Биопсия почки и морфологические исследования

Биопсия почек

Постановка диагноза многих гломерулярных и тубулоинтерстициальных болезней невозможна без чрескожной пункционной биопсии почки. Показаниями к биопсии являются: стероидрезистентный нефротический синдром (НС), острый нефритический синдром с почечной недостаточностью, подозрение на быстропрогрессирующий гломерулонефрит или тубулоинтерстициальный нефрит (исключение – постстрептококковый ГН), системные заболевания с вовлечением почек (СКВ, пурпура Шенлейн-Геноха и др. (см. табл.. 11)). Биопсия является золотым стандартом диагностики причин дисфункции почечного трансплантата. Открытая биопсия проводится в исключительных случаях, например, при подозрении на опухоль. Биопсия не показана при часто рецидивирующем стероидчувствительном НС, за исключением подозрения на нефротоксичность, обусловленную циклоспорином А. При длительной изолированной протеинурии биопсия показана не всегда (зависит от динамики и функций почек). Противопоказания для биопсии – единственная почка (относительное), эктопия почки, некурабельное нарушение свертывающей системы крови или неконтролируемая артериальная гипертензия (табл. 11).

Таблица 11.Показания и противопоказания к биопсии почек.

Показания к биопсии почки: • Протеинурия и гематурия неясной этиологии • Гипертензия неясного генеза • Стероидорезистентность при НС с минимальными изменениями • Неэффективность терапии при любом варианте ГН • Подозрение на наличие дизэмбриогенеза почечной ткани • Васкулиты • Подозрение на амилоидоз • ОПН неясной этиологии • Ухудшение функции трансплантата

Противопоказания к биопсии почки: • Единственная почка • Геморрагический диатез • Неконтролируемая гипертония • Опухоль почек • Паранефрит, гидронефроз, туберкулез почек, инфекция мочевыводящих путей • Терминальная фаза ХПН

Примерный протокол биопсии почки, используемый в детской клинике Ганновера (Германия), а также в РДКБ «Аксай» (г. Алматы) приведен в приложении 4. Для биопсии почек используются различные биопсийные пистолеты: одноразовые (фирмы Galeni, Италия), автоматические со съемными одноразовыми иглами (фирмы Bard Magnum, США) и др.

Биопсия почек проводится под контролем УЗИ опытным нефрологом либо хирургом в условиях стационара. Процедура относительно простая и занимает около 15-20 минут. Осложнения встречаются редко. Риск незначительного преходящего кровотечения составляет 5-10%. Чаще всего наблюдается гематома в околопочечную клетчатку (57-85%), которая рассасывается. Редкие осложнения – артерио-венозная фистула и/или профузное кровотечение (0,1-0,2%).

Морфологические исследования Репрезентативный для морфологического диагноза почечный биоптат должен содержать минимум 10 клубочков и артерию. Морфологическое исследование почечного биоптата включает три исследования: световую (СМ), иммуногистохимическую (ИГХ) или иммунофлюоресцентную и электронную (ЭМ) микроскопии. Для СМ и ИГХ почечная ткань, фиксированная в 4% забуференном формалине (минимум 2 часа), заключается в гомогенизированный парафин с последующим получением серийных срезов толщиной не более 2-3 μм на ротационном микротоме. Для ЭМ берется содержащий клубочки кусочек биоптата длиной около 1 мм, фиксированный в 2,5% глютаральдегиде.Световая микроскопияСерийные срезы располагаются на 16 предметных стеклах, по 3 на каждом, для окраски методами: Гематоксилин-эозин, Шика (PAS), серебрение по Джонсу. Остальные неокрашенные стекла предназначены для дополнительных гисто- (Конго красный на амилоид) и иммуногистохимических исследований.ИммуногистохимияОпределяются следующие показатели: IgG, IgM, IgA, C3, C1 q, C4d (при трансплантированной почке). Дополнительные показатели: каппа и лямбда легкие цепи (для выявления поражения почки при миеломной болезни и др.), SV40 (полиома-вирус в трансплантированной почке) и др. Электронная микроскопияПриготовление препаратов для ЭМ включает: заключение в эпоксидные смолы, получение полу- и ультратонких срезов, помещение их на медные сетки с контрастированием. Схема морфологии нормального клубочка приведена на рис. 11.

Основные морфологические изменения, которые учитываются нефропатологом при постановке диагноза, а также типы гломерулонефритов перечислены в табл. 12 и 13.

Таблица 12. Основные морфологические изменения при заболеваниях почек

Световая микроскопия · Клубочки (рисунок): - Структуры (эндотелий, мезангий, эпителий, гломерулярная базальная мембрана) - Распространенность: диффузная/ фокальная, тотальная/ сегментарная) - Активные изменения (некроз, апоптоз, гиперклеточность, пролиферация) - Хронические изменения (склероз, гиалиноз) · Канальцы и интерстиций · Сосуды

Иммуногистохимическая микроскопия - Наличие окрашивания (гранулярное, линейное) на IgA, IgM, IgG, C3, C1q.

Электронная микроскопия - Базальные мембраны: утолщение, ламелляция - Мезангиальный матрикс: расширение - Электронно-плотные депозиты: субэндотелиальные, интрамембранозные, субэпителиальные, мезангиальные - Подоциты: расплавление ножек - Другое: тубулоретикулярные структуры, фибриллы и др.

Таблица 13. Морфологические типы гломерулонефритов (ГН).

- Болезнь минимальных изменений (нефротический синдром с минимальными изменениями) - Фокально-сегментарный гломерулосклероз - Мезангиопролиферативный ГН: с депозитами IgA и без них - Мембранопролиферативный ГН: I и II типа - Диффузный эндокапиллярный пролиферативный ГН - Экстракапиллярный (полулунный) пролиферативный ГН - Мембранозный ГН - Тромботическая микроангиопатия

Рисунок 11.Морфология клубочка в норме.

Примеры некоторых гломерулярных заболеваний представлены на рисунках 12-14. а. б. в.Рисунок. 12. Диффузный пролиферативный ГН (пост-инфекционный ГН). (Из: UpToDate. Version 17.2) а) СМ – увеличенный клубочек с окклюзией просветов некоторых капилляров из-за выраженной эндокапиллярной пролиферации, в основном за счет нейтрофилов (PAS). б) ИГХ – диффузное глобальное гранулярное отложение С3с в гломерулярной базальной мембране и мезангии.в) ЭМ – крупный субэпителиальный электронно-плотный депозит («горб»). а. б.Рисунок. 13. Фокально-сегментарный гломерулосклероз. (Из: UpToDate. Version 17.2) а) СМ – увеличенный клубочек с сегментарным склерозом и гиалинозом, с небольшой мезангиальной пролиферацией и увеличением мезангиального матрикса (PAS). б) ЭМ – расплавление ножек подоцитов. а. б. в.Рисунок. 14. IgA-нефропатия. (Из: UpToDate. Version 17.2)а) СМ – Диффузное умеренное расширение мезангиального матрикса и мезангиальная пролиферация (PAS). б) ИГХ – значительное отложение IgA в мезангии. в) ЭМ – электронноплотные депозиты в мезангии. Основными причинами дисфункции почечного трансплантата являются острое отторжение, нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина, полиомавирусный тубулоинтерстициальный нефрит (рис. 15,16,17). Рисунок. 15. Тяжелое острое сосудистое отторжение Banff III. Выраженный интимальный и трансмуральный артериит (PAS). (Из: UpToDate. Version 17.2) а. б.Рисунок. 16. Нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина. (Из: UpToDate. Version 17.2)а) Острая: изометрическая вакуолизация тубулярного эпителия (Г-Э). б) Хроническая: нодулярный гиалиноз небольшой артерии (PAS). а. б.Рисунок. 17. Полиомавирусный тубулоинтерстициальный нефрит. (Из: UpToDate. Version 17.2)а) СМ – увеличенные ядра клеток тубулярного эпителия с характерными тельцами включения, выраженная инфильтрация интерстиция мононуклеарами (PAS). б) ИГХ – выраженная позитивность на антиген полиомавируса (SV40).