Сосудистые нарушения системы при сахарном диабете
Если диабет существует в течение ряда лет, нередко развиваются сосудистые нарушения, захватывающие крупные и мелкие сосуды и миокард. Часть изменений непосредственно связана с нарушениями обмена, свойственными диабету, и способствует более раннему выявлению и более тяжелому их течению.
К распространенным сосудистым изменениям при сахарном диабете относится атеросклероз с наиболее частым поражением коронарных сосудов, сосудов нижних конечностей и мозговых. Причиной учащения и утяжеления атеросклероза при диабете является нарушение липидного обмена, при недостатке инсулина в тканях синтез липидов идет преимущественно в сторону образования холестерина. Развитию атеросклероза способствует также питание с высоким содержанием жиров. Развитие атеросклероза в определенной мере зависит от давности, тяжести и степени компенсации диабета.
Клиника стенокардии, инфаркта миокарда и атеросклеротического кардиосклероза не имеет особенностей у больных сахарным диабетом. Частота этих поражений сердца при диабете значительно повышена. Так, инфаркт миокарда, кардиосклероз с сердечной недостаточностью, а также церебральные геморрагии составляют причину смерти половины всех больных диабетом по сравнению с 20—25% среди прочего населения. Поражение коронарных артерий встречается у больных диабетом мужчин вдвое чаще, а у женщин втрое чаще, чем у лиц такого же пола, не страдающих диабетом. Инфаркт миокарда обычно протекает тяжело, так что в течение двух месяцев после его перенесения погибает 42% больных диабетом по сравнению с 20% лиц без диабета.
При инфаркте миокарда очень часто, в 42% случаев, можно отметить снижение толерантности к глюкозе, протекающее по диабетическому типу у лиц, не имеющих больных диабетом в семье. В случае, когда нарушение толерантности по диабетическому типу держится более 2 недель, его следует считать проявлением диабета. Если же такие изменения со временем проходят, то таких больных следует рассматривать и держать под наблюдением как подозрительных на скрытый диабет.
Если инфаркт миокарда произошел у больного сахарным диабетом, течение диабета нередко утяжеляется, повышаются гипергликемия и гликозурия, появляется кетоз, возрастает потребность в инсулине и даже может развиться значительная резистентность к инсулину.
При диабете повышена также частота атеросклеротических сосудистых поражений головного мозга, клинически протекающих как с очаговым, так и диффузным характером изменений.
Очень важным осложнением диабета является атеросклеротическое поражение периферических артерий и особенно сосудов нижних конечностей. Наиболее часто поражаются лица старше 40 лет и особенно 50 лет. У больных диабетом в возрасте 40—49 лет гангрена встречается в 156 раз чаще, у больных 50—59 лет в 85 раз чаще и у больных 60—69 лет в 53 раза чаще, чем у лиц без диабета. Поражаются преимущественно сосуды крупного калибра.
Важно отметить, что артеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей бывает нередко даже при очень легком диабете. Развивается оно, как правило, у лиц старше 50 лет. Поражение сосудов нижних конечностей проявляется перемежающейся хромотой, болью, парестезиями, онемением. Стопы становятся холодными на ощупь, бледными. При дальнейшем прогрессировании кожа атрофируется, пораженный участок кожи приобретает синевато-багровую окраску. Уже при первых клинических проявлениях не определяется пульс. При дальнейшем прогрессировании процесса развиваются трофические изменения — незаживающие нарушения целости кожи, а позднее более глубоких тканей с развитием гангрены. Гангрена нередко начинается как следствие травмы (механической, термической и др.) и нередко на местах мозолей.
Сухая гангрена иногда может закончиться благоприятно демаркацией и отторжением некротически измененной ткани. При присоединении инфекции сухая гангрена может перейти во влажную. При этом отмечаются такие признаки инфекции, как повышение температуры, нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение РОЭ. Развиваются симптомы общей интоксикации.
Поражение сосудов верхних конечностей наблюдается редко. В результате сосудистых поражений гангрена редко распространяется высоко. Выше колена гангрена распространяется лишь у 7% больных диабетом с гангреной по сравнению с 50% у лиц с гангреной без диабета, так как у последних гангрена значительно в большей мере объясняется поражением более крупных сосудов.
Распространенность микроангиопатии при диабете создает плохие условия для развития коллатерального кровообращения. Обычно при наличии поражения периферических сосудов имеется поражение и мелких сосудов других сосудистых областей.
Нередко имеется гипертензия. Однако трудно решить, выходит ли частота гипертонической болезни при диабете за рамки возрастного ее распространения. У больных тяжелой формой сахарного диабета с наличием ацидоза имеется наклонность к развитию гипотензии.