Соматогенные нервно-психические расстройства

Традиционно изучение соматогенных нервно-психических рас­стройств у детей проводилось в психиатрических клиниках. В связи с этим анализу подвергались, как правило, выраженные психические расстройства с затяжным или периодическим течением. Значитель­но реже описывались случаи кратковременных расстройств, не тре­бовавшие госпитализации в психиатрические стационары. В после­дние десятилетия выраженные и особенно тяжелые формы сомато­генных психических нарушений у детей стали редкостью. В то же время участились случаи неразвернутых, неврозоподобных, эндоформных (напоминающих шизофрению или аффективные психозы) рас­стройств. Необходимость предупреждения и лечения психических на­рушений и связанных с ними осложнений требует изменить подходы к изучению достаточно распространенной соматогенной психопато­логии.

С начала 1980-х годов наш коллектив поставил задачу исследовать проблему нервно-психических нарушений при соматических заболе­ваниях у детей. В соответствии со сказанным выше, работа проводи­лась, как правило, с больными, обратившимися в детскую полик­линику или находившимися на лечении в детских соматических стационарах и санаториях. Это позволило выявить весь спектр не­рвно-психической симптоматики: от начальных проявлений до вы­раженных психозов.

Для понимания происхождения и особенностей симптоматики изу­чались наследственная отягощенность, перенесенные биологические вредности, преморбидное (доболезненное) состояние, изменение лич­ности в ходе болезни и ее реакция на соматическое состояние, влия­ние микросоциальных условий.

В результате изучения неглубоких психических нарушений удалось показать, что симптомы нервно-психических расстройств в подавля­ющем большинстве случаев сочетаются с личностными реакциями на соматическое заболевание. Эти реакции зависят от особенностей лич­ности, возраста, пола и тем явственнее, чем менее выражена и тяжела психопатологическая симптоматика.

С целью более глубокого изучения личностного реагирования про­водился анализ внутренней картины болезни (ВКБ), для чего были разработаны специальные методические приемы. Они позволили оце­нить роль интеллектуального уровня, знаний о здоровье и болезни, опыта перенесенных страданий, преобладающих эмоциональных от­ношений родителей к болезни ребенка и восприятия ее пациентом.

Этиология и патогенез

К соматогенным относятся нервно-психические расстройства, свя­занные с экзогенными факторами: инфекционными болезнями, ин­токсикациями, травматическими поражениями мозга. Предполагает­ся, что экзогенные расстройства возникают вследствие действия вне­шних причин, а эндогенные — благодаря развертыванию внутренних механизмов, реализации наследственного предрасположения. На са­мом деле между «чистыми» эндогенными и «чистыми» экзогенными расстройствами существуют переходы. При одних заболеваниях име­ется очень выраженное предрасположение, легко спровоцированное незначительным внешним воздействием, при других заметного пред­расположения отметить не удается, а этиологическим фактором ока­зывается мощная экзогенная вредность.

О распространенности экзогенных психических расстройств мож­но судить по данным В. И. Горохова (1982). Среди наблюдавшихся им больных, заболевших в детстве, 10% составляли экзогенно-органические заболевания. Причиной их в 24% случаев послужили травмы голо­вы, в 11% — менингиты, энцефалиты, в 8% — соматические и инфек­ционные заболевания, в 45% — сочетания перечисленных факторов.

Среди причин, вызывающих инфекционные психозы, отметим та­кие заболевания, как грипп, пневмония, корь, скарлатина, кишечные инфекции, малярия, гепатит, ангина, тонзиллит, ветряная оспа, отит, ОРЗ, краснуха, герпес, полиомиелит, коклюш. Нейроинфекции вызы­вают психические расстройства в ходе развития менингитов, энцефа­литов (менингококковый, паротитный, туберкулезный, клещевой, энтеровирусный и др.), бешенства. Возможны также вторичные энце­фалиты при гриппе, пневмонии, кори, сыпном тифе, дизентерии, ма­лярии, ветряной оспе и после вакцинации.

Острые психозы могут возникать при ревматизме, красной волчан­ке, склеродермии, узелковом пери- или панартериите. Встречаются нервно-психические расстройства, осложняющие заболевания почек, эндокринных желез, крови, пороки сердца.

Описываются нарушения психики, обусловленные отравлением трициклическими антидепрессантами, барбитуратами, антихолинергическими препаратами, бензином, растворителями, алкоголем, ацетилсалициловой кислотой, гормональными препаратами (кортикостероидами, АКТГ), марганцем и другими лекарственными препаратами и бытовыми химическими веществами.

Травматические поражения мозга (сотрясения, ушибы и, реже, от­крытые травмы) также могут оказаться причиной острых психических нарушений.

Связать возникновение обсуждаемых расстройств с одной-единственной причиной очень трудно. «Нельзя выделять один главный фактор, и тем более единственный, и свести к нему этиологию явле­ния» (Давыдовский И. В., 1962). Экзогенному психическому расстрой­ству обычно предшествуют факторы, ослабляющие организм, снижа­ющие его реактивность. К их числу относят особенности конституции, иммунной реактивности, повышенную ранимость определенных, на­пример диэнцефальных, отделов мозга, эндокринно-вегетативные, сердечно-сосудистые расстройства. Кроме того, защитные силы лич­ности и организма снижают перенесенные воспалительные или трав­матические повреждения мозга, многочисленные соматические забо­левания, тяжелые моральные потрясения, перенапряжения, интокси­кации, хирургические операции.

Особенности воздействия экзогенного «причинного фактора» оп­ределяются его силой, темпом воздействия, качеством и своеобразием взаимодействия предрасполагающих и производящих причин. Подан­ным Б. Я. Первомайского (1977), могут возникнуть три типа взаимо­действия организма и инфекции. При первом из них из-за высоких вирулентности инфекции и реактивности организма, как правило, для возникновения психических расстройств нет условий. При затянув­шейся инфекционной болезни (второй тип) возможность развития психических расстройств будет зависеть от дополнительных факторов. В этом случае правильный уход, диета, лечение, борьба с последствия­ми инфекционного процесса (например, с обезвоживанием) оказыва­ются решающими. Третий тип характеризуется и невысокой реактив­ностью и недостаточностью терморегулирующей системы. При этом пирогены (токсические вещества) действуют не только на гипотала­мус, но и на кору головного мозга. Возникающее охранительное тор­можение играет роль защиты организма, и психические расстройства, в которых оно проявляется, выполняют положительную роль.

Для понимания патогенеза экзогенных нервно-психических рас­стройств учитывают значение развивающихся церебральной гипоксии, ацидоза, аллергии, нарушения мозгового метаболизма, изменение вод­но-электролитного баланса, гипопротеинмию, нарушение кислотно-основного состава ликвора и крови, повышение проницаемости гема-тоэнцефалического барьера, нарушение ликворообращения, сосудис­тые и дисциркуляторные изменения, отек мозга, дистрофические процессы в нервных клетках.

Острые психозы, протекающие с помрачением сознания, возника­ют под воздействием интенсивных, но непродолжительно действую­щих вредностей. Протрагированные психозы, приближающиеся по клиническим проявлениям к эндогенным психическим расстройствам, развиваются в связи с длительным влиянием более слабой вредности (ТигановА. С., 1978).

В связи со сходством в общих чертах патогенеза всех экзогенных психических расстройств, а также из-за недостаточности наших зна­ний деталей этих особенностей, для понимания их патогенеза можно использовать имеющиеся данные по инфекционным психическим на­рушениям.

Клиническая картина

Наряду со знанием выраженной клинической симптоматики, вра­чу и психологу необходимо разбираться и в начальных или стертых проявлениях психических расстройств экзогенной природы, которые чаще всего встречаются в соматической клинике. Умение распознать самые начальные признаки психических нарушений позволяет вме­шаться и в большинстве случаев предупредить развертывание оформ­ленных и тяжелых картин психических расстройств, а также уменьшить вероятность развития связанных с ними резидуально-органических нарушений.

Начальные признаки нервно-психических расстройств и препсихотические симптомы экзогенного происхождения

Нарушения сна: затруднения засыпания, беспокойный сон; снохождение (поднимается, истает, ходит во сне); сноговорение (что-то бор­мочет, произносит членораздельные фразы); кошмарные сновидения; ночные страхи (просыпается, кричит, с испуганным лицом пытается бежать); бессонница; сонливость.

Астенические явления: головная боль; чувство разбитости; непере­носимость внешних раздражителей (громких звуков, яркого освеще­ния; плаксивость; капризность; повышенная эмоциональная возбуди­мость; легкая истощаемость аффекта; быстрые переходы от слез к ра­дости и наоборот; чувство внутреннего беспокойства; повышенная утомляемость при физической и психической нагрузке; ослабление «памяти»; расстройства внимания (затруднение сосредоточения, лег­кость отвлечения, сужение объема внимания).

Эмоциональные расстройства: пугливость; страхи; тревожность; дистимии; недовольное раздражительное состояние; благодушие; эйфо­рия (чувства довольства, радости); экзальтация (чрезмерная восторжен­ность); депримированность — стойкое сниженное настроение; апатия (безразличие).

Расстройства произвольной деятельности: снижение активности (двигательной, игровой) до ее полного исчезновения («ничего не хочу делать», «буду лежать»); разные степени двигательной расторможенности (от суетливости до двигательного беспокойства).

Идеаторные нарушения: подозрительность, ипохондричность (преуве­личение имеющихся страданий), легкость возникновения навязчивых и сверхценных идей («вредят, пугают, обижают; бросают родители»).

Расстройства восприятия обычно выражаются в форме иллюзорного восприятия окружающих предметов и явлений, в том числе фантасти­ческого усложнения реальных узоров (обоев, ковров и т. д.) или галлюци­наций — при засыпании, пробуждении, в бодрствующем состоянии (устрашающие видения, пугающие звуки и шепот, неприятные прикос­новения). Несколько реже отмечаются психосенсорные расстройства — искаженное восприятие величины, формы, количества реальных предме­тов или их частей («удвоение игрушки»; «мама маленькая»; «стенки шка­фа перекосило»); расстройства схемы тела («язык не помещается во рту»; «голова распухла»; «ножки длинные») и оптико-вестибулярные расстрой­ства («пол качается»; «стены рушатся»; «потолок падает»). Могут также наблюдаться деперсонализация («все вижу как в тумане, как во сне, иначе»; «исчезли чувства, потеряли остроту, притупились»; «как будто совсем не сплю») и сенестопатии — мурашки, покалывания, онемения и др.

Расстройства сознания чаще всего встречаются в виде легких степе­ней оглушенности (затруднения понимания обращенной речи и фор­мулирования собственных переживаний, односложность ответов пос­ле паузы, неточность ориентировки) и неразвернутых делириозных состояний (кратковременных эпизодов страха, тревожности, сочета­ющихся с расстройствами восприятия и двигательным беспокойством).

Пароксизмальные проявления особенно характерны для детей млад­шего дошкольного возраста. Они проявляются приступами тоничес­ких мышечных сокращений и клонических судорог с потерей созна­ния; приступами вздрагивания конечностей или всего тела с измене­нием или без изменения сознания.

Перечисленные нервно-психические нарушения завершаются обычно легкими астеническими явлениями и затем выздоровлением, совпадающим или следующим за исчезновением соматических симп­томов. Они могут быть мимолетными и ликвидироваться без перехода в другие проявления. Наконец, возможен менее благоприятный исход, когда вслед за начальными симптомами развертываются признаки бо­лее или менее выраженных психических расстройств. Они могут быть оформлены в виде нижеследующих синдромов.