Лечение тревожных расстройств
Кэнди: Страшно глотать.
Одиннадцатилетняя Кэнди была госпитализирована в связи с дегидратацией. Ее голос дрожал, а глаза расширялись от страха, когда она рассказывала, как ее доставили на скорой помощи в реанимационное отделение больницы после того, как она потеряла сознание. Она была смущена тем, что такое простое действие, как прием пищи, было для нее почти невыполнимым. Однако ее пугала одна только мысль о том, чтобы попытаться что-нибудь съесть или выпить. Кэнди вовсе не хотела худеть, и она отчаянно желала быть «такою же, как все дети». После беседы с Кэнди стало очевидно, что она боялась есть из страха, что ее вырвет в присутствии других людей. Ее фобия началась, когда она не смогла есть вместе с другими детьми. Затем страх усилился и быстро развился до такого состояния, что она вообще не могла есть. Кэнди не страдала расстройством приема пищи — у нее была тяжелая социофобия.
Поскольку большинство страхов и тревог не связано с тяжелыми нарушениями, решить, достаточно ли серьезна тревога ребенка, чтобы обращаться за терапевтической помощью, не так просто. Хотя тревожные расстройства очень мешают нормальной деятельности ребенка и его семье, они редко угрожают жизни. Дети с тревожными расстройствами могут быть замкнутыми, чрезвычайно тихими, застенчивыми, уступчивыми, поэтому их страдания зачастую остаются незамеченными. В некоторых случаях родители обращаются за помощью, когда ребенок бывает уже не в состоянии ходить в школу и общаться со сверстниками и другими людьми. Если ребенок настолько боится пауков или собак, что каждый раз при выходе из дома его охватывает ужас, независимо от того, имеется ли рядом паук или собака, значит, ему срочно требуется помощь специалистов. Терапевтическое вмешательство бывает необходимо и в тех случаях, когда родители раз за разом вынуждены учитывать болезненное состояние ребенка, принимая важные решения, которые влияют на жизнь семьи, например: не ходить в походы, не летать на самолетах, не уезжать на каникулы. В отличие от детей, деструктивное поведение которых раздражает или оскорбляет окружающих, дети с тревожными расстройствами, как правило, не доставляют неприятностей и в результате получают куда меньше внимания специалистов, чем дети с поведенческими проблемами. Однако, несмотря на многие сложности, тревожные расстройства поддаются лечению (Р. С. Kendall, Chu, Pimental & Choudhury, 2000).
В 1924 г. Мэри Кавер Джонс (Mary Cover Jones) достигла заметных успехов, работая с трехлетним Питером, который боялся кроликов. Она избавила Питера от страха, раз за разом показывая ему кролика, когда мальчик находился в состоянии релаксации, уговаривая его наблюдать за тем, как другие дети играли с кроликом, и вознаграждая его за приближение к кролику. Подобные терапевтические техники используются и по сей день. Бихевиористские и когнитивные методы направлены на приобретение детьми навыков управления ситуацией, что, в общем, позволяет ослаблять реакции тревожного избежания и оптимизировать возможности ребенка (Р. С. Kendall, 1992). Раннее вмешательство может предотвратить такие проблемы, как потеря друзей, ухудшение социального взаимодействия и успеваемости, а также не допустить формирование низкой самооценки и возникновение депрессии (Spence & Dadds, 1996). Также для помощи детям с тревожными расстройствами используются медикаментозные методы лечения (Rapoport, 1998). Многообещающей выглядит семейная терапия (N. J. King & Ollendick, 1997; Toren et al., 2000).
Обзор
«У тех, кто опасается неизвестного, робость всегда уменьшается, если события, вызывающие ее, повторяются раз за разом, пока не перестают заставать врасплох».
Йоримото-Таши, 1916
Исследования последних десятилетий, проводившиеся с использованием различных методов, подтверждают известное изречение о том, что лучшим способом справиться со своими страхами является встреча с ними лицом к лицу. Хотя специфические методики могут варьироваться, столкновение детей с ситуациями, объектами и событиями, которые вызывают у них тревогу, является основной целью любого вида терапии тревожных расстройств (Barrios & O'Dell, 1998; М. Moore & Carr, 2000). Здесь уместно вспомнить трехкратного чемпиона мира по боксу в тяжелом весе Эвандера Холифилда (Evander Holyfield). Когда ему было всего 17 лет, он встретился со своими страхами, но сумел преодолеть их (см. врезку 7.6).
Врезка 7.6
Эвандер Холифилд: Лучший способ справиться со страхом — это встретиться с ним
Эвандер Холифилд, трехкратный чемпион мира по боксу в тяжелом весе, имеет репутацию бесстрашного человека, который не боится потерпеть неудачу или получить травму. Холифилд гордится своим мужеством, потому что с детства он испытывал сильный страх, который сумел преодолеть. С восьми лет, когда он начал заниматься боксом, и до семнадцати лет его терзала постоянная тревога — Холифилду казалось, что над ним будут издеваться. «Я боялся делать практически все, но особенно — боксировать, — признается он. — Я не знаю, с чего это началось, но мне было очень страшно. Не понимаю, как я сумел остаться в боксе. Но я выиграл множество боев, не получая серьезных травм. Мои мучения все увеличивались, и я решил, что уйду из бокса до того, как мне исполнится, скажем, восемнадцать. Наблюдая за другими боксерами, я понял, что рано или поздно мне придется получить травму — мне разобьют лицо, и я буду весь в крови. Я должен был уйти из бокса до того, как это могло случиться со мной».
Однако когда Холифилду было семнадцать, он пропустил внезапный хук слева. Все его тело пронзила резкая боль и он потерял на некоторое время сознание. Но придя в себя, Холифилд нашел силы подняться, продолжить раунд и победить своего соперника. Этот поединок уже походил на бой профессионалов.
Прошло несколько часов, и его мысли обрели некоторую ясность. А ночью во сне он вновь увидел, как пропускает мощнейший удар, падает, поднимается и побеждает противника. Удивительно, но теперь он не чувствовал боли. «Я никогда больше не буду бояться», — говорит Эвандер Холифилд.
(Источник: адаптировано из Sports Illustrated, 30 июня 1997.)
---
Методы лечения тревожных расстройств направлены на разрешение четырех основных проблем (Barlow, 1988):
- Нарушение процесса переработки информации.
- Физиологические реакции на воспринимаемую угрозу.
- Недостаток контроля.
- Неадекватные реакции борьбы и бегства.
Терапевтические методы пытаются разрешить эти проблемы разными способами (Ollendick & King, 1998). Важно, чтобы вмешательство правильно учитывало все проявляемые ребенком симптомы (Eisen & Silverman, 1993). В следующих разделах мы рассмотрим наиболее часто используемые методы лечения тревожных расстройств, включая бихевиоральную терапию, когнитивно-бихевиоральную терапию, медикаментозные методы и семейное вмешательство.
Бихевиоральная терапия
Бихевиоральная терапия, направленная на лечение фобий и тревожных расстройств, использует несколько техник, одна из которых называется техника внешнего воздействия.При этом ребенок сознательно сталкивается с пугающей ситуацией и пытается справиться с ней. Таким образом купируется реакция спасения или бегства. Этот метод помогает примерно 75% детей с тревожными расстройствами (W. K. Silverman & Kurtiness, 1996b).
Обычно лечебный процесс проводится поэтапно и называется градуальным воздействием.Ребенок совместно с терапевтом составляет перечень ситуаций, внушающих ему страх, от наименее до наиболее тревожных. Затем ребенка просят оценить дистресс, который возникает в каждой из указанных ситуаций, по десятибалльной шкале; это называется присвоением Субъективных Значений по Шкале Дистресса (SUDS), или термометром страха. После этого ребенок подвергается воздействию каждой из ситуаций, начиная с той, которая вызывает наименьший дистресс, и продвигаясь вверх по иерархическим ступеням, насколько позволяет уровень тревожности. Термометр страха десятилетнего Веймана, страдавшего обсессивно-компульсивным расстройством, представлен в табл. 7.10.
Таблица 7.10. Обсессивно-компульсивное расстройство: пример иерархии страхов
| Ситуация | Рейтинг SUDS |
| Непроверенное расписание уроков | |
| Оставленная открытой дверь туалета, расположенного в спальне | |
| Лежащие «не в том порядке» книги в портфеле | |
| Находящиеся «не на своих местах» средства гигиены в ванной комнате | |
| Не переписанная начисто домашняя работа | |
| Отсутствие попыток включения и выключения света три раза подряд |
(Источник: адаптировано из Piacentini, 1997.)
Ситуация, в которой дверь туалета, расположенного в спальне Веймана, оставалась открытой, вызывала у него тревогу с Субъективным Значением по Шкале Дистресса (SUDS), равным восьми. Во время терапевтического сеанса ему предлагалось представить себе ситуацию, в которой он укладывается спать.
Терапевт: Уже поздний вечер. Твои родители укрыли тебя одеялом, и сами отправились спать. Ты протягиваешь руку, чтобы выключить лампу, стоящую рядом на тумбочке, и замечаешь, что дверь в уборную приоткрыта ровно настолько, чтобы что-то могло вползти в твою комнату и выползти из нее.
В дальнем углу темно, и тебе кажется, там что-то есть. Ты выключаешь свет и ложишься. Из туалета доносится странный звук, как будто кто-то скребет когтями по полу. Как ты оцениваешь эту ситуацию?
Вейман (указывает на термометр страха): Семь.
Терапевт: Оставайся на этой точке. Скажи мне, что происходит потом.
Вейман: Дверь туалета приоткрывается пошире, и теперь я знаю, что там кто-то есть. Он может подобраться ко мне. Это монстр.
Терапевт: Тебя бросает в пот. Тебе очень хочется встать, подойти к двери и закрыть ее, но ты остаешься в кровати. Ты закрываешь глаза, но звуки не прекращаются. Кажется, они приближаются к тебе. Ты открываешь глаза и видишь ужасное лицо, с красными глазами, смотрящими на тебя. Тебе хочется закричать, но ты знаешь, что не можешь этого сделать. Как теперь ты оцениваешь ситуацию?
Вейман: Восемь. Это самое тяжелое.
Терапевт: Хорошо, сохрани это впечатление.
(Адаптировано из Albano et al., 1995.)
В рамках бихевиорального метода лечения детских тревожных расстройств используется другая техника, которая называется систематической десенсибилизацией(под которой подразумевается восстановление нормального психического состояния). Курс лечения состоит из трех этапов: ребенка учат расслабляться, составляется иерархия страхов, и в тот момент, когда ребенок остается в расслабленном состоянии, последовательно предъявляются стимулы, вызывающие тревогу. После многократных повторов ребенок чувствует себя расслабленным в присутствии стимулов, которые ранее вызывали тревогу.
Кроме этого используется техника погружения.Воздействие производится пролонгированными и повторяющимися дозами. На протяжении всего процесса ребенок находится в ситуации, вызывающей тревогу. Воздействие продолжается до тех пор, пока ребенок не сообщит об уменьшении уровня тревожности. Техника наводнения обычно используется в сочетании с техникой предупреждения реакции,которая позволяет купировать реакцию борьбы и бегства. Техника наводнения может вызвать у ребенка более негативное отношение, чем любой иной подход, особенно на ранних стадиях терапии. Эту технику нужно использовать со всей осторожностью, особенно с маленькими детьми, которые могут не понимать ее рациональную основу.
Методы терапии, основанные на внешнем воздействии, предусматривают разные способы столкновения ребенка с пугающим объектом. Это может быть моделирование реальной ситуации, ролевая игра, воображаемое столкновение или наблюдение за столкновением других людей с пугающим объектом. Кроме того, доказано, что виртуальное воздействие также может иметь положительный эффект (В. О. Rothbaum, Hodges & Smith, 2000).
Наиболее эффективными процедурами для лечения специфических фобий являются участие в моделировании и практика подкрепления (Ollendick & King, 1998). Используя эти процедуры, терапевт моделирует желаемые действия (например приближение к объекту страха), воодушевляя, направляя ребенка и вознаграждая его за старания. Из всех процедур наибольшим эффектом обладает воздействие в реальной жизни, или воздействие «in vivo», хотя его не всегда легко применить. Как только ребенок сталкивается со своим страхом в ситуации реальной жизни, не влекущей за собой неблагоприятных последствий, он с большей уверенностью справляется с трудностями в следующий раз.
Другие эффективные методы бихевиоральной терапии направлены на ослабление физических симптомов тревоги, включая мышечное расслабление и специальные дыхательные упражнения. Тревожным детям свойственно частое и поверхностное дыхание (гипервентиляция), которое может приводить к усилению сердцебиения, головокружению и другим симптомам. Процедуры релаксации часто используются в сочетании с градуальным воздействием.