Хирургические вмешательства, выбор типа операции. Техника выполнения, условия обеспечения технологии. Послеоперационные осложнения, диагностика, лечение, исходы.

Вторым принципиальным (после характеристики ложного хода) вопросом является характер доступа к рапе пищевода.

Чрезшейный доступ (т.н. коллярная медиастинотомия по В.И. Разумовскому, 1899): кожный разрез длиной 8-10 см. про­изводят по переднему краю кивательной мышцы. При низкой лока­лизации повреждения разрез должен начинаться у яремной ямки.

При повреждениях передней, задней и левой стенок пищевода удобнее пользоваться левосторонним доступом, при повреждениях правой стенки –правосторонним. После рассечения подкожной мышцы шеи и лигирования сосудов, кивательную мышцу вместе с сосудистым пучком отодвигают кнаружи крючком Фарабефа. В глубине раны хорошо видна доля щитовидной железы с подходящими к ней сосудами и идущая косо вниз и латерально лента лопаточно-подязычной мышцы. Ширина ее колеблется от 1 до 2½ см. Мышцу пересекают, сосуды лигируют. Непосредственно под долей щитовидной железы, наиболее поверхностно, располо­жена трахея, затем в борозде между трахеей и пищеводом ветви возвратного нерва и, наконец, пищевод, лежащий на предпозвоночной фасции. Трахея и тела позвонков хорошо определяются пальпаторно. Надо иметь ввиду, что при повреждении шейного отдела пищевода более чем двухсуточной давности, в этой зоне образуется плотный инфильтрат. Иногда эта инфильтрация за­ставляет прибегать к доступу с противоположной стороны. Разде­лять инфильтрат надо очень осторожно, двигаясь пальцем по стенке пищевода. Б.Д. Комаров, Н.Н. Каншин и А.А. Абакумов советуют: «При неуверенности в правильном направлении проде­лываемого хода, в канал можно ввести корнцанг и сделать рентге­нограмму на операционном столе. Можно применить и следующий прием: через резиновый зонд, находящийся в начальном отделе пищевода, ввести 10-20 мл р-ра индигокармина». Появление си­него окрашивания марлевого тампона локализует рану или перфо­рацию.

Возможно повреждение возвратного нерва, особенно справа. Чтобы этогоизбежать следует идти строго вдоль боковой стенки пищевода, не приближаясь к его переднебоковой станке в преде­лах С6-Тh1.

Чреэбрюшинный доступ применяется для обработки ран в нижнегрудном отделе пищевода. А.Р. Савиных еще в 1931 г. пред­ложил при вмешательствах по поводу рака кардии и пищевода использовать чрез брюшинную диафрагмокруротомию, широко от­крывающую нижние отделы заднего средостения. Эту методику при разрыве пищевода и гнойном медиастините впервые применил Б.С. Роза­нов (1939) в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Мето­дика доступа: производят верхнесрединную лапаротомию с обхо­дом мечевидного отростка слева. Нижний край разреза продле­вают на 3 см ниже пупка, обходя его также слева; мобилизация левой доли печени, которую ассистент отводит вниз и вправо, удер­живая ее в таком положении печеночным зеркалом; в результате широко открывается область кардии и пищеводного отверстия диафрагмы; абдоминальный отдел пищевода выглядит как покрытый брюшной тяж, продолжающийся в малую кривизну желудка; перед вскрытием средостения следует тщательно изолировать брюшную полость 4 большими марлевыми салфетками; следующий этап - сагиттальная диафрагмотомия, диафрагма рассекается от переднего края пищеводного отверстия строго вверх на протяжении 10-12 см; перед рассечением диафрагмы в средостение надо ввести 80-100 мл 0,25 % р-ра новокаина и, кроме того, надежно перевязать с обеих сторон в 1 см от намеченной линии разреза нижнюю диафрагмальную вену; далее тупфером проникнуть осторожно в средостение к месту разрыва (ранения) пищевода.

Возможные осложнения при чрезбрюшинном доступе - вскрытие плеврального синуса или полости перикарда (направление диафрагмотомии должно быть строго срединным).

Чрезплевральный доступ был разработан в 1900 г. В.Д. Добромысловым. Для ушивания ран (разрывов) верхней и средней трети пищевода боковую торакотомию производят справа по VII межреберью, при ушивании ран наддиафрагмального отдела – слева по VII межреберью. При отведении легкого вверх и вперед открывается медиастинальная плевра – отечная, утолщенная, отслоенная от пищеводной стенки пузырьками газа. После тщательной изоляции плевральной полости тампонами медиастинальную плевру вскры­вают в продольном направлении и «выходят» на рану пищевода, которую обязательно зашивают в любом сроке от момента ранения. Ушивание сопровождается активным дренированием зоны повреждения и укреплением швов соседними тканями.

Швы на рану пищевода следует накладывать в продольном направлении, независимо от направления длинника раны, за исключением ред­ких случаев циркулярного разрыва и ножевых поперечных ран. Продольные швы несут гораздо меньшую нагрузку при сокраще­ниях пищевода и более надежны. Наиболее целесообразны двухрядные узловые швы на атравматической игле. Первый ряд узло­вых швов накладывают на все слои стенки, делая вкол и выкол иглы на 3 мм от краев раны. Каждый шов завязывают узлом внутрь просвета, тщательно сопоставляя края слизистой оболочки избегая чрезмерного затягивания. Вторым рядом швов сшивают края мышечной и соединительнотканной оболочек пищевода, завязывая узлы снаружи, Учитывая ненадежность швов, наложенных на стенку пищевода, принято их укреплять путем дополнительной фиксации прилегающих прочных тканей. Момент этот очень важ­ный; о нем нужно помнить всегда. Для этого используют лоскут диафрагмы по Б.В. Петровскому, прядь большого сальника пли манжету по Ниссену. Перикард для этих целей лучше не использовать, т.к. в случае неудачи возникает гнойный перикардит. Е.Н. Попов (1966) использовал для укрепления швов, наложен­ных па пищевод, медиальную порцию кивательной мышцы. Одно важное техническое замечание: ткань, использованная для укреп­ления линии швов, независимо от ее вида, должна быть фиксиро­вана не только к линии швов, но и в виде заплаты — к стенке пищевода вокруг ушитого дефекта.

Таким образом, мы подчеркиваем, учитывая опыт наш и НИИ им. Н.В. Склифосовского, срок ушивания повреждений стенки пищевода должен быть оптимальным до 4-6 ч. после ранения, т. к. в более поздние сроки неизбежно наступает несо­стоятельность швов.

Принципиальное, а для благоприятных исходом решающее значение имеет требование обязательного дренирования зоны по­вреждения пищевода. Дренирование предупреждает возникновение гнойных осложнений, которые являются основной причиной смерт­ности раненых с повреждением пищевода. Основной метод дрени­рования, который мы рекомендуем применять, разработай Н.Н. Каншиным и М.М. Абакумовым (1971) и назван ими мето­дом герметичного дренирования средостения с использованием аспирации и промывания.

Для активного дренирования следует выполнять три основных требования — это постоянная аспирация, постоянное промывание, герметизация области дренирования.

В системе аспирации необходимо поддерживать разрежение порядка 4,9-7,84 кПа. Постоянство разрежения обеспечивает полноценную эвакуацию продуктов воспаления, происходит блокировка или резкое уменьшение процессов всасывания из гнойного очага вследствие направленного движения межтканевой жидкости в сторону разрежения. Однако только одна аспирация не может обеспечить надежной работы всей системы активного дренирования, т.к. дренажи забиваются густым гнойным отделяемым, частицами распадающейся жировой клетчатки. Вот почему необходимо обеспечить постоянное движение жидкости по дренажам, что достигается капельным введением жидкости через микроирригатор или канал дренажа со скоростью 2-3 мл/мин. Активная аспирация невозможна, если рана, через которую осуществлен доступ, зияет. Эта рана должна быть ушита наглухо, а дренажи выведены через контрапертуры. Обычно за сутки непрерывной инфузии при средней скорости вливания расходуется 3-4 литра р-ра антисептика.

В послеоперационном периоде ведение больных должно быть активным. Травматический медиастинит течет исключительно тяжело и его послеоперационное лечение требует разнообразных усилий на протяжении длительного времени.

Основные мероприятия после операции: обезболивание, до 5-х суток; все больные информируются об опасности глотания слюны и мокроты, о необходимости полосканий полости рта; инфузнонная терапия и парентеральное питание; энтеральное пи­тание; антибактериальная терапия; специфическая иммунная тера­пия.

Контроль заэффективностью лечения проводят по клиническим данным (общее состояние раненого, пульс, температура тела), лабораторным исследованием (лейкоциты с формулой, биохи­мия крови, иммунограмма) и рентгенологическому динамическому контролю. Проводить рентгенологические исследования необходимо каждые 4 дня. Нередко необходимо применение рентгеноконтрастных веществ (надо использовать только водорастворимые контрастные вещества).

Перед выпиской больного следует провести контрольное рентгенологическое исследование при котором необходимо обращать внимание на функцию пищевода и морфологические последствия травмы (стриктуры, дивертикулы). Оперированные больные после ранений пищевода должны находиться на диспансерном учете в течение 2 лет.

Рак пищевода

По паталого-анатомическим данным рак пищевода занимает третье место по частоте после рака желудка и бронхов, составляя 10% всех раковых опухолей (И.В. Давыдовский, 1958).

Патологическая анатомия: рак пищевода в 50-60% случаев локализуется в средней его трети. В 90% рак пищевода это плоскоклеточный рак с преобладанием ороговевающих форм.

Клинические признаки рака пищевода подразделяют на три основных группы:

1. симптомы поражения пищевода;

2. общая симптоматика;

3. симптомы вовлечения в патологический процесс соседних органов.

Показания к операции:

Ряд хирургов (Ю.В. Березов, М.С. Григорьев, 1965; А.А. Русанов, 1969) считают, что

при раке шейного отдела пищевода хирургическое лечение не показано и рекомендуют в таких случаях лучевую терапию. При раке средней трети пищевода следует применять внеплевральный способ удаления пищевода по Савиных.

Операция Торека положила начало новому направлению в хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода – двухэтапная операция при которой во время первого этапа удаляют пораженный грудной отдел пищевода с опухолью, а вторым этапом создают искусственный пищевод. Одним из вариантов хирургического лечения рака среднегрудного отдела пищевода является операция Льюиса.

Рак нижней трети пищевода оперируется из различных доступов (абдоминальный, трансдиафрагмальная сагиттальная медиастинотомия по Савиных, комбинированный абдомино-торакальный, трансторакальный). Резекцию кардии и нижней трети пищевода ………. торакоабдоминальным доступом по А.А.Шалимову. ……. Аналогом этой операции является резекция по Осака-Гармону.

Послеоперационный осложнения: легочные, сердечно-сосудистые, технические ошибки, прочие осложнения (инфекционные, парез кишечника и.т.д.)

Вопросы для тестового контроля

1. Каким исследованием можно определить тип (вид) грыжи пищеводного отверстия

диафрагмы?

А. по клиническим данным

Б. по данным эндоскопического исследования

В. по рентгенологическим данным

Г. по лабораторным исследованиям

2. У больного боли за грудиной, в области сердца. Изменения на ЭКГ отсутствуют,

нитроглицерин не эффективен, зависимости от эмоциональных напряжений нет. Какие

методы исследования помогут исключить псевдокоронарный синдром ГПОД?

А. УЗИ сердца

Б. Функционльные нагрузки при исследовании сердца

В. коронарокардиография

Г. рентгенологическое исследование на ГПОД.

3. Профузное гастро-дуоденальное кровотечене. Как установить, что оно связано с

ГПОД?

А. следует исключить рак желудка, язву желудка или ДПК

Б. рентгенологическое исследование пищевода

В. эндоскопия пищевода

Г. холецистография

4. Основные симптомы болезней пищевода

А. дисфагия

Б. боль

В. запах изо рта

Г. руминация

Д. все ответы правильные

5. Чаще встречаются ожоги пищевода

А. у детей от 1до 5 лет

Б. у женщин до 30 лет

В. у мужчин

Г. у алкоголиков

6. Эффективность кардиодилатации колеблется в пределах 80-90%. По итогам кардиодилатации все больные распределяются на три группы. Назовите эти группы.

А. стойкий результат

Б. группа с быстрым рецидивом

В. больные с психомоторным возбуждением

Г. отсутствие динамики при кардиодилатации.

7. Формы консервативного лечения кардиоспазма

А. щадащая диета

Б. запрещение курения, употребления острых блюд и пряностей

В. курс атропинизации

Г. местная анестезия

8. Клиника кардиоспазма

А. боль за грудиной

Б. регургитация

В. дисфагия

Г. понижение аппетита

Д. отрыжка, руминация

9. Локализация дивертикулов и их названия

А. дивертикул на шее

Б. дивертикул бифуркации трахеи

В. в пределах

Г. название операции при дивертикуле

Ситуационные задачи

1. Кардиодилатация при кардиоспазме дала только временный эффект через три недели

больная, 40 лет, вновь обратилась с жалобами на дисфагию. Не привел к улучшению и

второй цикл кардиодилатации, опять наступил ранний рецидив. Как надо поступить

при втором неэффективном курсе кардиодилатации?

2. Больной, 50 лет, страдает рубцовой стриктурой пищевода после химического ожога.

При обследовании у него диагносцирована извилистая стриктура пищевода – со значительным супрастенотическим расширением мешотчатой формы с эксцентричным положением входа в стриктуру с локализацией сужения в шейном отделе пищевода. Как вы будете лечить больного?

Самостоятельная работа студентов:

1. Топографическая анатомия и физиология пищевода.

2. Дивертикулы пищевода. Клиника, диагностика, лечение.

3. Роль эндоскопических методов в диагностике и лечении заболеваний пищевода.

Список литературы:

1. Березов Ю.Г.., Григорьев А.С. Хирургия пищевода. М., 1986.

2. Золлингер Р. Атлас хирургических операций. М., 2002. – 420с.

3. Зубарев П.Н., Трофимов В.М. Хирургические болезни пищевода и кардии. СПб,
Фолиант, 2005. – 200с.

4. Колкин Я.Г., Вечерко В.Н. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Тель-Авив,
Израиль, 1996. – 205с.

5. Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищевода. М., 1975.

6. Черноусов А.Ф. и соавт. Хирургия пищевода. Руководство для врачей. М.

Медицина, 2000,349с.

7. Ратнер Г.Л. и соавт. Ожоги пищевода и их последствия. М., 1982.

8. Вагнер Е.А. Диагностика и хирургическое лечение опухолей пищевода и кардии.

Пермь, 1981

9. Русанов А.А. Рак пищевода. Л., 1974.

10. Шалимов А.А. и с. Атлас операций на пищеводе, желудке и 12-перстной кишке.

М.,1975.

Методическая разработка составлена асс. Ю.В.Трефилова.

Обсуждена на кафедральном заседании «»2014 г.