность и ограничение рефлексии. Защищаясь от заболевания (инвалидности), больной становится раздражительным, враждебным. Он пытается по­давлять эти фрустрационно-агрессивные стремления, так как они могут изменить отношение к нему семьи и медперсонала, от которых он за­висит. Страх и депрессия у больных — не только следствие подавления фрустрационной агрессии, но и проявление эмоционального потрясе­ния в связи с болезнью или стойкой утратой здоровья. У них отмечает­ся желание зависимости, своеобразной формы социальной адаптации. Иногда они отрицают реальность своего состояния, что является ме­ханизмом самосохранения. Особенно выраженные вторичные психи­ческие изменения при заболеваниях наблюдаются при экстремальных ситуациях: интенсивной терапии, лечении диализом, лечении онко­логических больных и при нарушениях развития. Взаимодействие лич­ности больного (инвалида) с теми обстоятельствами, которые созда­ются во время болезни, называются психосоматической ситуацией. Больной может считать свое заболевание препятствием, которое сле­дует преодолеть; наказанием за плохое поведение; проявлением сла­бости организма; облегчением, позволяющим уйти от социальных тре­бований; инструментом для приспособления к жизни; невозвратимой потерей; положительным фактом, ценностью, позволяющей проник­нуть в смысл жизни (Lipowski Z. J., 1969). В зависимости от этого фор­мируются его образ жизни и поведение. Интрапсихические, поведен­ческие и социальные реакции на болезнь сливаются с психологической и общественной активностью больного. Психологические факторы влияют на течение и исход болезни, манеру предъявления жалоб, же­лание лечиться. Они также вмешиваются в систему отношений в се­мье, с медперсоналом, оказывают влияние на тип преодоления боль­ным болезни, инвалидности и стремление к реабилитации. Концеп­ция болезненного поведения объясняет поступки больных, помогает предупредить те, которые отрицательно сказываются на здоровье. Это понятие полезно, так как оно позволяет говорить о модификации по­ведения с целью улучшения адаптации больного к болезни, нарушен­ным функциям, а затем и с целью реабилитации. Анализ психосома­тической ситуации, возникшей у больного или инвалида, даст необхо­димые факты для медикаментозного лечения и психотерапии, которые улучшат и физическое и психическое состояние больного и, кроме того будут способствовать его реабилитации.

Рассмотрим психосоматическую ситуацию, возникающую у детей с наследственным летальным заболеванием — муковисцидозом, про­являющимся недостаточностью многих органов и систем. Больные, страдающие от тяжелых поражений многих органов и осознающие не­излечимость болезни, оказываются в тяжелой психосоматической си­туации. Защищая больных от инфекций из-за опасности осложнений, им запрещают общение, обучают дома, а это затрудняет их социализацию. Из-за слабости, неуклюжести, невозможности передвигаться раз­вивается чувство неполноценности. Замедление полового созревания создает «основания» для дополнительных переживаний. Под влияни­ем жизненно опасных симптомов, препятствий для общения и труд­ностей формирования личности у больных возникает комплекс непол­ноценности. Их чрезмерно тревожные родители, осознавая тяжесть болезни, уверены, что их дети ни на что не способны. Фобия утраты, воспитательская неуверенность родителей, а также гиперпротекция влияют на формирование психосоматической ситуации. БОЛЬШИНСТВО больных, проявляя психологическую защиту, завышают свои возмож­ности и способности. Истинное же отношение их к себе — сниженная самооценка, самоуничижение, недовольство собой, подавленность. У больных чаще встречается ипохондрическое, фобическое или сенситивное отношение к болезни, что при их психосоматической ситуа­ции объясняется тяжестью болезни и тревожностью членов семьи. У большинства больных в связи с истощением ЦНС и накоплением не­гативных переживаний наблюдаются явная астения, эмоциональная неустойчивость, тревожное развитие личности (Горлач О. А., 1999).

Реакция личности 14-летнего подростка с лимфосаркомой, которая возникла на тяжелейшее, крайне болезненное заболевание, не менее тягостное лечение (операцию, пункции) и осознание близкой смерти — пример психосоматической ситуации, определявшейся процессом уми­рания (ШульженкоЛ. В., неопубликованные данные). Положение боль­ного осложнилось длительным пребыванием в отделении для тяжелых детей и неспособностью родителей психологически поддержать умира­ющего сына. Переживания и поведение подростка, осознававшего свое смертельное заболевание, менялись. Вначале, находясь в субдепрессии, мальчик обращался за помощью к матери, пытался сам преодолеть страх перед будущим, отрицая смертельный исход (мечты больного о будущем). Затем, как он надеялся, вступил «сговор» с Богом, отдав за надежду на продолжение жизни, терпеливое отношение к мукам, причиняемым болезнью и терапией. В самом конце своей жизни он пережил несколь­ко стадий: 1) недоумения из-за неоправдавшихся надежд; 2) гнева и аг­рессии, так как его терпение и муки в рамках «договора с Всевышним» не выкупили его у смерти; 3) смирения и истощения. Проводившаяся психотерапия с учетом эмоционального состояния больного ставила цель облегчить душевное состояние умирающего, укрепить его психологи­ческую защиту от разрушающего действия мыслей о близкой смерти, тяжелых страданий и поддержать силы.

Практический смысл вышесказанного состоит в том, что для того, чтобы врач и психотерапевт могли эффективно лечить и реабилитировать больного ребенка, им следует мобилизовать его личность на учас­тие в этом процессе, а для этого необходима оценка ВКБ и жизненной (психосоматической) ситуации больного.