Характерные черты патологических процессов, течения, осложнения, исхода

ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА

Впервые дивертикул пищевода (ДП) был описан в 1764 г. В 1875 г. ДП разделили на две группы – пульсионные (выпячивающиеся) и тракционные (вытянутые).

В настоящее время по локализации различают глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы, которые располагаются в области ”рта пищевода” на расстоянии 17-20 см от края верхних резцовых зубов; эпибронхиальные – на уровне бифуркации трахки и эпифренальные – наддиафрагмальные.

По сборным статистикам наиболее часто встречаются глоточно-пищеводные дивертикулы. Наиболее часто ДП встречаются в 6-ой декаде и несколько реже, хотя почти одинаково часто, в 5-ой и 7-ой декадах жизни, Судя по данным различных авторов и нашим наблюдениям, у мужчин ДП наблюдаются несколько чаще.

Ценкеровский (глоточно-пищеводный) дивертикул (ЦД)

Ведущим в возникновении шейных дивертикулов является повышение внутрипищеводного давления, которое приводит к постепенно увеличивающемуся выпячиванию слизистой оболочки через слабые места мышечной стенки пищевода.

ЦД представляет своего рода грыжевое выпячивание слизистой, выходящее через “слабый” участок между циркулярными и продольными волокнами нижнего констриктора глотки.

ЦД располагается по его задней стенке несколько влево от оси пищевода и всегда позади перстневидного хряща. Вход в дивертикул может иметь самую разнообразную форму, но чаще эллиптовидную и располагается позади и выше входа в пищевод. Большая часть дивертикула не покрывается мышечной тканью и представлена слизистой оболочкой, которая может быть легко перфорирована при эзофагоскопии или инородным телом. Очень редко ДЦ располагается интрамурально в мышечной ткани.

Клинические проявления ДЦ зависят от стадии его развития. Диагностика дивертикула весьма затруднительна. В первой стадии его развития больной может испытывать жжение в горле, иногда слабо выраженную саливацию, сухой кашель. В этой стадии часто ставится диагноз сухого фарингита. Во второй стадии во время еды у больного возникают булькающие звуки, которые иногда слышны на расстоянии. Почти постоянным симптомом становится задержка пищи. В результате давления в ЦД возникает регургитация при движениях шеи. В третьей стадии все перечисленные выше симптомы становятся более заметными, к ним добавляются выраженные явления дисфагии. Иногда пища находится в дивертикуле несколько дней и отрыгивается через правильные промежутки времени, ибо мешок может наполняться очень медленно. Иногда больные ощущают давящие боли в области шеи, а объективно на шее наблюдается выбухание, обычно слева. Давлением на шею в таких случаях, к чему привыкают больные, они опорожняют содержимое ДЦ в рот, при этом ясно слышны булькающие звуки. Опорожнение дивертикула всегда вызывает у больных облегчение. При длительном застое пищи она разлагается – у больных появляется запах изо рта.

Осложнения ДЦ: хрипота, возникающая от прижатия возвратного нерва; попадание инородных тел в ДЦ, нередко приводящее к перфорации и медиастениту; диспноэ в связи со сдавлением трахеи; симптомокомплекс Горнера; ложная ИБС; хроническая аспирация срыгиваемого содержимого приводит к повторяющимся бронхитам, бронхопневмониям и даже к образованию абсцессов лёгкого, которые чаще локализуются в нижней доле справа; воспаление дивертикула (дивертикулит) может привести к некрозу стенки мешка; как редкое осложнение возможно развитие рака в дивертикуле.

Диагностика. Наиболее ценные указания в смысле диагностики, размеров, особенностей (вход, форма и скорость опорожнения) даёт рентгенологическое исследование с контрастом. Эзофагоскопия должна выполняться по строгим показаниям, т.к. попасть тубусом эзофагоскопа в закрытую щель очень трудно, её можно просто просмотреть, ибо вход в ЦД редко зияет.

Прогноз при ДЦ серьёзен при двух обстоятельствах: когда появляются симптомы дивертикулита и когда ДЦ плохо опорожняется.

Лечение. Специфического консервативного лечения дивертикула не существует. Только хирургическое лечение ДЦ приводит к излечению.

Первое успешное иссечение ДЦ произвёл в 1892 г. Бергман (Германия). Одно время пропагандировались 2-х моментные операции, в настоящее время методом выбора является одномоментная операция.

При подходе к пищеводу приходится пересекать верхние щитовидные артерию и вену и мобилизовывать верхнюю долю щитовидной железы. ДЦ отличается постоянством анатомической локализации: шейка дивертикула берёт своё начало обыкновенно у задней или боковой стенки на уровне перстневидного хряща.

Несмотря на возможное расположение дивертикула справа, удаление его удобнее слева. При экстирпации дивертикула следует ткани разъединять весьма осторожно, не прибегая к насилию, т.к. стенка дивертикула очень тонкая и практически иногда состоит из одной растянутой слизистой. После выделения мешка шейку отжимают мягким слизистым зажимом, а кнаружи от него мешок перевязывают шёлковой лигатурой. Мы в своей практике прошивали шейку аппаратом УО-40, дивертикул иссекали и накладывали узловатые швы на мышечную оболочку пищевода, инвагинирующий танталовый шов. В рану мягких тканей ставили резиновую полоску.

На следующий день после операции больному можно разрешить ходить. В течение 5 дней через рот не дают ни пищу, ни питьё, приём жидкости внутрь мы разрешаем на 6-й день, жидкую пищу – на 7-ой. К концу 2-й недели после операции постепенно нарастает грубость принимаемой пищи, а затем назначается нормальная диета.

После операции могут возникать пищеводные свищи (они закрываются спонтанно) и рецидивы (они возникают, если иссечение дивертикула было сделано с излишним оставлением слизистой из-за боязни последующего сужения пищевода или если операция по типу инвагинации дивертикула).

Эпибронхиальные дивертикулы (ЭД)

ЭД обычно располагаются на передней стенке грудного отдела пищевода в области бифуркации трахеи.

Многие исследователи считают ЭД разновидностью туберкулёза вследствие поражения туберкулёзом бронхиальных лимфатических узлов. Р. И. Венгловский (1915) указывал на воспаление лёгких, плевры, сердечной сорочки как на причины происхождения дивертикулов. Трахео- и бронхо-пищеводные фистулы могут быть также этиологическим фактором. Причинами возникновения тракционного дивертикула, помимо отмеченных, могут быть пиогенная инфекция, актиномикоз, антракоз и периэзофагеальные абсцессы.

По механизму образования ЭД являются тракционными. Клиническая симптоматика в большинстве случаев отсутствует, эти дивертикулы обнаруживаются обычно как случайная находка при рентгенологическом исследовании пищевода. Эта особенность ЭД объясняется лёгкостью их опорожнения. Только некоторые больные жалуются на затруднение при прохождении пищи в области верхней половины грудины (дисфагия); очень редко отмечается кровотечение. Иногда ЭД симулирует ИБС и даже инфаркт. При обнаружении ЭД следует тщательно обследовать больного на туберкулёз.

Самым частым осложнением ЭД являются бронхо-пищеводные свищи. Кашель, возникающий при рентгенологическом исследовании с контрастом, в связи с проникновением последнего в лёгкие и бронхиальное древо, может служить опорным пунктом диагностики. В отдельных случаях эффективна проба с метиленовой синью, которая откашливается при бронхо-пищеводной коммуникации.

У некоторых больных развивается хроническое легочное нагноение, описаны карциномы в верхушке дивертикула, весьма нередко наблюдается дивертикулит (с проявлениями инфекции или опасными кровотечениями).

ЭД часто комбинируются с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Большинство больных с ЭД при отсутствии осложнений редко подвергаются операции. Именно к этому виду дивертикулов относится меткое выражение Cappellini (1957): “Хирургическая техника не так хороша, чтобы все дивертикулы грудного отдела пищевода оперировать”. Операцию делают из правосторонней торакотомии в шестом межреберье. Все особенности оперативного пособия описаны выше.

Эпифренальный дивертикул

Эти дивертикулы встречаются на любом уровне в пределах нижних 10-12 см пищевода, но чаще непосредственно над диафрагмой. Стенка их состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя и покрыта растянутыми мышечными волокнами, иногда в стенке такого дивертикула их вообще нет. Дивертикулы имеют шарообразную или грибовидную форму. Чаще они отходят от правой стенки пищевода, чем от левой, достигая большой величины.

Клиника. Первые симптомы болезни связаны с раздражением блуждающих нервов: ощущение замедленного прохождения пиши в желудок, переходящее в дисфагию. Со временем возникают симптомы нижнего эзофагоспазма, появляется чувство переполнения и тяжести за грудиной или в области мечевидного отростка, боли, отдающие в плечо или шею.

Характерно, что эти симптомы возникают только после еды. В дальнейшем присоединяются: аэрофагия, подташнивание, приступообразный кашель. Особенно мучительна регургитация, которая возникает спонтанно при изменении положения тела в постели и представляет большую опасность во время сна.

Из осложнений эпифренальных дивертикулов необходимо отметить сужение пищевода вследствие сдавления его большим мешком. Могут быть также бронхопневмония, ателектаз, абсцесс лёгкого. Местные осложнения, зависящие от инфекции в стенке дивертикула, могут привести к перидивертикулиту, медиастениту, перфорации дивертикула.

Операции производятся при выраженной клинике и при осложнениях.

Операция может быть выполнена торакотомным доступом с любой стороны через восьмое межреберье. Большинство хирургов оперирует левосторонним доступом.