Дискинезия желчевыводящих путей. Панкреатит. Острый и хронический холециститы. Гельминтозы.
Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) (К 82.8, К 83.4) –это заболевание, характеризующееся нарушением тонуса и моторики желчного пузыря и протоков, приводящими к нарушению оттока желчи из печени в 12-перстную кишку. Среди всех хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей ДЖВП составляет 80%. ДЖВП, в основном, возникают в дошкольном и младшем школьном возрасте, у девочек встречаются в 2 раза чаще.
Причины и факторы риска развития заболевания:
Наследственная предрасположенность
Длительное нарушение ритма питания (длительные интервалы между приемами пищи).
Раннее введение в пищевой рацион жирной и острой пищи.
Переедание.
Пороки развития желчевыделительной системы.
ОКИ (особенно сальмонеллёз, дизентерия, вирусный гепатит), паразитарные заболевания.
Пищевая аллергия.
Хронические очаги инфекции.
Нервные перенапряжения, стрессовые ситуации.
Гипокинезия.
Заболевания желудка и 12-перстной кишки.
Механизм развития. Неблагоприятные факторы, влияя на вегетативную нервную систему (вегетоневроз, приводящий к дискоординации сокращений желчного пузыря и его сфинктерного аппарата) и гормональную регуляцию (кишечных гормонов, стимулирующих (холецистокинин и др.) и подавляющие (глюкагон и др.) сократительную функцию желчного пузыря), приводят к нарушениям моторики и изменению физико-химических и бактериостатических свойств желчи.
Клиническая картина.
Выделяют две основные формы ДЖВП, определяющих клиническую картину заболевания и тактику лечения: гипотонически-гипокинетическую и гипертонически-гиперкинетическую дискинезии.
Основные клинические проявления ДЖВП.
| Признаки | Гипотонически-гипокинетическая | Гипертонически-гиперкинетическая |
| Характеристика нарушений | Тонус и двигательная активность желчного пузыря и протоков понижены. | Тонус и двигательная активность желчного пузыря и протоков повышены. |
| Боли в правом подреберье или около пупка | Постоянные, ноющие, тупые, чувство распирания. | Приступообразные, кратковременные, колющего или режущего характера. |
| Другие симптомы | Общая слабость, быстрая утомляемость, головные боли, отвращение к жирной пище, отрыжка воздухом, тошнота, запоры. | Тошнота, горечь во рту, отрыжка, снижение аппетита, метеоризм, расстройство стула (послабление). |
| Вегетативные симптомы | Повышенная утомляемость, раздражительность, плаксивость, потливость, головная боль. | Повышенная утомляемость, раздражительность, плаксивость, потливость, головная боль. |
| Данные пальпации | Болезненность в области желчного пузыря, большой атоничный желчный пузырь. | Болезненность в области желчного пузыря. |
Осложнения:
Холецистит, ЖКБ
Для диагностики дискинезии желчевыводящих путей используют следующие методы.
• Клинические.
• Лабораторные.
• Инструментальные:
Транспечёночная холангиография. Ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография. Компьютерная томография. Лапароскопическая диагностика. Магнитно-резонансная томографическая холангиография (МРТ-холангиография).
| Клинические критерии | гипертонически-гиперкинетическая | гипотонически-гипокинетическая |
| Клиника: Болевой синдром | Боли в правой подреберной области | |
| кратковременные схваткообразные | ноющие постоянные | |
| Диспепсический синдром | Снижение аппетита, отрыжка, тошнота, метеоризм | |
| склонность к поносам | склонность к запорам | |
| Астеновегетативный с-м | Утомляемость, раздражительность, головная боль | |
| Диагностика: Гепатобилисцинтиграфия Дуоденальное зондирование | Гепатобилисцинтиграфии, Дуоденальное зондирование: Оценка тонуса и моторики ЖП: | |
| Спазм сфинктера Одди | Атония сфинктера Одди | |
| Дуоденальное зондирование: Биохимия желчи | ||
| Уровень холестерина и липидного комплекса в порции В | ||
| снижается | повышается | |
| УЗИ Анализ крови | Сокращение после желчегонного завтрака более чем на ½ | Сокращение после желчегонного завтрака менее чем на ½ |
| Общий N, биохимия: повышение щелочной фосфатазы | ||
| Дифференциальная диагностика | Функциональные нарушения желчевыводящей системы дифференцируют с острым животом, приступом жёлчной колики, острым панкреатитом и холециститом. Гипотонические состояния и недостаточность сфинктера Одди могут быть схожи с хроническими заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки, хроническим панкреатитом |
Гепатобилисцинтиграфияприменяется дляопределения состояния сфинктера Одди. при необходимости дополняемую фармакологическими тестами (неостигмин морфиновый, введение релаксанта нитроглицерина). Сканирование начинают после введения внутрь препаратов имидодиацетиловой кислоты, меченной технецием (Тс). Через 1 ч максимальную активность лекарственного средства фиксируют в жёлчных протоках, жёлчном пузыре и двенадцатиперстной кишке, а минимальную - в печени.
Транспечёночная холангиография применяется при механических желтухах. Проводят чрезбрюшную пункцию расширенного внутрипечёночного протока, под контролем УЗИ или рентгеноскопии вводят водорастворимую контрастную взвесь, серийно выполняют рентгенографию. Метод можно использовать в лечебных целях для разгрузки желчевыводящей системы.
Ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография — наиболее достоверный метод, позволяющий исследовать панкреатические и жёлчные протоки путём сочетания дуоденоскопии и рентгеноконтрастного исследования. Метод можно использовать и с лечебной целью для проведения сфинктеротомии с экстракцией и самопроизвольным пассажем камней (у детей применяют редко).
Компьютерная томография — высокоинформативный усовершенствованный рентгенологический метод, позволяющий получить большое число поперечных срезов исследуемого органа и оценить его размеры, форму и структуру.
Лапароскопическая диагностика используется в тех случаях, когда необходимо получить информацию о состоянии жёлчного пузыря и его васкуляризации, выявить выпот в брюшной полости, признаки перихолецистита и поражения паренхимы печени.
Магнитно-резонансная томографическая холангиография (МРТ-холангиография) позволяет оценить состояние жёлчного пузыря и жёлчных протоков.
Холецистит – воспаление желчного пузыря (ЖП) (чаще катарально-серозное с хроническим длительным течением с периодическими обострениями)
Причины
§ Инфекция – вирусы, бактерии (кокки, протей, кишечная палочка): хронические очаги инфекции (тонзиллит, кариес и др.), вирусный гепатит, перенесенные кишечные инфекции (сальмонеллез, дизентерия)
§ Забрасывание в ЖП сока поджелудочной железы
§ Дисфункции жёлчного пузыря, жёлчных протоков, сфинктера Одди
§ Нерациональное питание (длительные интервалы между приемами пищи, переедание, насильственное кормление, злоупотребление жирной или острой пищей),
§ Аномалии развития желчного пузыря и желчных протоков (перетяжки, сужений, перегибы)
§ Аллергические заболевания (аллергический ринит, обструктивный бронхит, атопический дерматит)
§ Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, глистные инвазии, особенно лямблиоз
§ Эндокринно-гормональные нарушения
Механизм развития
Инфекционный агент в жёлчный пузырь попадает тремя путями:
§ восходящий путь из кишечника - энтерогенный путь при гипотонии сфинктера Одди;
§ гематогенный путь (по печёночной артерии при поражениях ротоглотки и носоглотки или из кишечника по воротной вене при нарушении барьерной функции тонкокишечного эпителия при ОКИ);
§ лимфогенный путь (при аппендиците, пневмонии).
В раннем возрасте преобладает энтерогенный путь попадания инфекции, в более позднем — гематогенный или лимфогенный.
Течение: острый и хронический.
Клиническая картина острого холецистита.
1) Болевой синдром: боль в правой подреберной области, чаще во всей правой половине живота приступообразная внезапно появляющаяся, иррадиирующая в правое плечо или постоянная ноющая (соответственно типу ДЖВП) от нескольких минут (жёлчная колика) до многих часов и дней.
2)Диспепсический синдром: снижение аппетита, горечь во рту, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, запоры или неустойчивый стул.
3)Астеновегетативный: утомляемость, раздражительность, головная боль, лихорадка (t 38—40°), тахикардия, одышка; редко желтуха в результате давления увеличенного и напряженного желчного пузыря на общий желчный проток или закупорки его камнем либо при возникновении изменений в печеночных клетках.
Объективные данные: болезненность в правом подреберье или во всей правой половине живота резко выражена, положительные желчепузырные симптомы, напряжение мышц брюшной стенки (симптомы Щеткина — Блюмберга (после быстрого прекращения давления), Менделя (при поколачивании), печень увеличена, болезненна при пальпации.
Осложнения:
Ограниченный гнойный перитонит
Перфорация желчного пузыря с развитием желчного перитонита
Острый панкреатит
Механическая желтуха и гнойный холангит