Учебной сестринской истории болезни

СХЕМА

Учебной сестринской истории болезни

(учебное пособие для студентов)

I этап

СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Паспортные данные:

Пациент (Ф.И.О.)

Возраста (дата рождения)

Пол мужской, женский

Место работы (учебы)

Инвалидность

Домашний адрес, телефон

Наличие страхового полиса

Дата поступления

Дата начала курации

Кем направлен

Врачебный Ds:

Анамнез заболевания (когда заболел, как началось, как протекало)

Состояние пациента (удовлетворительное, средней тяжести,

тяжелое, крайне тяжелое, агонирующее)

Сознание (ясное, нарушено, отсутствует)

Физиологические потребности

1. Потребность дышать.

Жалобы:

- одышка

- чувство затрудненного дыхания

- боль в грудной клетке (характер боли, связь с актом дыхания)

Факторы риска:

- курение

- работа в загазованной или запыленной атмосфере

- проживание

Объективное обследование:

- изменение кожных покровов

- затруднено дыхание через нос

- изменение голоса

- частота (ЧД), ритм и глубина дыхания

- исследование Рs

- АД

1. Потребность есть.

Жалобы: нарушение аппетита, нарушение акта жевания и глотания, отрыжка, тошнота, рвота, боли в животе.

Что предпочитает?

Прием пищи самостоятельно.

Непереносимость

Факторы риска – Погрешность в диете

Нарушение режима питания

Переедание

Злоупотребление алкоголем

Отсутствие зубов

Кариозные зубы

Объективное обследование – Запах изо рта

Наличие кариозных зубов

Рвота во время обследования

Наличие съемных зубных протезов

Вес

Рост

1. Потребность пить

Жалобы: жажда, сухость во рту

Факторы риска – употребление некачественной воды, употребление недостаточного или избыточного количества воды.

Объективное обследование – сухость кожи и слизистых

Потребность выделять

Мочевыделение.

Жалобы: частота (днем, ночью), болезненность, затрудненность мочеиспускания, недержание мочи (днем, ночью), возможность контролировать мочеиспускание.

Факторы риска: переохлаждение

Объективное обследование: отеки (явные или скрытые), изменение количества мочи, наличие постоянного катетера, цистостома.

Функционирование кишечника

Жалобы: частота стула (запор, понос, вздутие живота, недержание кала, возможность контролировать стул, прием слабительных).

Факторы риска: нарушение в диете, малоподвижный образ жизни.

Объективное обследование: сухость кожи, снижение упругости и эластичности, каловая стома, характер стула.

Потребность спать

Жалобы: бессонница, нарушение сна, прерывистый сон, сонливость, засыпание под утро; положение во время сна, число подушек, прием снотворного, ночной сон с …. до … часов, спит днем или нет.

Факторы риска - условия (тишина и др.)

Объективное обследование – выражение лица (усталость, утомленность, потухший взгляд, бедная мимика, зевота).

Потребности безопасности

Потребность двигаться.

Жалобы: невозможность или ограничение двигательной активности в связи с: болью, слабостью, отсутствием конечности, наличием параличей, расстройством психической деятельности. Применение приспособления, при ходьбе возможность передвижения с помощью 1-го, 2-х человек, положение в постели. В какой помощи нуждается (ходить, вставать, садиться, двигать руками, ногами).

Факторы риска – гиподинамия, сидячая работа, постоянная езда на транспорте.

Объективное обследование – болезненность при движении, изменения в области суставов: гиперемия, местное повышение температуры, изменение конфигурации, пассивное положение в кровати, отсутствие конечности.

Потребность быть чистым.

Жалобы – кожный зуд, боль и жжение в области естественных складок, как часто моется, способность самостоятельно осуществлять мероприятия по личной гигиене (какие), бритье,

Наличие сменного белья

Объективное обследование

Изменение кожи в области естественных складок, наличие сыпи, гиперемия, нарушение целостности неприятный запах, неприятный запах изо рта, грязное белье, неухоженные ногти, сальные волосы.

Потребность отдыхать

Жалобы:на чувство усталости

Факторы риска: загруженность на работе, отсутствие условий для отдыха, отсутствие отпуска, выходных.

Объективное обследование:

Потребность в здоровом образе жизни (поддержание состояния

Здоровья)

Жалобы: - желание вести здоровый образ жизни, отношение к вредным

привычкам, режиму дня, питания

Факторы риска: - отсутствие условий для ведения здорового образа жизни

- избыточный вес

- нерациональное питание

- курение

- гиподинамия

Обеспечение безопасности

(самозащита, избегать опасность, безопасность от внешних факторов)

Жалобы: на нарушения зрения, слуха, головокружение, нарушение походки.

Факторы риска: - наличие каких-либо двигательных и сенсорных отклонений

(риск падения, риск развития пролежней);

- ориентирован ли во времени и пространстве;

- наличие трудностей в понимании;

- потеря способности самоухода;

- может ли позвать медсестру;

- целостность кожных покровов (наличие сыпи, ран,

расчёсы,

опрелости и др.);

- жилищные условия;

- материальное обеспечение;

- изменение реактивности организма:

* наличие аллергии (на что, как проявляется):

· ипща

· лекарственные препараты

· средства бытовой химии

· др.

* снижение иммунитета:

· частые простудные заболевания

· наличие хронических заболеваний

· длительная антибиотикотерапия

· лучевой терапии

· прием иммунодепрессантов

· др.

- наличие наследственных заболеваний у близких

(кровных) родственников;

- наличие контакта с инфекционным пациентом (где, когда,

какое заболевание);

- психоэмоциональное состояние:

(чувство страха, напряжение, опасение за свое здоровье,

беспокойство, тревога, безнадежность, отчаяние,

недовольство, пренебрежение заболеванием, забота о

своей внешности)

Социальные потребности

(потребность в общении с другими людьми, дружбе, заботе, любви, понимании, семья, друзья)

Факторы риска: - нарушение слуха, зрения, речи, интеллекта

- желание или нежелание общаться с окружающим миром:

родственниками, медперсоналом, соседями по палате;

- чтение книг;

- чтение, просмотр средств массовой информации;

- др.

Престижные потребности

(потребности в уважении, признании, успехе, престиже, карьере, чувство собственного достоинства, самоуважение)

Субъективное обследование – социально-производственный, социально-бытовой семейный статус; мнение о себе, что дает пациент людям, насколько он ценен для семьи, общества, что берет от общества, в чем нуждается, к чему человек стремится, удовлетворен ли он жизнью вообще, собой, окружающими его людьми, работой.

II этап

III этап

Планирование сестринских вмешательств

Дата, время	Сестринские Дs по приоритетам (настоящие и потенциальные)	Цели (краткосрочные и долгосрочные) Критери	Сестринские вмешательства	Оценка достижения цели (дата, время, подпись м/с)
Зависимые	Взаимо-зависимые	Незави- симые

IV этап

Реализация

плана сестринских вмешательств,

V этап

СХЕМА

учебной сестринской истории болезни

(учебное пособие для студентов)

I этап

СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Паспортные данные:

Пациент (Ф.И.О.)

Возраста (дата рождения)

Пол мужской, женский

Место работы (учебы)

Инвалидность

Домашний адрес, телефон

Наличие страхового полиса

Дата поступления

Дата начала курации

Кем направлен

Врачебный Ds:

Анамнез заболевания (когда заболел, как началось, как протекало)

Состояние пациента (удовлетворительное, средней тяжести,

тяжелое, крайне тяжелое, агонирующее)

Сознание (ясное, нарушено, отсутствует)

Физиологические потребности

1. Потребность дышать.

Жалобы:

- одышка

- чувство затрудненного дыхания

- боль в грудной клетке (характер боли, связь с актом дыхания)

Факторы риска:

- курение

- работа в загазованной или запыленной атмосфере

- проживание

Объективное обследование:

- изменение кожных покровов

- затруднено дыхание через нос

- изменение голоса

- частота (ЧД), ритм и глубина дыхания

- исследование Рs

- АД

1. Потребность есть.

Жалобы: нарушение аппетита, нарушение акта жевания и глотания, отрыжка, тошнота, рвота, боли в животе.

Что предпочитает?

Прием пищи самостоятельно.

Непереносимость

Факторы риска – Погрешность в диете

Нарушение режима питания

Переедание

Злоупотребление алкоголем

Отсутствие зубов

Кариозные зубы

Объективное обследование – Запах изо рта

Наличие кариозных зубов

Рвота во время обследования

Наличие съемных зубных протезов

Вес

Рост

1. Потребность пить

Жалобы: жажда, сухость во рту

Факторы риска – употребление некачественной воды, употребление недостаточного или избыточного количества воды.

Объективное обследование – сухость кожи и слизистых

Потребность выделять

Мочевыделение.

Жалобы: частота (днем, ночью), болезненность, затрудненность мочеиспускания, недержание мочи (днем, ночью), возможность контролировать мочеиспускание.

Факторы риска: переохлаждение

Объективное обследование: отеки (явные или скрытые), изменение количества мочи, наличие постоянного катетера, цистостома.

Функционирование кишечника

Жалобы: частота стула (запор, понос, вздутие живота, недержание кала, возможность контролировать стул, прием слабительных).

Факторы риска: нарушение в диете, малоподвижный образ жизни.

Объективное обследование: сухость кожи, снижение упругости и эластичности, каловая стома, характер стула.

Потребность спать

Жалобы: бессонница, нарушение сна, прерывистый сон, сонливость, засыпание под утро; положение во время сна, число подушек, прием снотворного, ночной сон с …. до … часов, спит днем или нет.

Факторы риска - условия (тишина и др.)

Объективное обследование – выражение лица (усталость, утомленность, потухший взгляд, бедная мимика, зевота).

Потребности безопасности

Потребность двигаться.

Жалобы: невозможность или ограничение двигательной активности в связи с: болью, слабостью, отсутствием конечности, наличием параличей, расстройством психической деятельности. Применение приспособления, при ходьбе возможность передвижения с помощью 1-го, 2-х человек, положение в постели. В какой помощи нуждается (ходить, вставать, садиться, двигать руками, ногами).

Факторы риска – гиподинамия, сидячая работа, постоянная езда на транспорте.

Объективное обследование – болезненность при движении, изменения в области суставов: гиперемия, местное повышение температуры, изменение конфигурации, пассивное положение в кровати, отсутствие конечности.

Потребность быть чистым.

Жалобы – кожный зуд, боль и жжение в области естественных складок, как часто моется, способность самостоятельно осуществлять мероприятия по личной гигиене (какие), бритье,

Наличие сменного белья

Объективное обследование

Изменение кожи в области естественных складок, наличие сыпи, гиперемия, нарушение целостности неприятный запах, неприятный запах изо рта, грязное белье, неухоженные ногти, сальные волосы.