Патологические синдромы, осложняющие течение пневмонии

Тяжесть пневмонии чаще всего зависит от наличия и степени выраженно­сти синдромов, осложняющих течение пневмонии (дыхательная недостаточ­ность, токсический синдром, сердечно-сосудистая недостаточность, наруше­ние КЩС).

Тяжесть пневмонии

По тяжести клинических проявлений различают лёгкие, среднетяжёлые (неосложнённые) и тяжёлые (осложнённые) формы пневмонии.

■ Лёгкие формы пневмонии характеризуются умеренной фебрильной лихо­радкой (температура тела до 39 °С), незначительным нарушением само­чувствия. Непостоянный периоральный цианоз, тахипноэ возникают толь­ко при физической нагрузке. В покое газовый состав крови не изменён.

■ При среднетяжёлой форме заболевания появляются симптомы интокси­кации (ухудшение самочувствия, беспокойство или вялость, снижение ап­петита, нередко тошнота, рвота). Характерны фебрильная лихорадка (температура тела 39 "С и выше), периоральный цианоз, усиливающийся при крике, тахикардия, одышка с участием вспомогательной мускулатуры и втяжением межрёберных промежутков. В крови выявляют компенсиро­ванный дыхательный ацидоз, нередко со снижением содержания кислоро­да до 80% при физической нагрузке.

■ Для тяжёлой (осложнённой) формы пневмонии характерны выраженные ды­хательная и сердечно-сосудистая недостаточности, токсический синдром и признаки нарушения КЩС. Нередко развивается инфекционно-токсический шок. Общее состояние ребёнка тяжёлое, иногда угрожающее. Характерны ги­пертермия (температура тела до 40 °С и выше), цианоз и мраморность кож­ных покровов, акроцианоз, интенсивная одышка смешанного характера, воз­буждение, возможны судороги. Серьёзное осложнение тяжёлой пневмонии — деструкция лёгочной ткани в области воспалительного инфильтрата.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз пневмонии ставят на основании следующих данных.

■ Оценка общих симптомов, свойственных этому заболеванию.

• Фебрильная лихорадка более 3 сут.

• Тахипноэ с втяжением межрёберных промежутков без признаков обструкции.

• Признаки интоксикации (отсутствие аппетита, нарушение сна, вялость, бледность).

• Выявление локальной симптоматики в лёгких.

• Укорочение перкуторного звука над определённым участком лёгкого.

• Изменение характера дыхания и усиление бронхофонии в той же области.

• Наличие локальных мелкопузырчатых хрипов или крепитации.

• Асимметрия физикальных изменений в лёгких.

Лабораторная диагностика.

-Общий анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ

-Бактериологический анализ крови (гемокультута), мокроты

-Бактериоскопия мазка мокроты окрашенного по Грамму

-Иммунологические методы диагностики

-ПЦР крови, мокроты

-Серологическое исследование крови

Инструментальная диагностика

-Рентгенография грудной клетки - надежный метод для своевременного подтверждения диагноза пневмонии, который также позволяет определить объем поражения и наличие осложнений. При пневмонии выявляется инфильтрация легочной ткани.

-Компьютерная томография легких

-Пульсоксиметрия - неинвазивный метод измерения насыщения артериальной крови кислородом

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Пневмонию чаще всего дифференцируют от ОРВИ, на фоне которой она в большинстве случаев развивается, а также от острого бронхита и бронхиолита.

Пневмония новорожденных

Пневмонии новорождённых выделяют в отдельную группу в связи с осо­бенностями этиологии, условий инфицирования, тяжестью клинических про­явлений и неблагоприятностью прогноза. По времени инфицирования и де­бюта заболевания выделяют врождённые (внутриутробные и интранатальные) и приобретённые (неонатальные) пневмонии.

• Врождённые пневмонии связаны с ВУИ (наиболее частые возбудители — ци- томегаловирусы, вирусы простого герпеса, микоплазмы) или интранатальным инфицированием при аспирации околоплодных вод (стрептококки группы В, кишечная палочка, клебсиеллы, хламидии, анаэробная флора, вирус прос­того герпеса типа 2, цитомегаловирусы, условно-патогенные грибы).

• Неонатальные пневмонии могут быть ранними (развиваются в первые 5—6 дней жизни) и поздними (развиваются на 2-й неделе жизни). В пос­леднем случае пневмонии часто обусловлены госпитальной микрофлорой. По морфологическим изменениям в лёгких пневмонии новорождённых чаще всего бывают очаговыми и интерстициальными. Нередко при них развиваются ателектазы и диффузный отёк интерстициальной ткани лёг­ких, что приводит к значительным нарушениям диффузии газов. В клинической картине преобладают симптомы общей интоксикации, ды­хательной недостаточности и метаболических нарушений. Температура тела бывает нормальной или повышается до субфебрильных (редко до фебрильных) значений. Выражены адинамия, вялость, мышечная слабость, низкая двигательная активность. Имеются симптомы раздражения ЦНС: угнетение сменяется возбуждением, могут возникнуть судороги. Ребёнок перестаёт со­сать грудь, у него появляются срыгивания и рвота. Респираторный синдром представлен частым поверхностным стонущим дыханием с периодами апноэ. Выражены напряжение и раздувание крыльев носа при дыхании, в носовых ходах и углах рта появляется пенистое отделяемое. Кашель редкий, иногда отсутствует. Физикальные данные скудны: умеренное вздутие и ригидность грудной клетки, перкуторный звук над лёгкими преимущественно тимпанический, дыхание ослаблено. Крепитацию и мелкопузырчатые хрипы можно выслушать далеко не всегда и лишь при форсированном вдохе (при крике). При тяжёлом течении пневмонии появляются симптомы недостаточности сер­дечно-сосудистой системы, перегрузки малого и большого круга кровообра­щения, отёк лёгких, увеличение печени, отёчный синдром и т.д. При ослож­нённом течении пневмонии прогноз может быть достаточно серьёзным, нередко развиваются критические состояния. Возможны деструкция лёгоч­ной ткани, пиопневмоторакс. Летальные исходы чаще связаны с выраженной сердечно-лёгочной недостаточностью, однако при адекватной терапии забо­левание в большинстве случаев заканчивается выздоровлением.

Бронхиальная астма - хроническое заболевание с периодически повторяющимися приступами удушья, связанными с нарушением бронхиальной проходимости.

Этиология.

1) Аллергическая (атопическая): эпидермальная, пылевая, пыльцевая, лекарственная

2) Неаллергическая: вирусы, бактерии, грибы.

Патогенез.

1) Иммунологическая стадия (образование иммунного комплекса и оседание на шоковом органе - бронхах).

2) Патохимическая стадия (выброс биологически активных веществ в результате аллергической р-и замедленного и немедленного типа).

3) Патофизиологическая стадия (характерные клинические проявления из-за отека, спазма, гиперсекреции слизи.

Клиника.

1) Обострение (приступный период):

- предвестниками обострения (приступа) могут быть изменение поведения, раздражительность, плаксивость, беспокойство, иногда чихание, ринорея или заложеность носа, першение в носоглотке в течение нескольких минут

- проявляется обострение эпизодами нарастающей клиники (как при обструктивном бронхите, заложенности в грудной клетке), сдавлением в груди, нехваткой воздуха, вынужденным положением (сидя опираясь локтями на колени). В момент приступа слышны хрипы в груди, выдох значительно удлинен, межреберья на вдохе втягиваются.

При перкуссии грудной клетки определяются коробочный звук, опущение нижних границ легких и ограничение дыхательной подвижности диафрагмы, что подтверждается и при рентгенологическом исследовании, выявляющем также значительное повышение прозрачности легочных полей (эмфизема, или вздутие легких). Аускультативно над легкими обнаруживаются жесткое дыхание и обильные, разного тона хрипы. Сердцебиение учащенное. Тоны сердца нередко приглушены из-за вздутия легких и звонких сухих хрипов. У детей раннего возраста кашель с самого начала приступа влажный, при аускультации легких наряду с сухими выслушиваются средне- и мелкопузырчатые хрипы за счет выраженного экссудативного компонента (преобладают отек и гиперсекреция). Приступный период у детей продолжается от нескольких минут до нескольких часов и даже дней.

Диагноз астматического статуса устанавливают, если приступ не купирован в течение 6 ч и более. Опасность астматического статуса для ребенка связана с возможностью развития асфиксии, которая характеризуется отсутствием дыхательных шумов над всеми полями легких, выраженным диффузным цианозом, адинамией, потерей сознания, падением АД, гипоксическими судорогами (гипоксемическая кома).

3) Контроль (послеприступный период) это полное или частичное устранение проявлений заболевания на фоне текущей базисной противовоспалительной терапии БА, продолжается от 2-5 дней до 2-3 нед. Состояние и самочувствие улучшаются, определяются рассеянные сухие, иногда влажные хрипы, редкий влажный кашель, уменьша­ется вздутие легких; при функциональных исследованиях выявля­ют скрытый бронхоспазм.

4) Ремиссия (межприступный) это полное отсутствие симптомов болезни на фоне отмены базисной противовоспалительной терапии. Стабильной ремиссия при­знается через 2 года после последнего приступа.

КЛАССИФИКАЦИЯ БА

1) По этиологии выделяет атопическая (аллергическую) и неаллергическую форму болезни. У детей в 95% случаев имеет место аллергическая/атопическая БА.

По степени тяжести

Характеристики
Интермиттирующая	Персистирующая
Степень тяжести	Легкая	Легкая	Средней степени	Тяжелая
Дневные симптомы: одышка, кашель, свистящие хрипы или заложенность в грудной клетке, или какая-либо их комбинация перечисленных	< 1 раза в неделю	> 1 раза в неделю, но < 1 раза в день	Ежедневно	Ежедневно
Ночные симптомы: ухудшение состояния	< 2 раз в месяц	> 2 раз в месяц	> 1 раза в неделю	Частые симптомы
Обострения	Кратковременные	Нарушают активность и сон	Нарушают активность и сон	Частые обострения
ОФВ1 или ПСВ (от должного)	≥ 80%	≥ 80%	60-80%	≤ 60%

Всем детям старше 5 лет с рецидивирующими свистящими хрипами в качестве скрининга необходимо проводить:

- спирометрию;

- пробы с бронхолитиком;

- пикфлоуметрию с ведением дневника самоконтроля.

3) По периоду болезни:1) Обострение 2) Контроль 3) Ремиссия

3) По тяжести обострения БА:ДН выражена:

при легкой степени умеренно (одышка при ходьбе, без участия вспомогательной мускулатуры, ЧСС 100 в мин,ПСВ> 80%).

при среднетяжелой – значительно (одышка при разговоре с участием вспомогательной мускулатуры, ЧСС 100-120,ПСВ 60-80%)

при тяжелой – резко (ЧДД более 30 в минуту в покое с участием вспомогательной мускулатуры, ЧСС более 120 в минуту,ПСВ< 60%)

Нормальная частота дыхания у детей: < 2 месяцев - < 60 в минуту; 2-12 месяцев - < 50 в минуту; 1-5 лет - < 40 в минуту; 6-8 лет -< 30 в минуту.

Нормальная частота пульса у детей: 2-12 месяцев - < 160 в минуту; 1-2 года - < 120 в минуту; 2-8 лет - < 110 в минуту.

4) По уровням контроля над БА

Характеристики	Контролируемая БА (все перечисленное)	Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение недели)	Неконтролируемая БА
Дневные симптомы	Нет (≤ 2 эпизодов в неделю)	> 2 раз в неделю	Наличие или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели
Ограничение активности	Нет	Есть - любой выраженности
Ночные симптомы/ пробуждения	Нет	Есть - любой выраженности
Потребность в препаратах неотложной помощи	Нет(≤ 2 эпизодов в неделю)	> 2 раз в неделю
Показатели функции легких (ПСВ или ОФВ1)	Норма	< 80% от должного (или от наилучшего показателя для данного пациента)
Обострения	Нет	1 или более раз в год	Любая неделя с обострением

Диагностика БА строится на основании анализа симптомов и анамнеза, а также исследовании ФВД. Наиболее широкое при­менение получили измерение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ,) и связанное с ним измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также выявление ответа на ингаляции бета-агонистов, провокации с помощью физической нагрузки. Дополнением к диагностике является характеристика аллергического статуса: постановка кожных тестов, определение специфических IgE и IgG. ОАК – эозинофилия.