Основы профилактики внутрибольничной инфекции (ВБИ)

Про инфекции №4!

№30.

Понятие о травматизме, классификация травм. Профилактика травматизма. Травматический шок. Определение, клиника, принципы лечения, лечение массажем, профилактика.

Травмой называют повреждение организма и его частей в результате воздействия внешнего повреждающего фактора.

2. Классификация травм:

а) по условиям возникновения травмы различают – производственные, уличные, спортивные, бытовые, криминальные, автодорожные и т. д.;

б) по повреждающему агенту: механические, термические, химические, лучевые, операционные;

в) по характеру повреждения:

- закрытые,

- открытые – не проникающие в полость и проникающие в полость;

- проникающие - без повреждения и с повреждением внутренних органов;

г) по сочетанию повреждающих факторов – комбинированные: переломы и ожоги, ожоги и отморожения и т.д.

д) сочетанные – это поражение 2 и более систем человека: ЧМТ и скелетная травма, ЧМТ и травма органов брюшной полости и т. д.;

е) по времени развития: острые и хронические.

Вследствие действия повреждающего агента на организм и развития изменений и осложнений возникает травматическая болезнь, начальным проявлением которой является травматический шок.

3. Травматический шок.

Шок – это собирательное понятие, которое характеризует тяжёлое состояние организма с выраженным нарушением его жизненно важных функций (кровообращения, дыхания, обмена веществ, деятельности ЦНС и т. д.), возникающее в ответ на чрезвычайное повреждающее воздействие.

Различают:

- геморрагический

- травматический

- кардиогенный

- токсико-инфекционный (бактериальный)

- анафилактический (аллергический)

- ожоговый и другие виды шока.

В основе каждого шока лежит нарушение кровообращения – в первую очередь нарушение микроциркуляции, а затем и центральной гемодинамики: происходит нарушение деятельности и сердечно-сосудистой, и дыхательной, и эндокринной, и гормональной, и обменной, и иммунной системы, т. е. всех органов и систем.

Этиологические факторы травматического шока:

1) острая кровопотеря;

2) нарушения функций повреждённых органов и систем;

3) болевой фактор.

Основные этапы в патогенезе травматического шока:

1) централизация кровообращения – спазм периферических сосудов кожи, мышц, кишечника. Пациент бледен, АД близко к норме, умеренная тахикардия, диурез сохранён.

2) кризис микроциркуляции (кровотечение в собственные сосуды). Кожные покровы и видимые слизистые цианотичны или мраморность кожных покровов, АД снижается, тахикардия увеличивается, диурез снижен. Происходит это вследствие нарушения питания периферических тканей, выхода недоокисленных продуктов из клеток и их прямого парализующего действия на сосуды микроциркуляторного русла.

3) развитие сладж-синдрома – форменные элементы крови застаиваются в расширенных капиллярах и сладжируются (склеиваются). Состояние пациента ухудшается, гемодинамика и диурез падают.

4) развитие ТГС (тромбогеморрагический синдром) – склеенные эритроциты образуют сгустки. На формирование тромбов расходуется большое количество фибриногена, в результате чего в циркулирующей крови образуется его недостаток, и начинают кровоточить места инъекций, операции.

Поэтому в лечении шока должны быть отражены такие моменты (принципиальная схема лечения шока: называть препараты):

1. Устранение причины шока (при возможности – например воздействие электрического тока, очага инфекции, прекращение патологической и болевой импульсации при переломе, адреналин при анафилактическом шоке и др.);

2. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей;

3. Восстановление и поддержание дыхания, вплоть до заместительной ИВЛ;

4. Восстановление и нормализация кровообращения, как в системе микроциркуляции, так и центральной гемодинамики (восстановление ОЦК, ОЦП, тонуса сосудов, работу сердца). Препараты: физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, полиглюкин, строфантин, допамин, норадреналин, преднизолон, дексазон и др.

5. Нормализация гомеостаза – ВЭБ, КОС, обменных процессов, заместительная гормонотерапия и др.

Клиника шока.

Различают 2 фазы и 4 степени шока.

Эректильная фаза – возбуждение. Пациент возбуждён, пульс частый, А/Д повышено, дыхание учащено, кожа гиперемирована

Торпидная фаза – торможение. Бледность и землистость кожных покровов, сознание есть, при III - IV степени пациент заторможен, пульс частый и слабый до нитевидного, А/Д снижено, дыхание учащено, в конечном итоге м. б. угнетено, отмечается угнетение многих функций организма. Чем выраженнее эректильная фаза, тем тяжелее прогноз.

Различают 4 степени торпидного шока:

Шок I степени (лёгкий шок). Состояние средней тяжести. Сознание ясное, А/Д до 100 мм рт. ст. и более, пульс до 100 в 1 минуту. Дыхание нормальное или чуть учащено. Кожные покровы бледноваты. Диурез сохранён.

Шок II степени (средней тяжести). Состояние средней тяжести – тяжёлое. Сознание заторможено. А/Д до 80 мм рт. ст., пульс до 110 – 130 в 1 минуту. Дыхание частое, поверхностное. Кожа бледная, температура снижена. Диурез снижен.

Шок III степени (тяжёлый шок). Состояние тяжёлое. Сознание – выраженная заторможенность, безучастен к окружающему. А/Д до 60 - 70 мм рт. ст., пульс 140 – 150 в 1 минуту, нитевидный. Дыхание учащено (иногда редкое), поверхностное. Кожа бледно – землистая, холодная на ощупь; холодный липкий пот. Диурез резко снижен.

Шок IV степени (предагональное состояние). Состояние крайне тяжёлое. Сознание – часто отсутствует. А/Д не определяется, пульс определяется на крупных артериях до 160 в 1 минуту, дыхание часто редкое или отсутствует. Диуреза нет.

Первая медицинская помощь при травматическом шоке:

1) прекратить действие повреждающего фактора;

2) остановить кровотечение;

3) обезболить;

4) наложить асептическую повязку;

5) выполнить транспортную иммобилизацию;

6) транспортировка пациента в стационар;

7) инфузионная противошоковая терапия во время транспортировки - физиологический раствор, реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль и т. д.

№31.

Закрытые механические травмы: ушиб, растяжение, разрыв связок, сухожилий, мышц, сотрясения, вывихи, синдром длительного раздавливания. Определение, клиника, принципы лечения, лечение массажем, профилактика.

По механическим травмам №7!

Массаж при ушибе. Цель

Цель массажа: уменьшение и ликвидация болей и отека, ускорение процессов рассасывания продуктов кровоизлияния, улучшение крово - и лимфообращения, питания, обмена и регенерации поврежденных тканей.

Безболезненный массаж в первые часы после ушиба более эффективен.

Начинают массировать с участка, расположенного выше места ушиба, постепенно приближаясь к нему.

Примерная схема и содержание массажной процедуры при ушибах

Начинают массировать с участка, расположенного выше места ушиба, постепенно приближаясь к нему.

Применяют плоскостное или обхватывающее, поверхностное или глубокое поглаживание и растирание. Использование уже с первых процедур

механической вибрации воронкообразным вибратодом помогает уменьшить или ликвидировать боль.

Глубокое поглаживание и разминание выше места ушиба выполняют обязательно по ходу крупных венозных и лимфатических сосудов - по направлению венозной крови и лимфы.

На месте ушиба применяютлегкое поглаживание и механическую вибрацию. При сильных болях в первые дни можно ограничиться одним легким поглаживанием, а по мере стихания боли интенсивность массажа постепенно увеличивают, включая более глубокие массажные приемы –растирание и разминание. Особое внимание уделяют слизистым сумкам сухожилий и сухожильных влагалищ.

Первые массажные процедуры (1- 2 раза в день) продолжаются 5-10 минут и постепенно увеличиваются до 15 мин. Средняя продолжительность курса –10-15 процедур. Массаж проводят ежедневно.

При растяжениях

При легкой степени растяжения можно начинать массаж в тот же день.

При более сильном растяжении –на второй - третий день после травмы.

При отрывах сухожилий, травме хряща суставной капсулы требуется вмешательство хирурга, и массаж начинают только после полного заживления послеоперационного шва.

Цель массажа: уменьшение и ликвидация болей, отека; ускорение рассасывания выпотов и кровоизлияний в полости сустава; улучшение крово- и лимфообращения, питания, обмена и регенерации тканей; укрепление сумочно-связочного аппарата; восстановление функции поврежденного сустава.

При переломах:

Массаж помогает устранить многие нарушения, возникшие не только в результате переломов, но и при длительной иммобилиза­ции. Переломы рассматривают как заболевание всего организма, а не части его. Кровопотеря, психотравма, боль, дли­тельный вынужденный покой поражают цент­ральную нервную систему. При этом нарушаются кровообращение, питание тканей, функция дыхания, пищеварение, функции обмена.

Массаж и лечебная гимнастика норма­лизуют функцию центральной нервной системы, предупреждают мышечную атрофию, контрактуры, тугоподвижность суставов, развитие спаечных процессов, стимулируют регенерацию тканей, способствуют восстановлению нормальной функции опорно-двигательного аппарата, улучшают местное и общее лимфо - и кровообращение, способствуют быстрому образованию качественно полноценной костной мозоли и рубцовой ткани.

Использование медикаментозной терапии позволяет применять массаж на раннем этапе, когда он наиболее эффективен. Приемы массажа по-разному действуют на организм.

Глубокое поглаживание улучшает обмен веществ в мыш­цах, оказывает рефлекторное интенсивное действие на сосу­ды, расположенные в толще мягких тканей.

Легкое поглажи­вание способствует расслаблению мышц, снимает рефлек­торное болевое напряжение.

Глубокое растирание повышает мышечный тонус, возбуж­дает сократительную способность мышц, восстанавливает подвижность тканей, предотвращает их сращение, улучшает фун­кцию сумочно-связочного аппарата суставов.

Спиралевидное растирание и штрихование помогают восстановить эластич­ность суставной сумки. Под влиянием выраженного рассасывающего действия растирания разрыхляются и размельчаются патологические от­ложения, растягиваются и разрыхляются рубцы и спайки.

Разминание является основным приемом воздействия на функциональное состояние мышц: стимулирует сократитель­ную деятельность мышц, улучшает течение трофических про­цессов в них, способствует укреплению мышц.

Вибрация усиливает сократительную функцию мышц, повышает их тонус. Нежная ручная вибрация снимает повы­шенный мышечный тонус, прерывистая –повышает его.

Физические упражнения и массаж взаимно дополняют друг друга, улучшая функциональное состояние опорно-двигатель­ного аппарата.

№32.

Переломы.Классификация, принципы лечения переломов. Переломы верхней и нижней конечностей.

По переломам №24!

№33.

Черепно-мозговая травма. Определение, клиника, принципы лечения, лечение массажем, профилактика.

1. Переломы свода и основания черепа –

при переломе костей черепа будет клиника ушиба головного мозга. Если имеется перелом костей лицевого скелета – челюсти, носа – будет минимум сотрясение головного мозга.

Переломы регистрируются рентгенологически, т.е. видны на снимках (но не всегда). Клинически перелом может быть заподозрен, если при закрытой травме на голове в мягких тканях в виде валика будет гематома, а при ране – «трещина». Часты травмы черепно-мозговых нервов.

При переломе основания черепа:

1. передняя черепная ямка – может быть «симптом очков» - когда через 4-6 часов после травмы, если нет травмы глаз и носа, появятся кровоподтёки вокруг глаз – это кровоизлияние в ретробульбарную клетчатку. Может быть ликворрея из носа, рта – вместе с кровью.

2. средняя черепная ямка – ликворрея и кровь из ушей или в области зева.

3. задняя черепная ямка – кровоподтёки в области сосцевидных отростков.

Неотложная помощь – см. ушиб мозга.

Лечение:

если нет внутричерепной гематомы, вдавленного перелома (их нужно оперировать) – то лечение консервативное, как и всякого ушиба головного мозга.

Перелом основания черепа является открытой проникающей травмой – обязательны антибиотики, в т.ч. эндолюмбально.

При ликворее из уха, носа – ставится рыхло стерильный шарик, чтобы не попадала инфекция, а тампонировать нельзя – иначе будет сдавление, отёк головного мозга; тампонада – только при сильном кровотечении.

Внутричерепные гематомы.

1. эпидуральные

2. субдуральные

3. внутримозговые

По областям – лобной, височной, теменной, заднечерепной ямки и др.

Гематомы – это скопление крови в одном месте, однороднойтканью – кровью, с выраженной границей.

Субарахноидальное (подпаутинное) кровотечение – кровь смешивается с ликвором и распространяется по всему ликвору – под оболочками, в желудочках, в спиномозговой жидкости.

Клиника гематом –

это клиника ушиба мозга плюс клиника сдавления мозга, дислокации его структур, ущемления мозга, нарушения деятельности жизненно важных центров. Эти больные более тяжёлые. Нередко у них отмечается «светлый промежуток» - потеря сознания в момент травмы, затем пациент в сознании, затем вновь потеря сознания. Это происходит потому, что продолжается кровотечение, накапливается кровь, гематома увеличивается, сдавливает прилежащий отдел головного мозга – отёк мозга, вновь потеря сознания.

Часто при гематомах – гемипарезы и гемиплегии, судороги.

Лечение:

Как только ставится диагноз – внутричерепная гематома – экстренная операция: трепанация черепа, удаление гематомы, остановка кровотечения.

В дальнейшем – лечение ушиба мозга.

Ушиб мозга:

Ушиб головного мозга характеризуется наличием очаговых расстройств в связи с повреждением вещества мозга. В веществе мозга отмечаются разрывы, размозжения и кровоизлияния, ко­торые могут располагаться как в коре, так и в белом веществе головного мозга. Развивается отек, набухание мозга, повышение снинномозгового давления. Функциональные расстройства носят выраженный и устойчивый характер. В клинической картине помимо общемозговых симптомов четко выражены очаговые сим­птомы, характерные для поражения участка полушария или ствола мозга (нарушения движения, чувствительности, менингеальные симптомы, патологические рефлексы).

Различают ушибы легкой, средней и тяжелой степени.

При легкой степени отмечаются умеренные проявления обще­мозговых и очаговых симптомов: асимметрия рефлексов, легкий центральный парез мимической мускулатуры и языка, наруше­ние речи и зрения. Продолжительность потери сознания 2—3 часа.

При средней степени — все симптомы более выражены, появ­ляются симптомы повреждения ствола головного мозга (нару­шение зрачковых реакций, глазодвигательные расстройства, нистагм). Сознание может отсутствовать до суток.

Тяжелая степень характеризуется длительной потерей созна­ния (несколько недель), отмечаются выраженные и устойчивые стволовые симптомы (температура тела повышается до 40°С, на­блюдаются расстройство дыхания, тахикардия).

Происходят нейродистрофические поражения внутренних органов, геморрагии, кровоизлияния. Прогноз всегда сомните­лен, так как функции головного мозга могут не восстановиться.

Первая помощь заключается в обеспечении проходимости дыхательных путей (см. первую помощь лри переломах свода и основания черепа).

Лечение в нейрохирургическом отделении или реанимации. После интубации трахеи пациент переводится на искусственную вентиляцию легких. Инфузионная терапия включает дегидрата­цию гипертоническими растворами, мочегонные, гормоны.

Проводится обезболивающая терапия, назначаются нейролеп­тики, антибиотики для профилактики пневмоний, симптомати­ческая терапия. Лечение длится не менее месяца с последую­щим наблюдением психоневролога.

№34.

Повреждения позвоночника, таза. Определение, клиника, принципы лечения, лечение массажем, профилактика.

1. КЛАССИФИКАЦИЯ.

Повреждения позвоночника могут быть:

закрытыми – ушибы, растяжения связок, переломы, вывихи;

открытыми – ранение холодным и огнестрельным оружием, а также наличие ран до позвоночника при массивной прямой травме, например, падение с высоты, ДТП;

открытыми проникающими – наличие раны и повреждение твердой мозговой оболочки.

ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА МОЖЕТ БЫТЬ:

а) осложненной:

сотрясениеспинного мозга;

ушиб спинного мозга;

гематомиелия;

полный и частичный перерыв спинного мозга;

повреждение корешков и оболочек спинного мозга;

б) неосложнённой – без повреждения спинного мозга, корешков и оболочек. Если плюс травма внутренних органов – это уже сочетанная травма.

а) стабильный перелом - без повреждения дужек и связок, суставных отростков, связок между телами позвонков.

б) нестабильный – с повреждением суставных отростков, связок, дужек – таких пациентов нужно оперировать, иначе может быть смещение позвоночника и повреждение спинного мозга.

ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА.

В зависимости от механизма травмы страдают те или иные части позвонка и отделы позвоночника, так, например:

при чрезмерном насильственном сгибании туловища кпереди – происходит компрессия и перелом передних отделов тела позвонка в нижнетрудном и поясничных отделах – это компрессионные переломы;

при падении с высоты на ноги, ягодицы – компрессионный перелом тела позвонка чаще в поясничном отделе, при падении на голову – в шейном отделе;

при прямом ударе по позвоночнику сзади – перелом дужек, остистых, суставных, поперечных отростков позвонка.

Могут быть изолированные переломы тела или отростков позвонка и в сочетании тело плюс отростки позвонка. Могут быть – перелом плюс вывих (часто называют переломо – вывих).

КОМПРЕССИОННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ.

Встречаются чаще других видов.

Для них характерно сплющивание передних отделов спонгиозной части тела позвонка, может быть оскольчатый, взрывной перелом. Степень деформации позвоночника - от еле заметной до резкой клиновидной деформации, с нарушением продольной оси позвоночника. Чаще такие переломы в нижне – грудном и верхне – поясничном отделах (Д9 – L3), но может быть в любом отделе.

3.КЛИНИКА:

резкая болезненность в области остистого отростка сломанного позвонка,

кифотическая деформация здесь же,

нарушение функции движения в этом отделе позвоночника,

болезненная осевая нагрузка на позвоночник;

при осложнённых переломах – параличи, парезы, нарушение чувствительности, функции органов от уровня повреждения.

Клиника изолированных переломов отростков, дужек позвонков - боль, ограничение движений в области повреждения; при осложненной травме на первый план выступает клиника повреждения спинного мозга и его образований.

Вывихи позвоночника.

Это смещение суставных поверхностей суставных отростков. Считается вывихнутым нижележащий позвонок (в шейном отделе - вышележащий). Вывихи могут быть: осложненные и неосложненные, односторонние и двусторонние, сцепившиеся, перломо-вывихи, подвывихи.

Часто вывихи осложненные, т. к. в момент травмы имеется значительное смещение структур позвоночника, разрыв связок, капсулы сустава, возникает нестабильность. При вывихах позвоночника часто проводится оперативное лечение.

Диагноз ставится на основании клиники и рентгенологического обследования.

Первая медицинская помощь.

1. Иммобилизация позвоночника – основное практически во всех случаях – уложить пациента на щит; при травме шейного отдела позвоночника накладывают стандартный или импровизированный воротник Шанца.

2. Асептическая повязка – при наличии раны.

3. Обезболивание – центральные аналгетики.

4. Транспортировка в стационар.

5.Инфузионная противошоковая терапия во время транспортировки, особенно при нестабильной гемодинамике.

Дисторсия, или растяжение связок позвоночника, является частым повреждением. При этом пациент отмечает резкое огра­ничение движения и болезненность в позвоночнике. Пальпация позвонков выявляет болезненность остистых и суставных отро­стков. Присоединяются неврологическая симптоматика: боль по ходу нерва из-за отека тканей вокруг.

Лечение заключается в назначении покоя, массажа мышц спины, физиотерапевтических процедур, фиксации шеи при растяжении шейных отделов позвоночника ватно-марлевым во­ротником или воротником Шанца, обезболивание. Рекоменду­ют пациенту спать на щите без подушки с валиком под шейный и поясничный отделы позвоночника.

20.1.1. Ушибы позвоночника

Наиболее частой жалобой при ушибе позвоночника являются отек и гематома в месте удара, боль и ограничение при движе­нии. При пальпации будет болезненность вокруг места травмы. При динамической нагрузке на позвоночник (в обе руки дают груз в 2 кг) локальная боль отсутствует.

Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое ис­следование, где будет отсутствовать повреждение позвонка.

В лечении используется покой, исключение физической на­грузки, массаж мышц спины, физиотерапевтическое лечение, обезболивание при болях.

► ;

Лечение.

Тактика в лечении травм позвоночника вообще и переломов в частности зависит от:

1) степени повреждения;

2) уровня повреждения;

3) имеющихся осложнений.

Например:

деликатные компрессионные, локальные переломы отростков без нарушения стабильности позвоночника, без осложнений – лечат консервативно – иммобилизация на щите, на реклинаторе, с помощью гипсовых и пластмассовых повязок, корсетов; обезболивание – центральными аналгетиками; создание мышечного корсета – массаж, ЛФК;

оперативное лечение проводится при всех нестабильных и осложнённых травмах позвоночника – передний и (или) задний спондилодез, ревизия и декомпрессия спинного мозга и его образований.

Лечение и уход за пациентами с травмой позвоночника, и особенно с осложненной травмой – очень трудны: быстро развиваются пролежни, нарушение обменных процессов, нарушение функций таза, уросепсис, пневмонии, полиорганная недостаточность – от которых пациенты и погибают.

Значение массажа и ЛФК на всех этапах – в остром периоде травмы, послеоперационном, восстановительном, реабилитации – нельзя переоценить, начинать их нужно с первых если не часов, то хотя бы дней!

21.1.Повреждения костей таза

Повреждения костей таза относятся к группе тяжелых травм, которые сопровождаются тяжелым шоком, острой кровопоте­рей и повреждением органов малого таза. Переломы костей таза делятся на (рис. 93):

краевые переломы костей таза, к которым относятся пере­ломы подвздошной кости, крестца и крестцово-подвздошного сочленения, копчика

I переломы костей тазового кольца без нарушения его непре­рывности, к которым относятся переломы лонной кости, седа­лищной и переднего полукольца;

Ь переломы костей тазового кольца с нарушением его непре­рывности, к которым относятся переломы переднего и заднего полукольца, вертлужной впадины, разрыв симфиза.

21.1.1. Краевые переломы костей таза

Краевые переломы, как правило, возникают при прямом механизме травмы. Переломы крестца и копчика часто бывают при падении на ягодицы. Эти повреждения редко сопровожда­ются шоком, пострадавшие чувствуют себя хорошо и часто при­ходят к травматологу самостоятельно.

Клинически такие переломы сопровождаются локальной бо­лезненностью, отеком мягких тканей, резкой болью при движе­нии ногой на стороне поражения. При пальпации в месте по­вреждения отмечается болезненность, костная крепитация и на­рушение оси кости.

При переломе крестца и копчика, кроме болей в крестцовой области, отмечается затруднение и болезненность во время дефе­кации, значительное усиление болей при попытке сесть. При прямокишечном исследовании надавливание на дистальный от­ломок вызывает резкую боль в области повреждения, патологи­ческую подвижность дистального фрагмента. Иногда при пере­ломе могут повредиться крестцовые нервы. В этом случае раз­вивается недержание мочи и потеря чувствительности на яго­дицах.

При лечении переломов показан постельный режим. Обезбо­ливание проводится с помощью новокаиновой блокады в место перелома. В случае перелома подвздошной кости, ногу на сторо­не повреждения укладывают на шину Белера в положение лег­кого отведения. Лечение сопровождается лечебной физкульту­рой, физиотерапевтическими процедурами. При переломе крес­тца или копчика пациента укладывают в постель со щитом. Под поясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел крестца подкладывают широкий валик, так чтобы нижний от­дел крестца (копчика) не касался постели, нависая над ней. При этом достигается разгрузка перелома. Иногда краевые пе­реломы лечат с применением «гамака».

21.1.2. Переломы тазового кольца

без нарушения его непрерывности

Механизм этих повреждений обычно прямой. Общее состоя­ние удовлетворительное. Пациенты отмечают боль в области лобка и промежности, усиливающуюся при попытке двигать ногой на стороне поражения. Обычно ногу на стороне пораже­ния оторвать от пола и удержан, па весу очень трудно, иногда невозможно. При оказании первой медицинской помощи па­циента укладывают на жесткие носилки на спине в позе «ля­гушки» и проводят госпитализацию в травматологическое от­деление.

Лечение сопровождается обезболиванием места перелома новокаиновой блокадой, физиотерапевтическим лечением, ле­чебной физкультурой и общеукрепляющей терапией. Больному придают положение «лягушки»: ноги слегка сгибаются в ко­ленных и тазобедренных суставах, колени разводятся, бедра ротируются кнаружи, а стопы сближаются. Под колени подкла- дывается валик. Трудоспособность восстанавливается через 10— 12 недель.

21.1.3. Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца

Такие переломы часто сопровождаются состоянием шока и повреждением органов малого таза. Механизм повреждения свя­зан с переднезадним или боковым сдавлением таза, падением с большой высоты. Разрывы симфиза, кроме того, могут быть ре­зультатом родовой травмы.

Пострадавшие жалуются на боль в тазовой области и про­межности. Движение ногами вызывает усиление болей. Поло­жение вынужденное. При переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей ноги находятся в положении «лягушки». При разрыве симфиза ноги сведены и слегка согнуты, попытка их развести вызывает резкую боль. Ногу от пола при таких пере­ломах пациент оторвать не может (симптом прилипшей пятки). Пальпация в области лобка и седалищных бугров болезненная. Переднезаднее и боковое сдавление таза усиливает боли в облас­ти перелома.

При расхождении в области симфиза больной иногда может стать на ноги, но движения в тазобедренных суставах будут рез­ко болезненны. Для уточнения диагноза проводится рентгено­логическое исследование, где видны места переломов.

При оказании первой медицинской помощи необходимо про­вести обезболивание, противошоковую терапию, пациента уло­жить на жесткие носилки, на спине с согнутыми и разведенны­ми ногами, подложив под колени валик из одежды или одеяла (поза «лягушки») (рис. 94). Госпитализация проводится в трав­матологическое отделение.

Проводятся несколько видов лечения, которые зависят от места перелома и смещения костных отломков: скелетные или клеевые вытяжения, лечение на щите в «гамаке». После этого лечения пациент несколько месяцев ходит на костылях, зани­мается лечебной физкультурой, и ему проводятся физиотера­певтические процедуры. При безуспешности консервативной ре­позиции проводится оперативное вмешательство с остеосинте­зом отломков.

Для профилактики контрактур в тазобедренном суставе уже в ранние сроки начинают проводить лечебную гимнастику, фи­зиотерапевтические процедуры.

Уход за пациентом. Медсестре необходимо строго наблю­дать за положением пациента в постели. Если пациент не мо­жет сохранить положение «лягушки», то рекомендуется свя­зать вместе голеностопные суставы, а между коленями уклады­вать дополнительный валик вместо распорки. При лечении на гамаке необходимо правильно его подобрать к больному. Гамак делают из двойной полосы мягкой ткани шириной, равной рас­стоянию от 9—10 ребер до больших вертелов больного. В конце гамака вшиваются деревянные распорки, к которым прикреп­ляют шнуры. Сестра обязана следить за правильностью положе­ния пациента на гамаке. Судно такому больному подкладывают

втроем: двое приподнимают таз пациента, а третий подводит судно со стороны здоровой конечности.

При лечении на скелетном вытяжении проводится уход за шиной Белера, обработка вокр^ г мест введения спиц спирто­выми растворами антисептика, профилактика пролежней, кор­мление, подмывание и помощь при физиологических отправ­лениях.

21.1.4. Вывихи бедра

Травматические вывихи в тазобедренном суставе чаще быва­ют у сильных, физически развитых людей при резкой ротации и приведении или отведении конечности. Различают задние и передние вывихи.

Вывихи бедра сопровождаются сильными болями, невозмож­ностью встать на ногу, вынужденным положением ноги, которое зависит от вида вывиха. При задних вывихах нога согнута в тазобедренном суставе, приведена и ротирована кнутри, видно укорочение конечности, большой вертел пальпируется высоко, под паховой связкой определяется западение, сзади пальпиру­ется головка бедренной кости. Для передних вывихов характер­но отведение нижней конечности, ротация кнаружи, кажущее­ся удлинение ноги, ягодичная область уплощена, большой вер­тел не определяется, головку бедренной кости пальпируют с внутренней стороны тазобедренного сустава. Активные движе­ния в суставе невозможны, пассивные — болезненны и пружи­нисты. На рентгенологическом снимке видны смещенные сус­тавные поверхности.

При оказании первой медицинской помощи необходимо про­вести обезболивание, наложить иммобилизацию на конечность со стороны повреждения с захватом тазобедренного сустава (3 лестничные шины или шина Дитерихса). Госпитализацию проводить в положении лежа в травматологическое отделение.

Вправление вывиха проводится под общей анестезией с при­менением миорелаксантов.

Вправление вывиха может быть по Кохеру, когда пациента укладывают на спину и медсестра удерживает таз больного дву­мя руками, положенными на гребни подвздошных костей. При вправлении вывиха по Джанелидзе пациента укладывают на перевязочный стол животом вниз так, чтобы нога со стороны вывиха свисала со стола (рис. 95). Для более прочной фиксациитаза под ости подкладывают два небольших мешочка с песком. Сестра придавливает обеими руками таз больного к этим ме­шочкам. После вправления вывиха конечность иммобилизуют кокситной гипсовой повязкой. Через месяц после снятия гипса пациент может ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу в течение 8—10 недель. Назначается массаж, ванны, физи­отерапевтические процедуры. Осложнениями могут быть дефор­мирующий остеоартроз и анкилоз.

Массаж при переломах таза:

Цель массажа: уменьшение и ликвидация болей, улучшение крово - и лимфообращения, профилактика пролежней и запоров, рефлекторное воздействие на стимуляцию регенеративных процессов, предупреждение тугоподвижности суставов и мышечной гипотонии.

Примерная схема и содержание массажной процедуры

В местах возможного образования пролежней используют поглаживание, круговое или спиралевидное растирание четырьмя пальцами, перемежающееся надавливание.

.

Массаж нижних конечностей при указанном выше положении пациента, выполняют, стараясь охватить переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю поверхности конечностей.

Массаж ноги заканчивают обхватывающим непрерывистым поглаживанием.

Коленный и голеностопный суставы массируют по общей методике.

Внимание! Приемы ручной вибрации в области живота и на нижних конечностях не применяют.

Общая продолжительность массажной процедуры 20-25 минут. Массаж проводится ежедневно в течение стационарного лечения.

Курс массажа состоит из 10-15 процедур с недельным перерывом между повторными курсами.

При расхождении симфиза после иммобилизации применяют описанную выше методику массажа.

При переломах тазовых костей со смещением накладывают скелетное вытяжение за бедро или голень на стороне смещения тазовых костей.

Массируют живот, нижние конечности и места возможного образования пролежней. К описанной выше методике массажа живота и мест возможного образования пролежней прибавляют методику массажа при переломе диафиза бедра, когда нога находится на скелетном вытяжении.

В случае значительного расхождения симфиза и крестцово-подвздошного сочленения после иммобилизации массажу подвергают спину, часть живота и нижние конечности. Для этого можно использовать все массажные приемы.

При переломах позвоночника:

Массаж пациентам с переломами тел позвонков производится по периодам.

Примерная схема и содержание массажной процедуры