Семейная психотерапия с этих позиций.

Исходя из этих теорий, на что же похожа психотерапия с семьями шизофреников? Приглашается семья, и родители ожидают обвинений в том, что они свели с ума своего ребенка. А иначе психотерапевт работал бы только с ребенком. Родители обычно ведут себя отстраненно и стараются защититься, потому что обвинение витает в воздухе. Иногда они могут спросить: «Не думаете ли вы, что это мы виноваты в сумасшествии нашего сына?» Терапевт скорее всего ответит, что случай сложный. Если родители говорят: «Мы не сводили нашего ребенка с ума,» – психотерапевт может сказать: «Да?» – таким тоном, который даст им понять, что это они виноваты. Подобная сцена напоминает суд, описанный в романе Кафки, и родители начинают защищаться от обвинений, которых им никто не предъявлял.

При таком подходе, психодинамическом и недирективном, психотерапевт не брал руководства на себя и не управлял событиями. Он ничего не делал и ждал, пока семья сама проявит инициативу. Семья не знала, чего от нее хотят и поэтому ждала, пока специалист что-нибудь предпримет. Стояла долгая значительная тишина. Иногда психотерапевт мог сказать: «Разве это не интересно? Такое молчаливое семейство,» или: «Что вы чувствуете, когда вы вот так молчите?» Чтобы нарушить молчание, но не выдавать своего чувства вины, отец мог начать говорить о каких-нибудь посторонних предметах, например о том, как холодно в Антарктиде. Психотерапевт указывал ему на то, что он отклоняется от темы и избегает реальных проблем. Если отец спрашивал специалиста: «Какие реальные проблемы?», то терапевт мог ответить ему: «А какая у вас интуиция?» Когда семья начинала расстраиваться и сердиться, психотерапевт мог спросить: «Заметили ли вы, что расстроены и сердитесь?» Это сердило их еще сильнее, а терапевт оставался доволен, потому что считал, что выражение эмоций может помочь им высвободить подавленные чувства. Если родители слишком расстраивались, ребенок-шизофреник начинал выполнять свою работу, т.е. грубил или выражал бредовые идеи, давая тем самым понять, что проблема в нем, а не в родителях. Родители и психотерапевт с облегчением начинали обсуждать бредовые идеи пациента. Иногда, когда психотерапевт не мог предугадать ничего другого, он начинал объяснять членам семьи их телодвижения и указывать, какое на самом деле они имеют значение. Вскоре никто уже не знал, как ему сесть, чтобы избежать комментариев психотерапевта по поводу скрытых импульсов.

Психотерапевт стремился к тому, чтобы семья продолжала ходить на интервью и разговаривать, и надеялся, что произойдут какие-нибудь изменения. Психотерапевт не мог указывать семье, что делать, потому что это было бы манипуляцией, а применение манипулятивных методов противоречило правилам психотерапии 50х годов. Он не мог потребовать, чтобы родители воспользовались своим авторитетом и заставили ребенка вести себя нормально, восстанавливая таким образом иерархию, потому что терапевт пользовался теорией о пагубном влиянии родителей; в прошлом они причинили ребенку вред, и теперь им нельзя доверять власть. Другая причина, из-за которой психотерапевт не мог никого поставить во главе, состояла в том, что он сам не мог быть главным. Он мог вести себя только как семейный консультант, думая, что эти люди должны каким-то образом сами себе помочь, а его задача только в том, чтобы они все осознавали и надеялись на лучшее. Он пользовался единственным терапевтическим приемом – интерпретацией, то есть комментировал значения всего чего угодно, каким бы незначительным оно ни было. Если члены семьи оставляли всякие попытки разобраться, что им делать, и просто сидели, терапевт помогал им осознать, что они сопротивляются тому, чтобы признать свое сопротивление в работе с их семейной системой.

Как правило, несмотря на нарочитую веселость, психотерапевт выражал скрытую апатию, потому что, согласно его теории, у пациента на самом деле были биологические и генетические отклонения, или он был ослаблен психологическими травмами, которые родители нанесли ему в детстве, и он никогда не сможет от них оправиться.

Если пациент становился нормальным и семья начинала реорганизовываться, то терапевта часто удивлял его коллега, который нагружал пациента медикаментами и помещал его в больницу за беспокойное поведение. Тогда терапевту приходилось начинать все сначала: ждать, пока семья проявит инициативу и сделает что-нибудь, что он мог бы проинтерпретировать, и надеяться, что по каким-то причинам все почувствуют себя лучше, что бы это ни означало.

Новые разработки.

Как психотерапевты освободились от этих теорий? Некоторые из них не могли отказаться от своих взглядов и начать следовать новой теории, потому что не было ни одной, которая бы их удовлетворяла. Каждый психотерапевт сталкивается с этой нелегкой задачей, и ему нужно сделать выбор: от каких идей отказаться, а от каких – нет.

Я сам пережил смену взглядов, совпавшую по времени с явным изменением стиля работы многих психотерапевтов. После десятилетий работы с сумасшедшими молодыми людьми, стало очевиднее, что сумасшествие – это результат неправильного функционирования организации. Я стал также лучше понимать, что животные, способные к обучению, создают организации, и для них это неизбежно. Организация строится по иерархическому принципу, у некоторых членов организации авторитет и статус выше, чем у других. Этот очевидный факт долго не признавали, когда речь шла о семье. Семью описывали как группу индивидов, как коалицию или как коммуникативную систему, и лишь постепенно начали признавать, что это организация со своей собственной, заслуживающей уважение иерархией. Психотерапевт, игнорировавший авторитет бабушки или объединявшийся с ребенком против родителей, был просто наивен.

Теория, которой он пользовался, не включала в себя того факта, что перераспределение власти в организации происходит в результате вмешательства человека со стороны. Иногда психотерапевты, очень озабоченные свои статусом и влиянием в клинике или в больнице, игнорировали подобные вещи, когда работали с пациентом и его семейной организацией. Они могли во время интервью побуждать ребенка выражать свою враждебность и нападать на родителей, не заботясь о том, как повлияет на организацию то, что приглашенный родителями специалист побуждает трудного ребенка нападать на них.

Со временем, чем больше семей было обследовано, тем очевиднее становилось, что сумасшедшие молодые люди реагируют на организацию определенного типа. Иерархия в ней была не как в обычной семье, где родители стоят во главе, и верховная власть над ребенком принадлежит им, а старшее поколение дает родителям советы. Между поколениями возникали коалиции, когда один из родителей объединялся с ребенком против другого, или бабушка присоединялась к ребенку против родителей, или специалист начинал поддерживать одну из семейных фракций в борьбе с другой. В семьях, как и в психиатрических больницах, возникала путаница, оставалось неясным, кому принадлежит власть в палате: доктору, медсестре или санитару. Точно так же оставалось неясным, какую власть имел социальный работник или психолог над персоналом больницы или пациентом.

Когда пришло более ясное понимание того, что психопатология является результатом нарушений в функционировании организации, стало очевидно, что задача психотерапевта – изменить организацию. И было не менее очевидно, что некоторые ранее существовавшие теории делали эту задачу трудной, если не невозможной. Например, побуждать членов семьи во время интервью к свободным ассоциациям – скорее способ вызвать неразбериху, чем структурировать организацию по-новому.

Мои представления, как и представления многих других психотерапевтов, с годами менялись, этот процесс состоял из нескольких этапов. В 40-е годы считалось, что у сумасшедших спутанные процессы мышления, а это приводит к странному общению и нарушению контактов с людьми. Задача психотерапевта состояла в том, чтобы исправить беспорядочное мышление пациента и его неправильное восприятие действительности. Предполагалось, что он будет общаться по-другому, и его взаимоотношения с людьми изменятся, когда его мышление будет исправлено. В 50-е годы были проведены наблюдения за семьями сумасшедших молодых людей, и в ходе этих наблюдений было замечено, что у их близких родственников есть трудности в общении. Появилось предположение, что причиной странного и беспорядочного мышления молодого человека является система общения, в которой он живет, и его мышление вполне уместно в подобной системе.

Если мать передавала ребенку сообщение, что он должен добровольно выполнять то, что она приказывает, то это многоуровневое парадоксальное сообщение считалось причиной беспорядочного мышления ребенка. Задача психотерапии состояла в том, чтобы изменить систему общения с помощью просвещения и других мер, и тогда мышление сумасшедших молодых людей должно было измениться.

Наконец, в 60-е годы стало ясно, что отклонения в общении бывают у людей в том случае, если они организованы в такую систему, которая предписывает подобное общение. Беспорядочный процесс мышления был, следовательно, результатом беспорядочного общения в неправильно функционирующей организации. Например, если мать передает ребенку сообщение, что он должен добровольно выполнять то, что она прикажет, то мать сама находится в организации, в которой она не имеет достаточно власти над ребенком, чтобы потребовать его послушания. Другой взрослый, находящийся на том же уровне, что и она, например, отец, объединяется с ребенком против нее, и тогда у ребенка больше власти, чем у матери. Мать не руководит ребенком, потому что организация устроена так, что у ребенка в ней больше власти, чем у матери, и если она потребует власти, то это отразится на организации. Когда организация настолько запутана, задача психотерапевта в том, чтобы реорганизовать структуру таким образом, чтобы взрослые, то есть отец и мать, вместе взяли на себя руководство в семье. Когда семья реорганизована, система общения меняется, и тогда меняется мышление сумасшедшего ребенка.

Когда эти взгляды распространились, стало очевидно, что остальные теории затрудняли задачу психотерапевта и, конечно, не могли изменить сумасшедшего молодого человека. Например, если психотерапевт считал ребенка жертвой негативного влияния родителей, он старался спасти этого «козла отпущения». При таком подходе психотерапевт объединяется с ребенком против родителей, это усиливает дисфункциональную природу организации и, следовательно, еще больше запутывает иерархию, вместо того, чтобы изменить ее структуру.

С этой точки зрения, предшествующие теории можно изучать в смысле того, как именно они мешают психотерапевту.

Органическая теория.

Биологическая или генетическая теория шизофрении затрудняет работу психотерапевта не только потому, что не существует никаких доказательств в ее поддержку, но и потому, что проблемы сумасшедших молодых людей считаются скорее медицинскими, чем семейными, и поэтому у терапевта нет рычага, чтобы перестроить семейную иерархию. Он может только сочувствовать родителям, потому что их ребенок неизлечимо болен. Проблемы стали настолько серьезными, что я в основном отказался от термина «шизофрения». Этот термин делает психотерапевта беспомощным, и он теряет надежду, работая с такими случаями, особенно если он по образованию психиатр. Мне не хотелось отказываться от этого термина, но оказалось просто невозможным сосредоточить внимание на психотерапии, когда использовался термин «шизофрения». От диагностических вопросов, от бесконечных дискуссий о том, какие препараты применять, никто так никогда и не переходил к психотерапевтическим приемам. Если бы Управление пищевых продуктов и лекарств (Food and Drug Administration) запретило психиатрические препараты, потому что они дают опасные побочные эффекты и приводят к необратимому неврологическому ущербу, это поколение психиатров скорее всего молчало бы на консилиумах.

Термин «шизофрения» служил помехой при обучении психотерапии, это и была основная причина, по которой я его отбросил. Я обнаружил, что почти невозможно убедить психиатров или социальных работников (потому что они следуют примеру психиатров), что «шизофреник» может стать нормальным. Они проявляли нерешительность, когда им нужно было побуждать человека к нормальному поведению, и семья тоже колебалась, потому что так вел себя специалист. Вскоре все уже обращались с «пациентом» как с неполноценным, и психотерапия терпела неудачу.

Я никогда не мог понять, почему одни психотерапевты освободились от биологических теорий, а другие не смогли этого сделать. На мою психотерапевтическую работу с такими семьями сильное влияние оказал Дон Джексон. Он был убежден, что у людей с диагнозом шизофрении нет никаких органических нарушений. Когда я смотрел, как он работает с семьями сумасшедших молодых людей, которые были экспертами в неудачах, меня это воодушевляло. Мне вспоминается один из таких случаев: эта девушка молчала. Она сидела и дергала себя за волосы, как идиотка. Несмотря на это, Джексон обращался с ней так, как будто она была вполне способна вести себя нормально при том условии, что изменится ее семейная ситуация и способы лечения. Семье пришлось согласиться с тем, что она нормальная, отчасти потому, что Джексон был в этом уверен.

Когда я преподавал психотерапию, я пробовал разные способы решения этой проблемы. Я обнаружил, что для некоторых учащихся срабатывало, когда я, несмотря на галлюцинации и бред, говорил, что диагноз шизофрении был поставлен человеку ошибочно. Тогда психотерапевт мог общаться с пациентом как с человеческим существом, потому что тот на самом деле не был шизофреником.

В отчаянии, я также выдумал новую диагностическую категорию, чтобы разрешить эту проблему. Я говорил, что у человека «псевдошизофрения»; это означало, что у него есть все симптомы шизофрении, но он на самом деле не шизофреник. Эта попытка тоже провалилась, и наконец я просто отбросил категорию «шизофрения». Я старался избежать этого диагноза и искал другие термины: «сумасшедшие», «свихнувшиеся», «эксцентричные» и «трудные».

Некоторые психиатры избегают этой проблемы, оставаясь в медицинских рамках и используя новинки современной медицины. Идея о том, что шизофрения – это генетическое или биологически необратимое явление относится к медицинской идеологии 19 столетия. В наше время медицина стала более гибкой в диагностике, врачей больше волнует стадия заболевания, у них больше сомнений относительно неизлечимости той или иной болезни, они пользуются более современными методиками, применяя лекарства лишь периодически.

Психодинамическая теория.

Психодинамическая теория основывается на предположении, что проблема находится в душе человека, она не связана с той ситуацией, в которой он живет. И поэтому так трудно, а может быть — невозможно, эффективно использовать эту теорию, чтобы изменить организацию. Психотерапевт, придерживающийся психодинамической теории, сосредоточен на неправильном восприятии организации, которое есть у пациента. В сущности, эта теория ориентирует терапевта на то, чтобы побуждать сумасшедшего молодого человека к самовыражению, и призывает людей, обладающих властью, быть снисходительными и позволить ему это. При таком отношении для терапевта почти невозможно потребовать, чтобы родители взяли на себя исполнительную власть и ожидали от ребенка, чтобы он их уважал. Чтобы перестроить организацию, терапевту необходимо руководить разговором и направлять его, вместо того, чтобы позволять ему течь свободно и быть средством самовыражения. Снисходительный, пассивный психотерапевт и исправление иерархии – это вещи несовместимые.

Часто клиницисты, придерживающиеся психодинамической точки зрения, критикуют более активные методы психотерапии и возражают против какого-либо принуждения. Но это лицемерие, потому что эти клиницисты часто избегают лечить сумасшедших, то есть они критикуют, но не предлагают ничего взамен. И, что еще важнее, для принуждения они стремятся нанять других людей. Мне вспоминаются такие снисходительные и доброжелательные терапевты, проводившие психодинамическую терапию в психиатрических больницах, в основном частных. Они утверждали, что психотерапевт должен быть добрым и побуждать к самовыражению. Эти клиницисты возражали против того, чтобы терапевт советовал родителям применять физические методы усмирения, если ребенок начинал буйствовать. В то же время те же самые терапевты работали в таких учреждениях, где наемные работники справлялись с буйным поведением, пока терапевты притворялись, что они этого не делают. Мускулистые санитары с помощью силы и принуждения учили пациентов как вести себя в палате, а в это время терапевт с психодинамическими взглядами болтал с пациентом в своем кабинете и в случае неприятностей вызывал санитаров. В этих учреждениях также использовались шоковая терапия, медикаменты, ванны, обертывания и изоляторы, чтобы терапевт с психодинамическими взглядами получил послушного пациента, с которым он может быть добрым и снисходительным. Игнорируя социальную ситуацию и сосредотачиваясь на душе, психотерапевт избегал размышлений о социальной системе, частью которой был пациент.

И последний важный момент психодинамической теории – это предположение, что все действия людей основаны на агрессии, враждебности и самозащите. Эта точка зрения противоположна взглядам, изложенным в данной работе. Самое лучшее для психотерапевта – это предположить, что все действия людей, какими бы разрушительными они не казались, являются оберегающими. В этом случае человеческая доброта создает проблему. Если у жены возникают внезапные приступы тревоги, и в этой ситуации к ее мужу предъявляются повышенные требования, лучше всего предположить, что она оберегает его с помощью этих приступов. Что бы это ни было – тревога или гнев, нужно предположить, что одним из супругов движет искренняя забота о другом. Точно так же, в случае с сумасшедшим молодым человеком, лучше всего предположить, что он не защищает сам себя и не демонстрирует враждебность по отношению к своей семье с помощью беспорядочного и буйного поведения. Вопрос состоит в том, что произошло бы с семьей, если бы он не вел себя так. В терапевтических целях следует предположить, что сумасшедшие молодые люди приносят себя в жертву, чтобы стабилизировать семью. Стабильность системы – это та сила, которая движет членами семьи. При таком подходе терапевт будет склонен лучше обращаться со всеми, с кем случилось подобное несчастье.

Если психотерапевт хочет эффективно работать с сумасшедшими людьми, ему лучше всего просто отказаться от психодинамической теории. Но самое трудное положение у терапевта, который старается быть человеком широких взглядов и поэтому делает попытки соединить психодинамическую теорию с изменением структуры семьи.

Теория систем.

С теорией систем дело обстоит сложнее, потому что у нее есть свои достоинства и недостатки. Я обнаружил, что необходимо придавать меньшее значение вопросам гомеостаза и стабильности и больше сосредотачиваться на изменении. Руководствуясь теорией систем, терапевт может спланировать работу таким образом, чтобы вызвать кризис в семье, и семье нужно будет перестроиться, чтобы справиться с этим кризисом. Или терапевт может внести небольшое изменение и постоянно его усиливать до тех пор, пока система не перестроится, чтобы адаптироваться к этому изменению.[16]

Основное достоинство теории систем в том, что она позволяет психотерапевту замечать повторяющиеся последовательности и таким образом делать прогнозы. Тогда он может спланировать терапию, зная заранее, что должно произойти. Нерешенным остается вопрос, как упростить последовательности до такой степени, чтобы они были узнаваемы и полезны, и как использовать концепции иерархии и последовательности в системе. В прошлом существовала тенденция уравнивать все элементы системы между собой, в результате чего всем членам семьи приписывалось одинаковое влияние, и поэтому было трудно осмыслить идею разных статусов и авторитета в иерархии.

Двойная связка.

Я в основном отказался от термина «двойная связка» и вернулся к первоначальному термину Грегори Бейтсона – «парадокс». Я обнаружил, что уже больше не понимаю, что такое «двойная связка», потому что многие люди использовали этот термин в самых разных случаях. «Парадокс» понятнее, и он точнее описывает противоречия между уровнями общения. Термин «парадоксальное вмешательство» тоже звучит лучше, чем «двойное обвязывание» клиента.

Идеи из Бейтсоновского проекта, касающиеся общения, чрезвычайно полезны для описания взаимоотношений между человеческими существами. Идею о том, что сообщение на одном уровне может парадоксальным образом противоречить сообщению на другом уровне, можно перенести и на описание организации. В конечном счете, организация – это просто система повторяющихся последовательностей в общении. Когда люди общаются друг с другом систематическим образом, это общение становится организацией. Когда один человек говорит другому, что делать, а тот слушается, в этом процессе определяется иерархия. Когда один человек говорит другому: «Не слушайся меня,» — это общение является парадоксальным, и организация, скорее всего, будет функционировать неправильно.

Напряженная работа с трудными молодыми людьми и их семьями подала терапевтам некоторые идеи. Теория систем и коммуникации оказались здесь отчасти полезными, и в то же время появились новые представления об авторитете в организации. После успехов и неудач появилось представление, что сумасшествие у молодых людей лучше всего понимать как результат определенной стадии семейного развития, на которой происходит реорганизация, и поведение молодых людей является адаптивным в таком социальном контексте. Ненормальное поведение может быть уместным только в том случае, если социальный контекст изменился. Задача семейного психотерапевта состоит в том, чтобы изменить социальную организацию, к которой принадлежат молодые люди, и теории, ведущие к этим изменениям, необходимы для эффективной терапии.