Этиология. Факторы риска возникновения коло-ректального рака

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения практического занятия по хирургии

на тему «РАК ПРЯМОЙ КИШКИ. РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ»

(для студентов V курса лечебного факультета)

Г

СОДЕРЖАНИЕ

Сущность патологии

Коло-ректальный рак развивается из слизистой оболочки толстой кишки. Заболеваемость коло-ректальным раком во всем мире неуклонно возрастает. Болеют чаще всего люди старше 50 лет, преимущественно женщины, хотя описаны случаи заболевания коло-ректальным раком в 25-30 лет. Болеют преимущественно люди, употребляющие мясные продукты. Вегетарианцы болеют значительно реже. Заболеваемость в РФ составляет около 20 человек на 100 000 населения в год. Очень высока заболеваемость в США: около 60 человек на 100 000 населения в год.

Этиология. Факторы риска возникновения коло-ректального рака

Этиология коло-ректального рака, как и рака других локализаций, неизвестна, но имеется целый ряд факторов, способствующих возникновению этого грозного заболевания. Высокое содержание в рационе мяса и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Отмечено резкое снижение случаев заболеваемости среди вегетарианцев. Высока частота коло-ректального рака среди работников асбестных производств, лесопилок.

Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных синдромов и возрастание (в 3-5 раз) риска развития коло-ректального рака среди родственников 1 ст. родства больных карциномами или полипами.

Предраковые заболевания

• Язвенный колит, особенно с давностью заболевания более 10 лет.
• Болезнь Крона.
• Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли.
• Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе.
• Иммунодефициты.

Согласно международной анатомической номенклатуре, толстая кишка включает в себя слепую, ободочную и прямую кишку. В состав ободочной кишки входят восходящая ободочная, печеночный изгиб, поперечная ободочная, селезеночный изгиб, нисходящая оболочная и сигмовидная кишка. Граница между сигмовидной кишкой и прямой является ректосигмоидный переход. В этом месте на сигмовидной кишке находится самая нижняя жировая подвеска. Длина толстой кишки у взрослого человека составляет около 2 м. из них 5-6 см приходится на слепую кишку, 176-178 см - на ободочную и 16-18 см на прямую кишку. Для удобства при рассмотрении отдельных заболеваний толстой кишки, в частности рака, слепую относят к ободочной.

Кровоснабжение толстой кишки осуществляется по системе верхней брыжеечной и нижней брыжеечной артерий. 12-15 см дистальной части подвздошной кишки, слепая кишка и начальная часть восходящей - кровоснабжаются из подвздошно-ободочной артерии, восходящая кишка и печеночный изгиб - из правой ободочной артерии, поперечно-ободочная кишка получает кровь из средней ободочной артерии. Это все относится к системе верхней брыжеечной артерии. От нижней брыжеечной артерии отходит левая толстокишечная артерия, которая питает селезеночный изгиб ободочной кишки, 2-3 сигмовидных артерии, кровоснабжающих сигму и верхняя ректальная артерия, питающая верхние отделы прямой кишки. Остальные отделы прямой кишки кровоснабжаются от веточек, отходящих от внутренних подвздошных артерий. Отток крови происходит по одноименным венам, которые впадают в воротную вену. Иннервация осуществляется симпатической и парасимпатической нервной системой. В ободочной кишке происходит формирование каловых масс, а прямая кишка предназначена для удержания (континенции) и эвакуация кала.

Характерные клинические черты патологических процессов в течении

Коло-ректального рака.

Симптоматика ректального рака

- кровотечения – 65-90%. Кровотечения проявляются примесью крови и слизи в стуле.

При геморрое кровотечения, как правило, в конце акта дефекации, струйные.

- боль – 10-25% случаев.

- кишечный дискомфорт – 45-80% и нарушение функции кишки – запор. Характерным

признаком рака прямой кишки является чувство неполного опорожнения прямой кишки

после акта дефекации, особенно если опухоль находится в нижнеампулярном отделе.

- изменение стула и тенезмы.

Симптоматика рака ободочной кишки

Клиническая картина зависит от локализации, размера опухоли и наличия метастазов.

Диагностика

А) Сбор жалоб, тщательно собранный анамнез позволяет заподозрить наличие опухоли,

особенно внимательно в условиях поликлиники следует оценивать семейный анамнез:

наличие злокачественных опухолей у кровных родственников.

Б) При физикальном обследовании ведущее значение имеет пальпация живота, при

которой в некоторых случаях удается пропальпировать опухоль. При наличии

признаков острой или хронической толстокишечной непроходимости можно выявить

такие симптомы как вздутие живота, «шум плеска», «усиленную резонирующую

перистальтику».

В) Ректальное исследование позволяет выявить опухоль прямой кишки на глубине до 7-8

см от перианальной кожи, кроме того, на перчатке могут быть патологические примеси

– кровь, слизь.

Г) Эндоскопия с биопсией.

- ректороманоскопия с биопсией опухоли обязательна для верификации диагноза

- колоноскопия позволяет осмотреть всю толстую кишку вплоть до слепой и выполнить

биопсию.

Д) Ирригоскопия (тугое контрастное заполнение толстой кишки бариевой взвесью)

проводится только после ректороманоскопии. При этом устанавливают локализацию

опухоли, протяженность и размеры.

Е) Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание

опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу).

Ё) КТ и УЗИ печени обязательны, т.к. позволяют определить там наличие метастазов.

Ж) При подозрении на кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография

органов брюшной полости.

З) Проба на скрытую кровь. В поликлинических условиях у больных с высоким риском

следует часто проводить пробу на скрытую кровь кале и тщательно обследовать их при

необъяснимой кровопотере.

Вопросы для тестового контроля

1. Наиболее достоверный метод диагностики полипов ободочной кишки:
А) рентгенологическое исследование путем дачи сульфата бария через рот:
Б) ирригоскопия

В) колоноскопия:

Г) исследование кала на скрытую кровь;

Д) ректороманоскопия.

2. К облигатным предракам ободочной кишки относятся:

А) ювенильные полипы;

Б) одиночный полип ободочной кишки;

В) регионарный энтерит;

Г) язвенный колит;

Д) диффузный семейный полипоз.

3. Для выявления отдаленных метастазов рака прямой кишки следует использовать:
А) лабораторные биохимические тесты;

Б) пальцевое исследование прямой кишки;

В) КТ печени;

Г) ирригоскопия.

4. При неоперабильном раке анального канала какую операцию следует провести:
А) экстирпацию прямой кишки по Кеню-Майлсу;

Б) переднюю резекцию прямой кишки;

В) наложение двуствольной сигмостомы.

5. У больной 60 лет опухоль прямой кишки (нижний край опухоли на 12 см от

анального отверстия). Отдаленных метастазов нет. Какую операцию целесообразно
выполнить:

А) экстирпацию прямой кишки;

Б) наложение двухствольной сигмостомы;

В) переднюю резекцию прямой кишки.

6. Больной 68 лет оперирован по поводу кишечной непроходимости. Во время
лапаротомии выявлено, что причиной непроходимости является опухоль средней
трети сигмовидной кишки. Опухоль подвижна, отдаленных метастазов нет. Объем
оперативного вмешательства:

А) наложение двухствольной трансверзостомы;

Б) цекостомия;

В) обструктивная резекция сигмы с выведением одноствольной десцендостомы.

7. Наиболее информативное исследование для установления диагноза рака прямой кишки:

А) обзорная рентгенография брюшной полости;

Б) пальцевое исследование прямой кишки;

В) ирригоскопия;

Г) ректороманоскопия.

8. У больной 55 лет установлен рак восходящей кишки. Какую операцию целесообразно выполнить:

А) правостороннюю гемиколэктомию с наложением илиотрансверзоанастомоза;

Б) цекостомия;

В) левосторонняя гемиколэктомия.

9. У больного 54 лет при обследовании выявлен рак верхнеампулярного отдела прямой кишки и рак печеночного изгиба ободочной кишки. Гистологически в обоих случаях - умереннодифференциорованная аденокарцинома. Как оценивается в онкологии подобное состояние: А) синхронный рак; Б) метахронный рак; В) метастаз рака прямой кишки в ободочную.

10. Рак прямой кишки наиболее часто метастазирует:

А) в печень;

Б) в головной мозг;

В) в легкие;

Д) в позвоночник

Ситуационные задачи

1. Больной 49) лет поступил в клинику с жалобами на боль в области заднего прохода, возникающие во время акта дефекации и продолжающиеся длительное время после его завершения, выделения слизисто-гнойного характера из прямой кишки, периодически появляющуюся примесь крои в кале, чувство неполного опорожнения прямой кишки после дефекации. Указанный жалобы беспокоят в течение последних 4 месяцев. Какое заболевание следует заподозрить? Какими исследованиями можно уточнить диагноз? .

2. У больного 52 лет во время профилактического медицинского осмотра выявлено

опухолевидное плотное образование в правой подвздошной области. При пальпации

оно мягкоэластической консистенции, малоподвижное, практически

безболезненное. Ранее больной об этом ничего не знал. В общем анализе

крови умеренная анемия. О каком заболевании следует подумать? Какими

исследованиями подтвердить диагноз'?

Самостоятельная работа студентов:

1. Эпидемиология рака прямой кишки.

2. Предраковые заболевания толстой кишки: полипы, диффузный семейный полипоз,

неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

3. Редкие доброкачественные опухоли прямой кишки: карциноиды, лейомиомы,

липомы, фибромы, лимфомы.

Список литературы

1. Ан В.К., Ривкин В.Л. Неотложная проктология. – М., Медицина. – 2003.

2. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии (учебное пособие). – М., 2002.

3. Гарин А.М. Рак толстой кишки. Современное состояние проблемы. – М., 1998.

4. Кныш В.Н., Бондарь Г.В. Комбинированное и комплексное лечение рака прямой кишки. –

М., 1990. – 160 с.

5. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – Триада –

Х., 2004. – 640 с.

6. Ривкин Р.М., Файн С.Н., Бронштейн А.Г., Ан В.К. Руководство по колопроктологии. - М.,

Медицина. – 2004. – 448 с.

7. Ханевич М.Д. и соавт. Коло-ректальный рак, подготовка толстой кишки к операции. М.,

2003. – 132 с.

8. Кузин М.И. Хирургические болезни. Издание второе. М., 1995.

9. Федоров В.Д., Никитин А.М. Диффузный полипоз толстой кишки. – М., Медицина. – 1985. – 192 с.

10. Яицкий Н.А. и соавт. Опухоли толстой кишки. М., Медпресс-информ, 2004.

11. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Обтурационная опухолевая толстокишечная

непроходимость. М.: Профиль, 2005. – 223 с.

Методическая разработка составлена асс. А.В. Субботиным.

Обсуждена на кафедральном заседании «»2014 г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения практического занятия по хирургии

на тему «РАК ПРЯМОЙ КИШКИ. РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ»

(для студентов V курса лечебного факультета)

Г

СОДЕРЖАНИЕ

Сущность патологии

Коло-ректальный рак развивается из слизистой оболочки толстой кишки. Заболеваемость коло-ректальным раком во всем мире неуклонно возрастает. Болеют чаще всего люди старше 50 лет, преимущественно женщины, хотя описаны случаи заболевания коло-ректальным раком в 25-30 лет. Болеют преимущественно люди, употребляющие мясные продукты. Вегетарианцы болеют значительно реже. Заболеваемость в РФ составляет около 20 человек на 100 000 населения в год. Очень высока заболеваемость в США: около 60 человек на 100 000 населения в год.

Этиология. Факторы риска возникновения коло-ректального рака

Этиология коло-ректального рака, как и рака других локализаций, неизвестна, но имеется целый ряд факторов, способствующих возникновению этого грозного заболевания. Высокое содержание в рационе мяса и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Отмечено резкое снижение случаев заболеваемости среди вегетарианцев. Высока частота коло-ректального рака среди работников асбестных производств, лесопилок.

Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных синдромов и возрастание (в 3-5 раз) риска развития коло-ректального рака среди родственников 1 ст. родства больных карциномами или полипами.

Предраковые заболевания

• Язвенный колит, особенно с давностью заболевания более 10 лет.
• Болезнь Крона.
• Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли.
• Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе.
• Иммунодефициты.

Согласно международной анатомической номенклатуре, толстая кишка включает в себя слепую, ободочную и прямую кишку. В состав ободочной кишки входят восходящая ободочная, печеночный изгиб, поперечная ободочная, селезеночный изгиб, нисходящая оболочная и сигмовидная кишка. Граница между сигмовидной кишкой и прямой является ректосигмоидный переход. В этом месте на сигмовидной кишке находится самая нижняя жировая подвеска. Длина толстой кишки у взрослого человека составляет около 2 м. из них 5-6 см приходится на слепую кишку, 176-178 см - на ободочную и 16-18 см на прямую кишку. Для удобства при рассмотрении отдельных заболеваний толстой кишки, в частности рака, слепую относят к ободочной.

Кровоснабжение толстой кишки осуществляется по системе верхней брыжеечной и нижней брыжеечной артерий. 12-15 см дистальной части подвздошной кишки, слепая кишка и начальная часть восходящей - кровоснабжаются из подвздошно-ободочной артерии, восходящая кишка и печеночный изгиб - из правой ободочной артерии, поперечно-ободочная кишка получает кровь из средней ободочной артерии. Это все относится к системе верхней брыжеечной артерии. От нижней брыжеечной артерии отходит левая толстокишечная артерия, которая питает селезеночный изгиб ободочной кишки, 2-3 сигмовидных артерии, кровоснабжающих сигму и верхняя ректальная артерия, питающая верхние отделы прямой кишки. Остальные отделы прямой кишки кровоснабжаются от веточек, отходящих от внутренних подвздошных артерий. Отток крови происходит по одноименным венам, которые впадают в воротную вену. Иннервация осуществляется симпатической и парасимпатической нервной системой. В ободочной кишке происходит формирование каловых масс, а прямая кишка предназначена для удержания (континенции) и эвакуация кала.