Иные условия и порядок разрешения споров

8.1. Во всем остальном, что не предусмотрено настоящим Договором, Стороны руководствуются нормами действующего законодательства Российской Федерации.

8.2. В случае возникновения споров, требований и (или) разногласий по вопросам, предусмотренным Договором или в связи с ним, Стороны обязуются предпринять все возможные и разумные меры для урегулирования их путем переговоров, соблюдение претензионного (досудебного) порядка рассмотрения спора является обязательным для Сторон.Срок рассмотрения претензии составляет 20 (двадцать) календарных дней с момента получения претензии.

8.3. При невозможности разрешения споров путем переговоров, стороны передают их на рассмотрение в Арбитражный суд Московской области.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

9.1. Договор подписан уполномоченными представителями Сторон и скреплен печатями Сторон в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

9.2. Стороны в течение 3 (трех) рабочих дней обязаны уведомлять друг друга в письменной форме об изменениях своих реквизитов: юридического статуса, юридического и/или почтового адреса, банковских реквизитов, номеров телефонов, факсов.

9.3. При окончании срока действия (расторжения) настоящего Договора Стороны проводят сверку расчетов, переданных документов строгой отчетности за последний отчетный период.

9.4. Договор составлен в 2 (Двух) экземплярах – по одному для каждой из Сторон.

9.5. Следующие приложения к настоящему Договору являются его неотъемлемой частью:

приложение 1 – Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации;

приложение 2 – Заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса;

приложение 3 – Журнал учета приема заявлений застрахованных лиц/ выдачи временных свидетельств;

приложение 4 – Журнал регистрации выдачи полисов обязательного медицинского страхования;

приложение 5 – Форма отказа в предоставлении услуги по выдаче полиса ОМС;

приложение 6 – Акт приема-передачи услуг;

приложение 7 – Сводный отчет о количестве принятых заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявлений о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса, выданных временных свидетельств, полисов обязательного медицинского страхования;

приложение 8 – Инструкция оператора МФЦ по выдаче полиса обязательного медицинского страхования;

приложение 9 – Акт приема-передачи документов, необходимых для информирования о системе ОМС;

приложение 10 – Список уполномоченных лиц СМО;

приложение 11 – Список уполномоченных лиц МФЦ;

приложение 12 – Акт приема-передачи бланков временных свидетельств и изготовленных полисов ОМС, журнала регистрации выдачи полисов обязательного медицинского страхования;

приложение 13 – Акт приема-передачи нереализованных и испорченных бланков временных свидетельств, невостребованных полисов ОМС, журнала регистрации выдачи полисов обязательного медицинского страхования;

приложение 14 – Регламент информационного взаимодействия между МФЦ и СМО при ведении регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц.

ПОДПИСИ СТОРОН

Наименование СМО   Реквизиты СМО   ФИО_________________________   Дата   МП

Муниципальное бюджетное учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Лыткарино» (краткое наименование: МБУ «МФЦ Лыткарино») Адрес местонахождения:140083, Московская область, г.Лыткарино, квартал 3А, д.9 Почтовый адрес:140083, Московская область, г.Лыткарино, квартал 3А, д.9 ИНН/КПП5027191111 / 502701001 р/счет40701810245251000179 в ГУ Банка России по ЦФО Отдел № 19 УФК по Московской области (МБУ «МФЦ Лыткарино» л/с 20486Ш77490) к/счет нет БИК 044525000 КБК 00000000000000000130 ОКТМО 46741000   Директор М.В. Ивашнева «»201г.   МП

Приложение 1 к Договору от ____________№______

В

(наименование страховой медицинской организации (филиала), иной организации)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации ^[1]

Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации

(наименование страховой медицинской организации)

в связи с (нужное отметить знаком “V”):

	1) выбором страховой медицинской организации;
	2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;
	3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;
	4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком “V”):

	1) в форме бумажного бланка;
	2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
	3) в составе универсальной электронной карты гражданина;
	4) отказ от получения полиса.

Номер полиса [2]:

Отсутствует [3]

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.

.

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1. Сведения о застрахованном лице

1.1. Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность ^[4])

1.2. Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.3. Отчество (при наличии)^[5]

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком “V”):

	1) работающий гражданин Российской Федерации;
	2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	4) работающее лицо без гражданства;
	5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом “О беженцах”;
	6) неработающий гражданин Российской Федерации;
	7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	9) неработающее лицо без гражданства;
	10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом “О беженцах”.
	11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. (далее – договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств – членов ЕАЭС;
	12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее Комиссия);
	13) должностное лицо Комиссии;
	14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации.

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом ^[6]

.

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1.6. Дата рождения:

(число, месяц, год)

1.7. Место рождения:

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина

1.9. Серия

1.9. Номер

1.10. Дата выдачи

1.11. Гражданство:

(название государства; лицо без гражданства)

1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации ^[7]:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.)

ж) № дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира

к) дата регистрации по месту жительства

лицо без определенного места жительства [8]

1.13. Адрес места пребывания ^[9] (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.)

ж) № дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира

1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации ^[10]:

а) вид документа

б) серия

в) номер

г) кем и когда выдан

1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без

гражданства): с		по
	(число, месяц, год)		(число, месяц, год)

1.16. Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства – члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия

1.17. Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации

1.18. Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств – членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование

1.19. Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания

1.20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

1.21. Контактная информация:

1.21.1. Телефон (с кодом): домашний

служебный

1.21.2. Адрес электронной почты .

2. Сведения о представителе застрахованного лица ^[11]

2.1. Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)

2.2. Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:
мать		отец		иное		(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина

2.6. Серия

2.7. Номер

2.8. Дата выдачи

(число, месяц, год)

2.9. Контактный телефон: код

домашний

служебный

2.10. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия.

2.11. Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года.

2.12. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом “О беженцах”, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах, указанных в подпункте 3 пункта 9 Правил.

2.13. Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.

2.14. Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств – членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства – члена ЕАЭС.

2.15. Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

Подпись застрахованного лица/его представителя [12]		Расшифровка подписи
Дата:
	(число, месяц, год)

Заявление принял:
	(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала))		(расшифровка подписи)

Выдано временное свидетельство №

Дата:		М.П.
	(число, месяц, год)

Подпись застрахованного лица/ его представителя [13]		Расшифровка подписи

Приложение 2 к Договору от ____________№______

В

(наименование страховой медицинской организации (филиала))

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса ^[14]

Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (нужное отметить знаком "V"):

	1) переоформленный полис обязательного медицинского страхования;		1) в форме бумажного бланка;
	2) дубликат полиса обязательного медицинского страхования		2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
			3) в составе универсальной электронной карты гражданина

в связи с (нужное отметить знаком "V"):

	1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или места рождения, места жительства;
	2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;
	3) ветхостью и непригодностью полиса;
	4) утратой ранее выданного полиса;
	5) окончанием срока действия полиса [15].

1. Сведения о застрахованном лице

1.1.

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации [16]

1.2. Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность ^[17])

1.3. Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Отчество (при наличии)^[18]

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком “V”):

	1) работающий гражданин Российской Федерации;
	2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	4) работающее лицо без гражданства;
	5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом “О беженцах”;
	6) неработающий гражданин Российской Федерации;
	7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	9) неработающее лицо без гражданства;
	10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом “О беженцах”.

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом ^[19]

.

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1.6. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

1.7. Дата рождения:

(число, месяц, год)

1.8. Место рождения:

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.9. Вид документа, удостоверяющего личность

1.10. Серия

1.10. Номер

1.11. Дата выдачи

1.12. Гражданство:

(название государства; лицо без гражданства)

1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации ^[20]:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.)

ж) № дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира

к) дата регистрации по месту жительства

лицо без определенного места жительства [21]

1.14. Адрес места пребывания ^[22] (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.)

ж) № дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира

1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации ^[23]:

а) вид документа

б) серия

в) номер

г) кем и когда выдан

1.16. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без

гражданства): с		по
	(число, месяц, год)		(число, месяц, год)

1.17. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

(при наличии)

1.18. Контактная информация:

1.18.1. Телефон (с кодом): домашний

служебный

1.18.2. Адрес электронной почты .

2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных

данных ^[24]

2.1. Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.2. Имя

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.3. Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Дата рождения:

(число, месяц, год)

2.6. Место рождения:

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

3. Сведения о представителе застрахованного лица ^[25]

3.1.

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации [26].

3.2. Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.3. Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.4. Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.5. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:
мать		отец		иное		(нужное отметить знаком “V”)

3.6. Вид документа, удостоверяющего личность

3.7. Серия

3.8. Номер

3.9. Дата выдачи

3.10. Контактный телефон: код

домашний

служебный

4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

(подпись застрахованного лица/его представителя[27])		(расшифровка подписи)
Дата:
	(число, месяц, год)

Заявление принял:
	(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала))		(расшифровка подписи)

Дата:		М.П.
	(число, месяц, год)
Выдано временное свидетельство №

(подпись застрахованного лица/ его представителя[28])		(расшифровка подписи)

Приложение 3 к Договору от ____________№______

Журнал учета приема заявлений застрахованных лиц / выдачи временных свидетельств

№ п/п

Ф. И. О. застрахованного лица

Дата рождения застрахованного лица

Ф. И.О. представителя застрахованного лица (при подаче заявления представителем застрахованного лица)

Реквизиты доверенности (при подаче заявления представителем застрахованного лица)

Дата приема заявления / выдачи временного свидетельства

Номер временного свидетельства

Подпись застрахованного лица о получении временного свидетельства и Памятки

Подпись застрахованного лица о согласии на информирование по ОМС

Приложение 4 к Договору от ____________№______

ЖУРНАЛ

регистрации выдачи полисов обязательного медицинского страхования

с ____________________________ по ______________________20__ г.

Наименование муниципального образования Московской области_________________________________________________

Наименование страховой медицинской организации_____________________________________________________________

№ п/п	Фамилия И.О. застрахованного лица	Единый номер полиса ОМС	Серия, номер бланка полиса ОМС	Получение полиса ОМС и информации в соответствии с п. 65 Правил ОМС, в т.ч. памятки
Дата	Подпись	Фамилия И.О., дата доверенности для представителя

Приложение 5 к Договору от ____________№______