Наследственные нарушения обмена веществ.

ФЕНИЛКЕТОНУРИЯ

Синоним — фенилпировиноградная олигофрения; это наиболее изученное наследственное заболевание, обусловленное нарушени­ем аминокислотного обмена и приводящее к поражению ЦНС. Частота у новорожденных 1: 12000-15000.

Этиология и патогенез.В основе болезни — нарушение синтеза аминокислоты фенилаланина (ФА), которая относится к незаме­нимым. Продукты метаболизма ФА оказывают токсическое воздействие на головной мозг.

Клиническая картина.У большинства детей с ФКУ светлая кожа, голубые глаза, рыжие волосы. При рождении дети выгля­дят здоровыми, прибавки массы тела обычные. Ранний симптом заболевания — рвота. Отчетливо признаки неблагополучия появ­ляются ближе ко 2-му полугодию, иногда чуть раньше. Возникает беспокойство, учащается рвота, дети отстают от сверстников в психомоторном развитии. Характерен «мышиный» запах, который обусловлен выделением с мочой неприятно пахнущей фенилуксусной кислоты.

Кожные покровы чувствительны к травматизации, легко разви­ваются дерматит, экзема, иногда — папулезная сыпь. Окружность головы не достигает необходимого размера. Дети не стремятся к общению с родителями, у них понижен интеллект, обеднены эмоции. Помимо задержки психического развития, больным свой­ственны повышенный мышечный тонус, судороги мышц и дрожа­ние, вращательные движения рук, раскачивание тела из стороны в сторону.

МУКОВИСЦИДОЗ

Заболевание, связанное с наследственным нарушением функции желез внешней секреции. Проявляется поражением бронхолегоч­ной системы, синдромом нарушенного кишечного всасывания, мекониальной кишечной непроходимостью, билиарным циррозом печени. В Российском центре муковисцидоза в 2008 г. на учете состояли 1860 больных детей, предполагаемое их число в стране — около 12000.

Этиология и патогенез.Наследуется дефект ферментов, уча­ствующих в синтезе мукополисахаридов. Они входят в состав слизи, образующейся в эндокринных железах слизистых оболочек дыхательных путей, кишечника, желчных протоков и в поджелу­дочной железе. Вследствие изменения физико-химических свойств секрет становится вязким и закупоривает выводные протоки желез. Возникают кистозные расширения, что способствует инфицирова­нию, развитию воспаления и нарушению функции органов — лег­ких, кишечника, поджелудочной железы, печени.

Клиническая картина.Выделяют 5 клинических форм: мекониальный илеус, бронхолегочную, кишечную, смешанную (сочетан­ное поражение органов дыхания и пищеварения) и атипичную формы.

Мекониальный илеус. Симптомы появляются в первые дни жизни в виде кишечной непроходимости, которая развивается у ново­рожденных вследствие закупорки просвета кишечника в илеоце­кальной области вязким меконием. Обычно к концу 1-х — началу 2-х суток после рождения состояние ребенка резко ухудшается. Отмечаются вздутие живота, рвота желчью, отказ ребенка or груди матери, отсутствие стула.

Бронхолегочная форма характеризуется преимущественным пора­жением легких и бронхов, что связано с застоем вязкого секрета в бронхах. С первых дней начинается кашель, приобретающий коклюшеподобный характер. Мокрота густая, вязкая, отделяется с трудом. Возникает одышка. Развиваются ателектазы, ослож­ненные пневмонией. Неуклонно нарастают проявления гипоксии из-за легочной и сердечной недостаточности.

Кишечная форма. Возникает в результате поражения желез слизи­стой оболочки кишечника и поджелудочной железы. Клиническая картина проявляется синдромом нарушенного кишечного вса­сывания. Несмотря на хороший аппетит, у ребенка отмечается недостаточная прибавка массы тела. Испражнения обильные, зло­вонные, блестящие, очень вязкие. Возникают срыгивания, рвота, увеличение и вздутие живота. Ребенок плохо переносит жирную пищу. Постепенно развиваются гипотрофия, витаминная недоста­точность, анемия.

Смешанная форма. Характеризуется сочетанным поражением органов дыхания и пищеварения.

Атипичная форма. У детей проявляется стертой симптоматикой. Ребенок часто болеет, в том числе респираторными вирусными инфекциями. Периодически появляются боли в животе и диспеп­сические явления.

Прогноз. При ранней диагностике и своевременной терапии дети достигают зрелого возраста. С внедрением новых антисинегнойных препаратов качество жизни и выживаемость больных детей с муковисцидозом заметно изменились.

АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Это клинический симптомокомплекс, связанный с врожден­ной дисфункцией коры надпочечников (врожденная гиперплазия коры надпочечников). Частота 1:5000-1:6500. Тип наследования аутосомно-рецессивный.

Этиология и патогенез.В основе лежит недостаточность ферментов на раз­ных уровнях синтеза стероидных гормонов коры надпочечников — кортизона и альдостерона.

Клиническая картина.В зависимости от характера ферментатив­ного дефекта выделяют следующие формы адреногенитального синдрома: вирильную, сольтеряющую и гипертоническую.

Наиболее частая вирильная форма (простая, компенсированная). Гиперпродукция андрогенов, начинающаяся внутриутробно, приводит к андрогенизации вторичных половых признаков плода и рождению девочек с признаками ложного женского гермафроди­тизма, а мальчиков — с увеличенным половым членом. Отмечается гиперпигментация наружных половых органов, перианальной зоны, кожных складок, околососковых кружков молочных желез.

Сольтеряющая форма — более редкая. Наиболее ранними симптомами, кроме андрогенизации, явля­ются: рвота фонтаном, отмечающаяся с рождения и не связанная с приемом пиши, жидкий стул. Прогрессирующее нарушение водно-­солевого баланса сопровождается эксикозом, возможны судоро­ги, коллапс, расстройства сердечного ритма, летальный исход. Клиническая картина при этой форме напоминает пилоростеноз (псевдопилоростеноз).

Гипертоническая форма — редкая. Развивается артериальная гтпертензия с возможностью осложнений в виде декомпенсации сердечной деятельности, изменений глазного дна, сосудов почек, кровоизлияний в мозг и др. Манифестация процес­са наступает после 3 лет, но бывает и более раннее начало.

Прогноз благоприятный при своевременных диагностике и лече­нии.

ГАЛАКТОЗЕМИЯ

Наследственное заболевание, основу которого составляет нарушение преобразования галактозы в глюкозу. Тип наследования — аутосомно-рецессивный.

Этиология и патогенез.Галактоза, поступающая с пищей в составе молочного сахара — лактозы, подвергается расщеплению, причем образуется галактозо-1 -фосфат, дальнейшее превращение которо­го не происходит в связи с наследственным дефектом выработки ключевого фермента — галактозо-1 -фосфатуридилтрансферазы (классический тип галактоземии). Галактоза и галактозо-1-фосфат накапливаются в крови и тканях, оказывая токсическое действие на ЦНС, печень, хрусталик глаза и другие органы.

Клиническая картина.Заболевание проявляется в первые дни и недели жизни выраженной желтухой, увеличением печени, невро­логической симптоматикой (судороги, нистагм, гипотония мышц), рвотой; в дальнейшем обнаруживается отставание в физическом и нервно-психическом развитии, возникает катаракта. Тяжесть заболевания варьирует; иногда единственным проявлением галак­тоземии бывают катаракта или непереносимость молока.

Тяжелые формы без лечения заканчиваются летально в первые месяцы жизни, при затяжном течении на первый план выступа­ют явления хронической недостаточности печени или поражения ЦНС.

ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТЕРИОЗ

Врожденный гипотериоз - это наследственное заболевание, обусловленное нарушением выработки гормонов щитовидной железы и снижением ее функции.

Клиническая картина.

У новорожденных: большая масса при рождении (4000 и более);позднее отпадение пуповинного остатка; плохая прибавка массы тела; гипотония мышц.

В более поздние сроки: характерный внешний вид: грубые черты лица, широкое переносье, большой язык, полуоткрытый рот, на лбу - стойкие складки;слизистый отек (при надавливании на ткань ямка не образуется), припухлости кистей («рукавички») и стоп (« сапожки») вялость, сонливость, задержка умственного и физического развития;кожа сухая, бледная, дыхание через нос затруднено, шумное, периодически апноэ, голос низкий, грубый, брадикардия, гипотония,склонны к гипотермии 35 и ниже градусов;

запоры, метеоризм.

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики врожденных пороков развития используются различные методы исследования. Диагностика внешних по­роков развития (например, расщелин губы и неба, омфалоцеле, гипоспадия) основы­вается на клиническом осмотре больного ребенка. Во многих случаях именно этот метод является не только решающим, но и единственным методом обследования. Пороки развития внутренних органов (врожденные пороки сердца, почек и др.) требуют применения дополнительных ме­тодов исследования, например, рентгено­логического, ультразвукового, компью­терной томографии и других. В диагно­стике комплексов пороков или множест­венных врожденных пороков развития не­обходимо использовать синдромологический подход, который предполагает тща­тельный анализ фенотипа больного с це­лью выделения устойчивого сочетания симптомов, выяснения основных путей патогенеза и лежащих в основе этиологи­ческих факторов. Благодаря ши­рокому применению современных генети­ческих методов исследования - цитогенетического, молекулярно-генетического, биохимического - возможна идентифика­ция хромосомных и генных синдромов, ха­рактеризующихся множественными поро­ками развития.

В настоящее время выявление и диаг­ностика многих врожденных пороков раз­вития возможны не только после рожде­ния ребенка, но и пренатально. Одним из основных методов пренатальной диагно­стики пороков развития является ультра­звуковое исследование плода, относящее­ся к неинвазивным методам. С помощью УЗИ диагностируются как внешние поро­ки, так и пороки внутренних органов Уро­вень выявляемости врожденных дефектов при эхографии плода варьирует в целом от 40 до 95%. К инвазивным методам ис­следования относятся биопсия ворсин хо­риона, амниоцентез и кордоцентез Для исследования полученного в ходе прове­денных процедур материала используются лабораторные методы исследований (цитогенетический и биохимический), прямо или косвенно подтверждающие наличие пороков у плода.

Неонатальный скрининг (син. скрининг новорожденных, от англ. to screen - "просеивать") - медицинская диагностическая технология сплошного безвыборочного лабораторного обследования всех новорожденных на некоторые заболевания обмена веществ, призванная обеспечить своевременное выявление и начало лечения больных детей с целью предотвращения их инвалидизации – бесплатно проводится во всех родильных домах Российской Федерации.

Первый скрининг малыш проходит еще будучи плодом 10-12 недель от роду. Второй – примерно через месяц после этого. В процессе проведения пренатальных скринингов врачи выявляют риск генетических нарушений – таких, как синдром Дауна, Эдвардса и дефекты нервной трубки. Так что, скрининг, который проводится среди новорожденных, для малышей - привычная процедура.

Неонатальный скрининг начинается в родильном доме: на третий-четвертый день жизни ребенка (для недоношенных малышей этот срок увеличивается примерно до недели) из пятки у каждого новорожденного берется капля крови на специальный тест-бланк, который направляется в медико-генетическую консультацию для проведения исследования. В случае обнаружения в крови маркера заболевания родители с новорожденным ребенком приглашаются в медико-генетическую консультацию для проведения повторного исследования крови для подтверждения диагноза и назначения лечения. В дальнейшем ведется динамическое наблюдение за ребенком.

В соответствии с международными рекомендациями в России на протяжении 15 лет проводится неонатальный скрининг на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз. С 2006 года в неонатальный скрининг начато внедрение диагностики таких заболеваний, как адреногенитальный синдром, галактоземия и муковисцидоз.