Когнитивный тренинг навыков разрешения проблем

Когнитивный тренинг навыков разрешения проблемуделяет внимание когнитивным недостаткам и искажениям, проявляемым детьми и подростками с проблемами поведения в ситуациях межличностного общения, в особенности агрессивными детьми (Kazdin, 1996с). Основная предпосылка когнитивного тренинга навыков разрешения проблем состоит в том, что антисоциальные и агрессивные реакции ребенка провоцируются его или ее восприятием и оценкой окружающих событий и что изменения в ошибочном мышлении ребенка приведут к изменениям в открытом поведении. Как показано во врезке 6.4, детей обучают идентифицировать их мысли, чувства и поведение в проблемных социальных ситуациях при помощи серии из пяти шагов по разрешению проблем.

Врезка 6.4

Ступени тренинга по разрешению проблем

Проблемная ситуация:Джейсон, один из одноклассников, взял твою игру. Ты хочешь ее вернуть. Что ты сделаешь?

Ступень 1: Что я должен делать?

На этой ступени ребенка просят определить и идентифицировать проблему.

Я хочу получить у Джейсона мою игру.

Ступень 2: Мне надо исследовать все мои возможности.

На этой ступени ребенка просят найти альтернативное решение проблемы.

Я могу ударить его и забрать игру обратно, попросить его отдать игру или сказать моему учителю.

Ступень 3: Мне бы лучше сосредоточиться и сконцентрироваться.

Эта ступень обучает ребенка концентрироваться и оценивать решения, которые приходят ему в голову.

Если я побью его, то у меня будут проблемы. Если я попрошу его, он может быть вернет мне ее.

Ступень 4: Мне нужно сделать выбор.

На этой ступени ребенок выбирает решение, кажущееся ему наиболее эффективным.

Я попытаюсь попросить его, и если не получится, я расскажу обо всем учителю.

Ступень 5: Я правильно сделал или совершил ошибку.

На этой последней ступени ребенок оценивает решение: было ли это самое лучшее из имеющихся решений, правильно ли шел процесс разрешения проблем, или ребенок выбрал ошибочное и нежелательное решение (в этом случае пятиступенчатый процесс начинается снова).

Я сделал правильный выбор. У меня не будет проблем. Джейсон и я можем по-прежнему остаться друзьями, если он вернет мне мою игру. Если нет, я сделаю все возможное, чтобы вернуть ее назад, прежде чем обратиться за помощью к учителю. Я правильно поступил!

---

Во время прохождения тренинга терапевт, играющий активную роль в лечении, использует обучение, практику и обратную связь, чтобы помочь детям найти различные возможности справиться с социальными ситуациями, научившись оценивать ситуацию, идентифицировать утверждения о себе и свои реакции, изменить типы атрибуций, которые делаются о поведении других детей, стать более чуткими к их чувствам, предвидеть реакцию других, находить альтернативные и более подходящие решения межличностных проблем и исследовать влияние личного поведения на других и себя. Основные элементы когнитивного тренинга разрешения проблем приводятся в табл. 6.8.

Таблица 6.8. Основные элементы тренинга когнитивных навыков разрешения проблем

- Уделяется особое внимание мышлению ребенка, хотя поведение, являющееся результатом мышления, также считается важным; детей обучают постепенно разрешать межличностные проблемы.

- Самоподтверждения используются, чтобы направить внимание на аспекты проблемы, ведущие к эффективному решению.

- В терапии используются структурные задания, в том числе игры, школьные задания или рассказы.

- Ребенок учится применять когнитивные навыки разрешения проблем, усваиваемые в подлинных жизненных ситуациях.

- Психотерапевт играет активную роль в лечении, дает примеры когнитивных процессов в вербальных утверждениях, применяет последовательность утверждений для проблем, подсказывает детям, как применять навыки, предоставляет обратную связь и оценивает правильное их применение.

- В психотерапии сочетаются моделирование, практика, ролевая игра, поведенческие контракты, подкрепление и слабое наказание, такое как потеря очков или призов.

- В психотерапии уделяется особое внимание расширению решения проблем для повседневной жизни ребенка с помощью домашних заданий. Помимо этого родителей обучают помогать ребенку использовать ступени принятия решений и выполнять домашние задания.

Когнитивный тренинг навыков разрешения проблем имел некоторый успех у детей и молодежи, направляемой на лечение в связи с проблемами в поведении, особенно у детей постарше, и этот метод оказал благотворное влияние на функционирование родителей и семьи (Kazdin & Wassel, 2000). Исследование постоянно подтверждает взаимосвязь между плохой приспособленностью и агрессивным поведением, на котором основывается тренинг навыков разрешения когнитивных проблем. Процедуры этого тренинга подробно описываются в руководствах по терапии (Finch, Nelson & Ott, 1993; Shure, 1992). Однако остается неясно, ответственны ли изменения понятия о неприспособленности за улучшения в поведении. В самом деле, изменение когнитивных процессов необязательно приводит к изменениям в поведении (Dodge, 1989). Наконец, хотя большинство детей в результате улучшают свое поведение, у некоторых из них по-прежнему остается больше проблем, чем у их нормальных и не оппозиционных сверстников (Kazdin, Siegel & Bass, 1992).

Многосистемная терапия

Многосистемная терапия (Multisystemic treatment).основана на методе семейных систем, подчеркивающем взаимодействие социальных влияний и отражающем представление о том, что проблемы поведения детей, как правило, отражают дисфункции в семейных отношениях (Henggeler & Borduin, 1990; Henggeler, Schoenwald, Borduin, Rowland & Cunningham, 1998). С точки зрения многосистемной терапии, ребенок с проблемами поведения функционирует во взаимосвязанных социальных системах, таких как семья, школа, соседи, суды и службы для молодежи. Основная предпосылка этой терапии заключается в том, что антисоциальное поведение является результатом или поддерживается в процессе транзакции внутри этих систем или между ними (Henggeler, 1991). Таким образом, терапия проводится со всеми членами семьи, школьным персоналом, сверстниками, сотрудниками юношеской службы и другими людьми в жизни ребенка. Многосистемная терапия — это интенсивный метод, опирающийся па другие техники, например: психотерапию родительской компетентности, когнитивный тренинг навыков разрешения проблем и семейную терапию, и специализированные вмешательства, такие как помещение в специальные образовательные учреждения и программы терапии, направленной на борьбу со злоупотреблением наркотиками или службы закона. В действительности многосистемная терапия направлена на корректировку многочисленных серьезных признаков антисоциального поведения (Rowland et al., 2000). Направляющие принципы многосистемного лечения представлены в табл. 6.9.

Таблица 6.9. Направляющие принципы многосистемного лечения

Принцип 1: Цель оценки - понять «соответствие» между идентифицируемыми проблемами и их более широким контекстом.

Принцип 2:Вмешательства должны быть сфокусированы на настоящем, ориентироваться на действие и решать конкретные и четко определенные проблемы.

Принцип 3:Вмешательства должны состоять из трансакций в поведении с разнообразными системами.

Принцип 4:Вмешательства должны соответствовать уровню развития ребенка и потребностям молодежи.

Принцип 5:Вмешательства должны требовать ежедневных и еженедельных усилий от членов семьи.

Принцип 6:Эффективность вмешательства оценивается постоянно, исходя из множества перспектив.

Принцип 7:Вмешательства должны приводить к генерализации эффектов лечения и их поддержанию во времени.

Принцип 8:Терапевтические контакты должны сосредоточиваться на позитивных чертах и вмешательства должны использовать системные методы в качестве рычагов для изменений.

Принцип 9:Вмешательства должны быть предназначены для того, чтобы развивать ответственное поведение и снижать безответственность в поступках.

Исследования результатов многосистемной терапии с крайне антисоциальными и жестокими подростками обнаружили, что этот метод лучше обычных служб, индивидуального консультирования, общественных служб и помещения в психиатрическую больницу. Кроме того, обнаружилось, что с помощью этого метода уменьшается преступность и агрессия у сверстников и улучшаются взаимоотношения в семье. Очень важно, что многосистемная терапия снижает уровень криминального поведения на период до 5 лет после ее прохождения. Многосистемный тренинг также эффективен по затратам, так как они оцениваются в одну пятую от сумм, необходимых для более современных вмешательств (Henggeler, 1992, 1999; Henggeler et al., 1998, 1999). Поскольку исследования многосистемного тренинга не выделяли в отдельную группу тех подростков, у которых формировался устойчивый паттерн антисоциального поведения по сравнению с детьми, антисоциальность которых ограничивалась отрочеством, трудно выяснить, одинаково ли успешным оказывается применение этих методик для обеих групп. Возможно, что отчасти успех мультисистемного тренинга помогает подросткам с антисоциальными наклонностями ослабить связи с их оппозиционными обществу сверстниками и, таким образом, они раньше отказываются от преступного поведения.

Лекарственные препараты

Для лечения импульсивных и агрессивных проявлений у детей и взрослых с проблемами поведения используются разнообразные лекарственные средства, в том числе нейролептики, литий, антисудорожные препараты и стимулирующие средства (М. Campbell, Cueva & Adams, 1999; Gadow, 1991). Нейролептики — наиболее часто использующиеся лекарства для лечения агрессивного поведения. Тем не менее следует тщательно продумывать их долгосрочное использование из-за побочных эффектов, которые могут включать когнитивные дефициты, сонливость, набор лишнего веса и расстройства желудочно-кишечного тракта. Литий — это стабилизатор настроения, ослабляющий агрессивное поведение и дающий меньше побочных эффектов, чем нейролептики (Malone, Delaney, Leubbert, Cate & Campbell, 2000). Противосудорожный препарат карбамазепин также помогает ослабить агрессивное поведение с минимальным влиянием на когнитивные функции. В дополнение к этим средствам лечения агрессивных симптомов, стимулирующие лекарства также могут помочь ослабить импульсивность у детей с проблемами поведения и сопутствующим расстройством дефицита внимания и гиперактивности (Frick, 2000).

Лекарства, использовавшиеся для лечения агрессивных симптомов, могут снять взрывные агрессивные и деструктивные прявления, но они реже снимают скрытые симптомы, такие как воровство или ложь. Используясь для ослабления агрессивного поведения самого по себе, лекарства может быть вряд ли достаточно и его всегда надо использовать в сочетании с вмешательствами, которые обучают детей соответствующему социальному поведению и самоконтролю (М. Campbell et al., 1999).

Превентивные вмешательства

До последнего времени лечению детей постарше с проблемами поведенияуделялось намного больше внимания, чем программам раннего вмешательства и предупреждения. К счастью, такое состояние дел изменилось и выросло понимание необходимости интенсивных вмешательств дома и в школе, которые могут конкурировать с историей негативного развития ребенка, плохой семьей и окружением общества и дружбой с оппозиционно настроенными сверстниками (Henrich, Brown & Aber, 1999; Sanders, 1999; Tolan, Guerra & Kendall, 1995). Можно выделить следующие основные предпосылки превентивных вмешательств.

- Проблемы в поведении можно легче и эффективнее вылечить у маленьких детей, чем у детей постарше.

- Если с юного возраста противодействовать факторам риска и усиливать факторы защиты, человек может ограничить или предотвратить эскалацию агрессии, отвержения сверстников, дефицита самооценки, расстройства поведения и провалов в учебе, наблюдаемых у детей с рано возникающими проблемами поведения.

- В течение длительного промежутка времени превентивные вмешательства существенно снизят затраты на образование, судебные процессы, здоровье и систему охраны здоровья, связанные с проблемами поведения (Webster-Stratton, 1996).

Кэролайн Вебстер-Страттон разработала программу интенсивного раннего вмешательства для родителей 4-8-летних детей с проблемами поведения или рискующими их приобрести (Webster-Stratton, 1995, 1996, 1998). В обучении применяются интерактивные видеокурсы, что позволяет широко их использовать с относительно низкими затратами. Кроме обучения родителей навыкам управления детьми, эта программа также адресована взаимосвязанным проблемам поведения человека, его семьи и отношений в школе. Родителей также обучают стратегиям личного самоконтроля для того, чтобы справиться с гневом, депрессией и порицанием. Кроме того, родители усваивают эффективные навыки коммуникации, стратегии, для того чтобы справиться с конфликтами дома и на работе, и способы увеличить социальную поддержку.

Приблизительно 65% детей, чьи родители участвовали в таких ранних интервенциях, показали значительные улучшения в своем поведении (Webster-Stratton, 1996). Однако высокий уровень рецидивов в некоторых семьях и недостаток генерализации улучшения поведения в школе и взаимоотношений со сверстниками предполагает, что требуются дополнительные вмешательства, непосредственно обучающие ребенка. В результате дополнительный элемент программы обучает детей усваивать соответствующие навыки разрешения проблем и социальные навыки. Сессии терапии проходят в маленьких группах. В них уделяется внимание правилам, обучению эмпатии и навыкам коммуникации. Дети также обучаются стратегиям разрешения проблем, контролю над собственным гневом и навыкам, связанным со школой (Webster-Stratton, 1996). Из-за юного возраста детей (8 лет или меньше), для того чтобы увлечь их, применяются такие процедуры, как игра, ролевые игры, мультфильмы и рисунки. Последующие исследования обнаружили, что эти процедуры достаточно эффективны, в особенности в сочетании с вмешательством родителей (Webster-Stratton & Hammond, 1997).

Инновационная программа быстрый путь (FAST track) предназначена для предотвращения хронического антисоциального поведения (Conduct Problems Prevention Research Group, 1992, 2000). Это раннее вмешательство — отличный пример всеобъемлющих усилий, требующихся для лечения серьезных проблем в поведении. Данная программа направлена на детей из детского сада, подвергающихся сильному риску, которые отличаются разрушительным поведением и плохими отношениями со сверстниками. Цель этой программы — ослабить разрушительное и агрессивное поведение ребенка дома и в школе и улучшить его взаимоотношения с родителями, учителями и сверстниками. Детей обучают социально-когнитивным навыкам, необходимым для эффективного разрешения межличностных проблем и регуляции эмоций. Другая важная цель — это усовершенствование академических навыков, в особенности чтения, и улучшение качества взаимоотношений между членами семьи и персоналом школы.

Для достижения этих целей используются пять компонентов комплексного лечения: 1) тренинг родительской компетентности; 2) визиты на дому/ведение отдельных случаев антисоциального поведения; 3) когнитивно-поведенческий тренинг социальных навыков; 4) тренинг но обучению; 5) вмешательство, основанное на обучении в классе. Вмешательства, вроде программы «быстрый путь», осуществляются в сотрудничестве с родителями, учителями и психологами. Преимущества программы состоят в том, что она направлена на недостатки и детерминанты, на которые указывалось в исследованиях, в ней используются процедуры терапии, обладающие некоторой эмпирической поддержкой.

Первоначальные свидетельства о результатах в конце первой ступени этой программы показывают, что взаимоотношения проблемных детей со сверстниками несколько улучшаются, улучшается учеба детей и в целом атмосфера в классе; снижаются проблемы в поведении и применяются специальные образовательные ресурсы; в процессе этой программы изменяются установки родителей и ценности (Coie, 1997; Conduct Problems Prevention Research Group, 1999a, 1999b). Первоначальные результаты многообещающи, но только время подскажет, достигнет ли такое всеобъемлющее вмешательство намеренной долгосрочной цели и сможет ли предотвратить хронические проявления антисоциального поведения и улучшить психосоциальные и учебные показатели. Вскоре будут ясны показатели детей, прошедших третью ступень программы.

Хотя уже сделано много замечательных достижений в лечении и предупреждении проблем поведения, еще предстоит много работать. Главный вывод, который надо сделать из усилий по вмешательствам, за прошедшие 100 лет состоит в том, что степень успеха или неудач в лечении антисоциального поведения зависит от типа и серьезности проблем поведения ребенка и связанных с ними факторов риска и предупреждения (Kazdin & Wassel, 1999). Детям со средними проблемами поведения из большинства нормальных семей среднего класса, как правило, приносит пользу вмешательство родителей, семьи или школы, а дети с серьезными или постоянными проблемами из семей с дисфункциями и с плохими соседями получают мало пользы, если вообще что-то приобретают от такого рода вмешательств. Хотя интенсивные вмешательства для детей с серьезными проблемами поведения и достигают небольших и краткосрочных целей, степень нормализации и долгосрочного влияния этих методов еще предстоит определить (Kazdin, 1995).

Итоги раздела

- Несмотря на значительные усилия помочь детям и подросткам с проблемами поведения, не существует вмешательств, которые были бы полностью эффективными. Однако использование некоторых методов может быть успешным.

- Основной составляющей тренинга родительской компетентности является обучение родителей изменять поведение своего ребенка дома.

- Основная предпосылка когнитивного тренинга навыков разрешения проблем состоит в том, что ошибочные восприятия и оценки межличностных событий провоцируют антисоциальные реакции. Главное, меняется поведение ребенка за счет изменения его способа мышления в социальных ситуациях.

- Многосистемная терапия — это интенсивный метод лечения, в котором участвуют все члены семьи, школьный персонал, сверстники, работники исправительных учреждений и другие люди, принимающие участие в жизни ребенка.

- В последнее время предпринимаются усилия, чтобы предотвратить возникновение проблем поведения с помощью интенсивных программ вмешательства на ранних стадиях.

- Степень успеха или неудачи в лечении антисоциального поведения зависит от типа и серьезности проблем поведения ребенка и связанных с ним факторов риска и предотвращения.

Ключевые термины

Поведенческие проблемы — conduct problems

Антисоциальное поведение — antisocial behavior

Делинквентный — delinquent

Экстернализированное поведение — externalizing behavior

Открыто-скрытый параметр — overt-covert dimension

Измерение деструктивности — отсутствие деструктивности — destructive — nondestructive dimension

Расстройство социального поведения — disruptive behavior disorders

Оппозиционно-демонстративное расстройство — oppositional defiant disorder (ODD)

Расстройство поведения — conduct disorder (CD)

Расстройство поведения, начинающееся обычно в детском возрасте — childhood-onset conduct disorder

Расстройства поведения, начинающиеся обычно в подростковом возрасте — adolescent-onset conduct disorder