Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН) — заболевание, в основе которого лежит гемолиз эритроцитов плода и новорождённого, связанный с несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным Аг.

Этиология.ГБН развивается преимущественно в результате не­совместимости крови матери и плода по резус-фактору (Rh-фактору) или груп­повым Аг, реже — по другим антигенным системам из-за их меньшей иммуногенности.

■ Rh- конфликт возникает, если у Rh-отрицательной женщины плод имеет Rh-положительную кровь.

■ АВО-конфликт развивается при наличии 0(1) группы крови у женщины, а у плода — А(II) (в 2/3 случаев) или В(III) (в 1/3 случаев).

При несовместимости крови матери и плода по АВ0- или Rh-Aг ГБН раз­вивается в 3—6%. В последние годы увеличилось коли­чество детей с тяжёлыми формами ГБН по системе АВО, особенно при нали­чии у новорождённых В(III) группы крови.

Патогенез. Rh-фактор, Аг А или В эритроцитов плода, попадая через плаценту в кровь матери, вызывают образование Rh-AT, проникающих, в свою очередь, через плаценту в кровоток пло­да. Ребёнок рождается больным в случае предшествующей сенсибилизации матери. Rh-отрицательная женщина может быть сенсибилизирована перели­ваниями Rh-положительной крови даже в раннем детстве. Однако большее значение имеет иммунизация матери кровью плода при предыдущих, в том числе и прерванных беременностях, так как Rh-фактор начинает образовы­ваться на 5—6-й неделе беременности и его можно обнаружить у плода на 10—14-й неделе. Наиболее выраженная трансплацентарная трансфузия про­исходит во время родов.

Гемолиз эритроцитов плода и новорождённого приводит к гипербилирубинемии и анемии. Неконъюгированный билирубин нейротоксичен. При определённой концентрации (свыше 340 мкмоль/л у доношенных и свыше 200 мкмоль/л у глубоко недоношенных) он может проникать через ГЭБ и по­вреждать структуры головного мозга, в первую очередь подкорковые ядра и кору, что приводит к развитию билирубиновой энцефалопатии (ядерной жел­тухи).

В результате патологического разрушения эритроцитов развивается ане­мия, стимулирующая костномозговой гемопоэз.

Клиническая картина. Различают отёчную (2%), желтушную (88%), анеми­ческую (10%) формы заболевания.

• Отёчная форма — самая тяжёлая, развивается внутриутробно. При ран­нем иммунологическом конфликте может произойти выкидыш. При прогрессировании болезни массивный внутриутробный гемолиз эритроци­тов приводит к тяжёлой анемии, гипоксии, нарушению обмена веществ, гипопротеинемии и отёку тканей. Плод погибает до рождения или рождается в крайне тяжёлом состоянии с распространёнными отёками. Кожа очень бледная, иногда с субиктеричным оттенком, лоснящаяся. Новорождённые вялы, мышечный тонус у них резко снижен, рефлексы угнетены, имеются сердечно-лёгочная недоста­точность, выраженная гепатоспленомегалия, живот большой, бочкообраз­ный. Концентрация НЬ составляет менее 100 г/л.

• Желтушная форма — наиболее частая, среднетяжёлая, форма заболевания. Основные её симптомы — рано возникающие желтуха, анемия и гепато­спленомегалия. Желтуха с апельсиновым оттенком появляется при рожде­нии или в первые, реже на вторые сутки и интенсивно нарастает. Увеличи­ваются печень и селезёнка. Чем раньше появляется желтуха, тем тяжелее протекает болезнь. По мере нарастания билирубиновой интоксикации дети становятся вялыми, сонливыми, появляются гипорефлексия, гипотония, монотонный крик, патологическое зевание. На 3—4-е сутки концентрация неконъюгированного билирубина может достигнуть критических значений. В этом случае появляются симптомы ядерной желтухи: ригидность мышц затылка, тонические судороги мышц-разгибателей, «мозговой» крик, сим­птом «заходящего солнца», выбухание большого родничка. Ядерная жел­туха развивается у 10% доношенных при концентрации неконъюгирован­ного билирубина в крови выше 340 мкмоль/л. К концу первой недели жизни на фоне интенсивного ге­молиза уменьшается выделение желчи в кишечник (синдром сгущения жёл­чи) и появляются признаки холестаза. Кожа приобретает зеленоватый от­тенок, кал обесцвечивается, моча темнеет, в крови повышается содержание конъюгированного билирубина. В тяжёлых случаях желтушное окрашива­ние кожи сохраняется длительно. Желтушная форма ГБН обычно сопро­вождается гиперхромной анемией. Продолжительность анемии зависит от тяжести заболевания и вида лечения и может составлять до 2—3 мес.

• Анемическая форма по течению наиболее доброкачественная. Клиничес­ки проявляется сразу после рождения или в течение первой недели жизни. Иногда бледность кожных покровов сразу не выявляют. Заболевание по­степенно прогрессирует; тяжёлую анемию диагностируют на 2—3-й неделе и даже позже. Общее состояние ребёнка изменяется мало, увеличиваются размеры селезёнки и печени. Концентрация неконъюгированного били­рубина может быть слегка повышена. Прогноз благоприятный.

ГБН при конфликте по системе АВО протекает преимущественно в более лёгкой форме, однако возможно тяжёлое течение заболевания (особенно при несвоевременной диагностике) с исходом в билирубиновую энцефалопатию. При двойной несовместимости ГБН, как правило, обусловлена А- или В-Аг и протекает легче, чем при изолированном Rh-конфликте.

Диагностика. Выделяют антенатальную и постнатальную диагностику.

• Прежде всего необходима антенатальная диагностика возможного им­мунного конфликта.

Исследования беременной и плода при подозрении на гемолитическую болезнь плода.

Обследование	Показатель	Характерные изменения при гемолитической болезни плода
Иммунологическое обследование беременной	Определение титра анти-резус антител	Наличие титра антител, а также их динамика (повышение или снижение титра)
УЗИ	Измерение объема плаценты	Увеличение толщины плаценты
Измерение количества околоплодных вод	Многоводие
Измерение размеров плода	Увеличение размеров печени и селезенки, увеличение размеров живота по сравнению с размерами головки и грудной клетки, асцит
Доплерометрия плодово-плацентарного маточного кровотока	Артерия пуповины	Повышение систоло-диастолического отношения индекса резистентности
Средняя мозговая артерия плода	Повышение скорости кровотока
Электрофизиологические методы	Кардиотокография с определением показателя состояния плода	Монотонный ритм при среднетяжелой и тяжелой формах гемолитической болезни и « синусоидальный» ритм при отечной форме гемолитической болезни плода
Исследование околоплодных вод (при проведении амниоцентеза)	Величина оптической плотности билирубина	Повышение оптической плотности билирубина
Кордоцентез и исследование крови плода	Гематокрит	Снижен
Гемоглобин	Снижен
Билирубин	Повышен
Непрямая проба Кумбса	Положительная
Группа крови плода	Любая
Резус-фактор плода	Положительный

• Постнатальная диагностика ГБН основана на клиничес­ких проявлениях заболевания при рождении или вскоре после него (жел­туха, анемия, гепатоспленомегалия). Большое значение имеют лаборатор­ные данные (повышение концентрации неконъюгированного билирубина, эритробластоз, ретикулоцитоз, положительная проба Кумбса при Rh-кон­фликте - выявляет антиэритроцитарные антитела, фиксированные на эритроцитах). Все показатели учитывают в комплексе и по возможности в ди­намике.