Раздел 1. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОСВОЕНИЯ.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ
В ОФТАЛЬМОЛОГИИ
(практические навыки для студентов)
Учебное пособие.
Москва 2013
Диагностические алгоритмы в офтальмологии (практические навыки для студентов)/ Под редакцией академика РАМН, профессора С.Э. Аветисова/ Составители: Луцевич Е.Э., Асламазова А.Э., Подгорная Н.Н., Сипливый В.И., Шерстнева Л.В., Фокина Н.Д. –
Учебное пособие состоит из наиболее часто встречающихся в офтальмологии алгоритмов (практических навыков) в соответствии с примерной программой обучения по дисциплине «офтальмология» для студентов медицинских специальностей. Данное учебно-методическое пособие призвано помочь студентам в самостоятельном освоении практических навыков и умений. Это позволит врачам-интернистам использовать умения и навыки при обследовании больных с патологией органа зрения для правильной постановки предварительного диагноза, оказания ургентной врачебной помощи при неотложных состояниях, определения тактики ведения больного, а также могут быть использованы студентами для самоподготовки к практическим занятиям и к промежуточной аттестации.
Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальностям высшего профессионального образования: «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело», «Стоматология».
Коллектив авторов:
Аветисов Сергей Эдуардович - д.м.н., профессор, действительный член РАМН, заведующий кафедрой глазных болезней ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, директор ФБГУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН;
Луцевич Екатерина Эммануиловна - д.м.н., профессор, профессор кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова;
Асламазова Анна Эдуардовна - к.м.н., доцент кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова;
Подгорная Наталия Николаевна - к.м.н., доцент, доцент кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова;
Сипливый Владимир Иванович - к.м.н., доцент кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова;
Фокина Наталья Дмитриевна - к.м.н., ассистент кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Шерстнева Людмила Валентиновна - к.м.н., доцент, доцент кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова;
ПРЕДИСЛОВИЕ.
Учебное пособие «Диагностические алгоритмы в офтальмологии (практические навыки для студентов)» подготовлены коллективом сотрудников кафедры глазных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова. Пособие, являющееся частью учебно-методического комплекса, предназначено для студентов лечебного, медико-профилактического и стоматологического, педиатрического факультетов.
Необходимость повышения значимости практических умений диктуется современными требованиями базисной подготовки врача. Данное учебно-методическое пособие призвано помочь студентам в самостоятельном освоении практических навыков и умений. Это позволит врачам-интернистам использовать умения и навыки при обследовании больных с патологией органа зрения для правильной постановки предварительного диагноза, оказания ургентной врачебной помощи при неотложных состояниях, определения тактики ведения больного.
Учебно-методическое пособие включает следующие разделы:
Раздел 1. Перечень диагностических исследований для освоения.
Данные исследования не требуют специальной аппаратуры и могут быть использованы в повседневной работе врача общей практики.
Раздел 2. Перечень манипуляций для освоения.
Данные манипуляции часто необходимы при оказании неотложной помощи и лечении пациентов.
Раздел 3.Перечень диагностических исследований для ознакомления.
Данный раздел содержит современные методы диагностики заболеваний органа зрения, многие из которых включены в стандартное обследование пациента Знание принципов исследований и показаний к их использованию, а также умение оценить результаты является важным этапом в формировании профессиональных компетенций, необходимых в работе врача общей практики.
Представленные диагностические алгоритмы по форме соответствует современным образовательным стандартам и являются составной частью рабочей программы по специальности «офтальмология».
Зав. кафедрой глазных болезней
Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Академик РАМН, профессор Аветисов С.Э.
Раздел 1. ПЕРЕЧЕНЬ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ ОСВОЕНИЯ.
1. Определение подвижности глазных яблок
2. Определение ширины глазной щели
3. Определение выстояния глазного яблока ориентировочным способом
4. Определение чувствительности роговицы
5. Определение угла косоглазия по Гиршбергу
6. Осмотр переднего отрезка глазного яблока методом бокового освещения
7.Осмотр оптических сред в проходящем свете
8. Осмотр конъюнктивы век (с выворотом верхнего века)
9. Пальпаторное определение внутриглазного давления
10. Определение диаметра роговицы
11. Определение наличия содержимого в слезном мешке
12. Определение границ периферического зрения ориентировочным методом
13. Определение расстояния между центрами зрачков
14. Определение положения ближайшей точки ясного зрения
15. Проба с диафрагмой
16. Исследование зрачковых реакций (прямая, содружественная)
17. Тест Амслера
18. Тест 9 точек
19. Ориентировочное исследование бинокулярного зрения
20. Определение цилиарной болезненности
Раздел 2. ПЕРЕЧЕНЬ МАНИПУЛЯЦИЙ ДЛЯ ОСВОЕНИЯ.
1. Инстилляция глазных капель
2. Закладывание глазной мази за веки
3. Наложение бинокулярной повязки
4. Массаж области слезного мешка при дакриоцистите новорожденных
Раздел 3. ПЕРЕЧЕНЬ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ
1. Исследование бинокулярного зрения с помощью четырехточечного цветотеста Белостоцкого-Фридмана
2. Определение остроты центрального зрения по оптотипам
3.Определение цветового зрения по полихроматическим таблицам Рабкина
4. Определение рефракции субъективным способом
5.Механофосфен
6.Аутоофтальмоскопия
7.Офтальмоскопия
8.Экзофтальмометрия
9.Проба Ширмера
10.Пробы для определения проходимости слезоотводящих путей (канальцевая, слезно-носовая).
11.Периметрия
12.Измерение внутриглазного давления (тонометрия) по Маклакову
13. Биомикроскопия структур переднего отдела глаза
Алгоритм исследования.
Попросить пациента посмотреть в разные стороны или следить за движением какого-либо объекта в руках исследователя, который перемещают из положения «прямо перед глазом» вправо, влево, вверх и вниз.
Критерии оценки.
Движения глазных яблок должны быть ассоциированы и в полном объеме.
Ограничения подвижности глазных яблок могут быть обусловлены:
· патологическими процессами в орбите (новообразования, воспаление, травмы и др.);
· патологическими процессами в глазодвигательных мышцах или нарушениями их иннервации;
2. Определение ширины глазной щели
Ширина глазной щели определяется состоянием тканей век (прежде всего мышечного слоя), в меньшей степени размером и положением глазных яблок.
Круговая мышца глаза образована поперечнополосатыми волокнами, ее иннервация осуществляется лицевым нервом.
Мышцы верхнего века включают леватор верхнего века (поперечнополосатая мышца с двигательной иннервацией из глазодвигательного нерва), и верхнюю тарзальную мышцу (мышцу Мюллера) - гладкую мышцу с иннервацией симпатическим отделом вегетативной нервной системы.
Мышцы нижнего века представлены мышцей, аналогичной леватору верхнего века, и гладкой нижней тарзальной мышцей.
Клиническое значение.
Определение ширины глазной щели необходимо для выявления заболеваний век, орбиты и косвенной оценки размеров глазного яблока.
Алгоритм исследования:
1. Попросить пациента посмотреть прямо.
2. Прозрачной линейкой измерить расстояние от внутреннего угла глазной щели до наружного (длина глазной щели), затем – расстояние между верхним и нижним веком в проекции зрачка (ширина глазной щели).
Критерии оценки.
Длина глазной щелидолжна составлять 30-35 мм, ширина – 8-15 мм. Как правило, верхнее веко прикрывает роговицу на 1-2 мм, а край нижнего века не доходит до нижнего лимба на 0,5-1 мм.
Причины уменьшения ширины глазной щели:
- птоз верхнего века (врожденный, приобретенный), приобретенный птоз может быть следствием нарушения иннервации мышц век (леватора верхнего века или верхней тарзальной мышцы – синдром Горнера), изменением сократительной способности мышц (патология щитовидной железы, миастения, миопатии, длительное применение стероидов);
- блефароспазм (стойкое сокращение круговой мышцы глаза) при воспалении роговицы, патологии лицевого нерва;
- псевдоптоз верхнего века в результате его механического смещения при патологии слоев века (воспаление, рубцы, новообразования век; возрастные изменения – дерматохалязис), также изменениях глазного яблока (энофтальм, уменьшение размеров глаза).
Увеличение ширины глазной щели может быть в результате ретракции верхнего века (при патологии щитовидной железы), птоза и псевдоптоза нижнего века, изменения глазного яблока (экзофтальм, увеличение размеров глазного яблока при врожденной глаукоме, высокой миопии).
Изменение ширины глазной щели может быть одно- и двусторонним.
Алгоритм исследования.
Способ.
1. Расположить пациента боком к врачу, попросить посмотреть вперед.
2. Нулевое деление прозрачной линейки совместить с наружным краем глазницы пациента.
3. Определить расстояние до вершины роговицы.
Способ.
1. Попросить пациента посмотреть вверх.
2. Сравнить ширину полоски склеры между краем нижнего века и нижним лимбом.
Критерии оценки.
1 способ: расстояние не должно превышать 20 мм или быть меньше 15 мм, разница в выстоянии глаз не должна превышать 2 мм.
2 способ: ширина полоски склеры должна быть одинаковой, что указывает на симметричность положения глазных яблок.
Клиническое значение.
Алгоритм исследования.
1. Взять небольшой ватный шарик и оттянуть волокна ваты с одной стороны, одновременно скручивая их, чтобы получить тонкий «фитилёк».
2. Попросить пациента смотреть вверх.
3. Коснуться кончиком ватного "фитилька" роговицы. (Не касаться ресниц!)
4. Оценить наличие мигательного (роговичного) рефлекса и его степень (возможно в сравнении со здоровым глазом).
Критерии оценки.
Отсутствие или ослабление мигательного рефлекса свидетельствует о снижении чувствительности роговицы.
Клиническое значение.
Угол косоглазия определяют при диагностике различных видов косоглазия.
Алгоритм исследования.
Способ.
1. Расположить источник света напротив пациента на уровне его глаз
2. Попросить пациента посмотреть вдаль прямо перед собой
3. Оценить расположение световых рефлексов на роговице обоих глаз пациента.
Способ.
1. Расположить источник света слева и сзади от головы пациента на уровне его глаз.
2. Попросить пациента посмотреть прямо перед собой.
3. Установить зеркальный офтальмоскоп перед правым глазом врача.
4. Оценить расположение световых рефлексов на роговице обоих глаз пациента.
Критерии оценки.
1. Световой рефлекс на роговице локализуется в центре зрачка - положение глазных яблок правильное, угол косоглазия равен 0 (косоглазие отсутствует).
2. При смещении светового рефлекса в сторону от центра зрачка на одном глазу – имеется косоглазие:
· при смещении кнаружи от центра зрачка имеет место сходящееся косоглазие,
· при смещении кнутри от центра зрачка – расходящееся косоглазие.
3. При расположении светового рефлекса:
· на уровне края зрачка угол косоглазия составляет 15 градусов,
· на середине расстояния между зрачком и лимбом – 30 градусов,
· на уровне лимба – 45 градусов.
6. Осмотр переднего отрезка глазного яблока методом бокового освещения.[1]
Клиническое значение.
Осмотр переднего отрезка глазного яблока методом бокового освещения необходим для оценки состояния таких структур глазного яблока, как конъюнктива, склера, роговица, передняя камера, радужка.
Алгоритм исследования.
1. Посадить пациента напротив врача на расстоянии 50 – 70 см.
2. Расположить источник света с височной стороны от исследуемого глаза пациента.
3. Провести осмотр структур переднего отрезка глаза при необходимости изменяя направление взгляда пациента.
Критерии оценки.
Состояние структур переднего отрезка глазного яблока должно соответствовать норме.
· состояние конъюнктивы (цвет, прозрачность, поверхность, блеск, отсутствие отделяемого, пленок, инородных тел, новообразований);
· состояние роговицы (форма, прозрачность, блеск, поверхность, зеркальность);
· состояние склеры (цвет, ход и калибр передних цилиарных сосудов);
· состояние передней камеры (глубину, прозрачность влаги);
· состояние радужки (цвет, рисунок);
· состояние зрачка (локализация, форма, диаметр, реакции на свет и аккомодацию).
7. Осмотр оптических сред в проходящем свете
Методом проходящего света исследуют прозрачные среды глазного яблока: роговицу, влагу передней камеры, хрусталик, стекловидное тело. Однако чаще всего проходящий свет используют для диагностики патологических изменений в хрусталике (врожденная и приобртенная катаракта) и стекловидном теле (частичный или тотальный гемофтальм). Данный метод является ориентировочным.
Пучок света, пройдя прозрачные среды глаза, отразится от глазного дна. При этом часть лучей, пройдя через отверстие офтальмоскопа, попадает в глаз врача и зрачок пациента начинает светиться красным цветом, что обусловлено отражением лучей от сосудистой оболочки и пигментного слоя сетчатки (рефлекс с глазного дна). Если на пути светового пучка, отраженного от глаза пациента, встретятся помутнения, то они задержат часть лучей и на красном фоне зрачка появятся неподвижные или смещающиеся темные пятна. Помутнения в хрусталике неподвижны, при движениях глазного яблока они смещаются вместе с ним. Помутнения стекловидного тела нефиксированы, при движениях глазного яблока они «плывут» на фоне красного рефлекса с глазного дна.
Клиническое значение.
Осмотр оптических сред глазного яблока в проходящем свете позволяет оценить прозрачность преломляющих сред глаза (роговицы, хрусталика и стекловидного тела).
Алгоритм исследования.
1. Посадить пациента напротив врача на расстоянии 50 – 70 см.
2. Установить лампу слева и сзади от пациента.
3. Расположить офтальмоскоп перед правым глазом врача, направить свет на область зрачка исследуемого глаза пациента.
Критерии оценки.
В норме в области зрачка виден равномерный розовый рефлекс с глазного дна. При наличии помутнений в роговице, хрусталике и стекловидном теле возможно локальное или диффузное ослабление рефлекса с глазного дна.[2]
8. Осмотр конъюнктивы век (с выворотом верхнего века)
Алгоритм исследования.
1. Создать условия хорошего освещения (расположить пациента лицом к окну или рядом с источником искусственного света).
2. Для осмотра конъюнктивы нижнего века, нижнего свода и нижней половины глазного яблока оттянуть нижнее веко книзу при взгляде пациента вверх.
3. Для осмотра конъюнктивы верхней половины глазного яблока приподнять верхнее веко при взгляде пациента вниз.
4. Для осмотра конъюнктивы верхнего века:
а. большим и указательным пальцами правой руки захватить ресницы верхнего века (или край века при отсутствии ресниц) при взгляде пациента вниз;
б. слегка оттянуть веко книзу и кпереди;
в. расположить большой палец левой руки (или стеклянную палочку) на верхнем веке на уровне верхнего края хряща (приблизительно в 1,5 см от свободного края века);
г. вывернуть верхнее веко, чтобы поверхность конъюнктивы была обращена кпереди.
Критерии оценки.
При осмотре оценивают состояние различных отделов конъюнктивы (наличие отека, инъекции, отделяемого), а также наличие или отсутствие инородных тел.
Клиническое значение.
Исследование проводят с целью оценки тургора глазного яблока для определения уровня ВГД при односторонних патологических процессах (острый приступ глаукомы, острый иридоциклит, проникающее ранение глазного яблока).
Алгоритм исследования.
1. Попросить пациента посмотреть вниз.
2. Расположить указательные пальцы на глазном яблоке (поочередно каждого глаза) через верхнее веко.
3. Несколько раз легко надавить на глазное яблоко через верхнее веко попеременно правым и левым указательным пальцами.
4. Сравнить плотность исследуемого глаза со здоровым (условный эталон).
Критерии оценки.
Тургор глазных яблок одинаков – ВГД пальпаторно нормальное ВГД.
Исследуемое глазное яблоко более плотное - ВГД повышенное.
Исследуемое глазное яблоко мягкое - ВГД пониженное.
Клиническое значение.
Определение диаметра роговицы необходимо проводить у маленьких детей для ранней диагностики врожденных заболеваний (врожденная глаукома и микрофтальм).
Алгоритм исследования.
.
1. Расположить линейку перед исследуемой роговицей на расстоянии нескольких миллиметров, избегая контакта с ней.
2. Измерить расстояние от внутреннего до наружного лимба – горизонтальный диаметр (измерение необходимо проводить при взгляде пациента прямо перед собой).
Критерии оценки.
1. В норме горизонтальный диаметр роговицы новорожденного ребенка составляет 9-10 мм, к году он увеличивается до 11 мм.
2. Т.н. мегалокорнеа – увеличение горизонтального диаметра роговицы более чем на 1- 2 мм по сравнению с нормой.
3. Т.н. микрокорнеа – уменьшение горизонтального диаметра роговицы более чем на 1- 2 мм по сравнению с нормой.
Клиническое значение.
Определение наличия содержимого в слезном мешкенеобходимо для выявления хронического дакриоцистита.
Алгоритм исследования.
1. Установить указательный палец правой руки в области внутренней связки век (передняя топографическая граница слезного мешка).
2. Визуализировать нижнюю слезную точку, для чего оттянуть нижнее веко указательным пальцем левой руки.
3. Пропальпировать область проекции слезного мешка, в направлении снизу вверх.
4. Определить наличие (или отсутствие) отделяемого из нижней слезной точки.
Критерии оценки.
При отсутствии отделяемого из нижней слезной точки – содержимое в слезном мешке отсутствует.
При появлении прозрачного (слеза) или непрозрачного (гной) отделяемого из нижней слезной точки – имеется содержимое в слезном мешке (признак хронического дакриоцистита).
Критерии оценки.
Поле зрения врача принимают за эталон.
Если границы полей зрения совпадают – поле зрения пациента считают условно нормальным.
Если пациент регистрирует появление тест-объекта позже, чем врач – поле зрения сужено.
Клиническое значение.
Определение расстояния между центрами зрачков проводят при подборе очков для правильной центровки стекол в оправе. От точности данного исследования (наряду с оптической силой линзы) зависит комфортность коррекции.
Алгоритм исследования.
1. Посадить пациента лицом к источнику света.
2. Попросить его посмотреть на переносицу врача (при подборе очков для близи) или на отдаленный предмет (при подборе очков для дали).
3. Расположив линейку горизонтально, измерить расстояние между наружным лимбом правого глаза пациента и внутренним лимбом левого глаза.
Критерии оценки.
Расстояние между центрами зрачков является индивидуальным для каждого пациента, расстояние для дали больше расстояния для близи в пределах 2-5 мм.
Клиническое значение.
Определение положение ближайшей точки ясного зрения проводят для оценки состояния аккомодации и выявления ее патологических изменений.
Алгоритм исследования.
1. Расположить линейку так, чтобы нулевое деление соответствовало латеральному краю орбиты.
2. Установить таблицу для близи перпендикулярно линейке.
3. Медленно приближать текст к исследуемому.
4. Определить минимальное расстояние, на котором текст № 4 виден четко.
5. По линейке оценить расстояние в сантиметрах.
Критерии оценки:
Для эмметропов моложе 40 лет существует возрастная норма положения ближайшей точки ясного зрения (20 лет – 10 см, 30 лет – 14 см). При аномалиях рефракции положение ближайшей точки ясного зрения меняется: при миопии она ближе, при гиперметропии – дальше. После 40 лет в связи с ослаблением аккомодации ближайшая точка ясного зрения отдаляется. Парез аккомодации также сопровождается отдалением ближайшей точки ясного зрения.
Проба с диафрагмой
Клиническое значение.
Исследование проводят в случаях снижения остроты центрального зрения с целью получения ориентировочного представления о его вероятных причинах.
Алгоритм исследования.
1. Исследование проводят монокулярно, для оценки зрения используют оптотипы таблицы для проверки остроты зрения вдаль с расстояния 5 метров.
2. После проверки остроты зрения в обычных условиях перед исследуемым глазом помещают диафрагму диаметром 1,5-2,0 мм и оценивают возможное изменение показателя.
Критерии оценки.
При повышении остроты зрения в условиях диафрагмирования возможно нарушена фокусировка изображения на сетчатке вследствие нарушений рефракции, при отсутствии повышения – можно предположить наличие патологических изменений преломляющих сред, сетчатки, зрительного нерва и проводящих путей зрительного анализатора.
Алгоритм исследования.
Прямая реакция на свет.
1. Попросить пациента смотреть вдаль.
2. Закрывать поочередно каждый глаз пациента, освещая при этом область зрачка открытого глаза.
3. Оценить реакцию зрачка на свет.
Критерии оценки.
В норме зрачок суживается по истечении приблизительно 0,2сек. При нарушении зрительных функций (снижении центрального зрения вплоть до слепоты) прямая реакция ослаблена (увеличение времени сужения зрачка, диаметр зрачка больше, чем на здоровом глазу) или отсутствует.
Критерии оценки.
По результатам исследования можно судить о наличии метаморфопсий (искажений формы линий или предметов), возникающих при заболеваниях сетчатки. Наличие метаморфопсий характеризуется искривлением линий сетки, при их отсутствии линии воспринимаются прямыми.
Тест 9 точек
Клиническое значение.
Исследование проводят с целью оценки функциональных возможностей макулярной зоны сетчатки и выявления возможных очаговых дефектов (нефункционирующих участков).
Алгоритм исследования.
1. Исследование проводят монокулярно в условиях необходимой коррекции для близи.
2. Расположить тест-объект на расстоянии 30 – 35 см от глаза пациента. Тест-объект имеет форму квадрата и включает 9 точек (по три точки в три ряда), расположенных на расстоянии 5 мм друг от друга.
3. Попросить пациента фиксировать взгляд на центральной точке тест-объекта и сообщать врачу: а) сколько точек он видит одновременно; б) одинаковые ли все точки по контрастности и четкости. Затем ответить на эти же вопросы, фиксируя взгляд поочередно на каждой из 4 угловых точек тест-объекта.
4. Сравнить результаты исследования обоих глаз, дать им оценку.
Критерии оценки.
Если одновременно видны все 9 точек, одинаковые по контрастности и четкости – центральных скотом нет.
Одновременно видно менее 9 точек - абсолютная центральная скотома.
Одновременно видны все 9 точек, контрастность и четкость одной или нескольких точек слабее - относительная центральная скотома.
19. Ориентировочная оценка состояния бинокулярного с помощью:
· пробы «дыра в ладони»
· пробы со спицами
Бинокулярное зрение – это сложный механизм, объединяющий деятельность сенсорных и моторных систем обоих глаз, обеспечивающий одновременное направление зрительных осей на объект фиксации, слияние (фузия) монокулярных изображений этого объекта в единый корковый образ и локализацию его в соответствующее место пространства. Бинокулярное зрение позволяет более точно оценить третье пространственное измерение, т.е. объемность предмета, степень его абсолютной и относительной удаленности.
Стимулом к бинокулярной фиксации объекта служит постоянная тенденция зрительно системы к преодолению диплопии, к одиночному видению.
Бинокулярное зрение – это зрительная функция, которая сформирована последней в процессе филогенеза.
Клиническое значение.
Исследование проводят для ориентировочной оценки состояния бинокулярного зрения.
Алгоритм исследования.
Проба с «дырой в ладони».
1. Пациенту необходимо смотреть вдаль двумя глазами на какой-либо объект (таблица, картина и др.)
2. Перед правым глазом вплотную к нему поместить трубку диаметром 1,5 – 2 см и длиной 10 – 12 см.
3. Перед левым глазом поместить ладонь левой руки на уровне дальнего конца трубки вплотную к её краю.
4. Оценить полученное изображение.
Критерии оценки.
1. Если создается впечатление «дыры в центре ладони», через которую виден рассматриваемый объект - характер зрения бинокулярный.
2. «Дыра в ладони» смещена к краю ладони или частично выходит за её пределы - характер зрения неустойчивый бинокулярный или одновременный.
3. «Дыра в ладони» не появляется, ограниченный трубкой участок поля зрения и ладонь видны отдельно – характер зрения монокулярный или одновременный.
Проба со спицами.
1. Пациенту необходимо смотреть двумя глазами прямо перед собой, взяв в руку стержень или спицу в вертикальном положении острым концом книзу.
2.Врачу встать перед больным на расстоянии 50-100 см и, держа в руке вертикально такую же спицу или стержень острием кверху, попросить исследуемого строго вертикальным движением руки сверху вниз совместить по оси острые концы спиц.
3. Повторить исследование несколько раз, меняя положение своей спицы по высоте и степени удаления от испытуемого, фиксируя количество промахов.
4. Предложить пациенту закрыть один глаз ладонью или непрозрачным щитком и повторить исследование (п. 3).
Критерии оценки.
1.При зрении пациента двумя глазами ошибок при совмещении спиц нет, а при зрении одним глазом пациент ошибается во всех или большинстве случаев – характер зрения бинокулярный.
2. При наличии примерно одинакового количества ошибок как при зрении пациента двумя глазами, так и одним – бинокулярное зрение отсутствует.
Клиническое значение.
Проба позволяет определить один из клинических признаков иридоциклита.
Алгоритм исследования.
1.Попросить пациента смотреть вверх или вниз.
2.Двуми указательными пальцами поочередно слегка надавить через веки на глазное яблоко в зоне проекции цилиарного тела (приблизительно 6-7 мм от лимба).
Критерии оценки:
Если боль при проведении пробы появилась или усилилась, симптом цилиарной болезненности считают положительным.
При отсутствии указанного симптома пробу считают отрицательной.
Алгоритм манипуляций.
1. Расположить пациента лицом к окну или рядом с источником искусственного света.
2. Оттянуть нижнее веко с помощью стерильного ватного шарика левой рукой и попросить пациента посмотреть вверх.
3. Расположить капельницу или пипетку перед глазным яблоком в наклонном положении на расстоянии 3-5 мм от конъюнктивы, не касаясь ресниц. Для удобства можно фиксировать ладонь с пипеткой на лице пациента с помощью мизинца.
4. Закапать 2-3 капли лекарственного препарата в область нижнего свода конъюнктивы.
5. Удалить избыток капель стерильным ватным шариком с нижнего века.
Критерии оценки.
Визуальный контроль «попадания» лекарственного препарата в конъюнктивальный мешок.
Алгоритм манипуляций.
1. Расположить пациента лицом к окну или рядом с источником искусственного
света.
2. Оттянуть нижнее веко с помощью стерильного ватного шарика левой рукой и попросить пациента посмотреть вверх.
4. Заложить мазь за нижнее веко из тюбика (его наконечник не должен касаться конъюнктивы). При использовании стеклянной палочки предварительно нанести на нее небольшое количество мази.
5. Попросить пациента сомкнуть веки и сделать несколько круговых движений глазными яблоками (для равномерного распределения мази).
6. Удалить излишки мази стерильным ватным шариком с поверхности век.
Критерии оценки.
Визуальный контроль наличия мази в конъюнктивальном мешке.
3. Наложение бинокулярной повязки
Клиническое значение.
Наложение бинокулярной повязки необходимо для временной иммобилизации глаза при его проникающем ранении.
Алгоритм манипуляций.
Способ 1.
1. Попросить пациента закрыть оба глаза и расположить стерильные салфетки на область орбиты каждого глаза.
Свободно (без давления на глазные яблоки) фиксировать салфетки ко лбу и щекам пациента полосками неширокого пластыря.
Способ 2.
1. Попросить пациента закрыть оба глаза и расположить стерильные салфетки на область орбиты каждого глаза.
2. Фиксировать салфетки несколькими турами бинта, которые накладывают поочередно в горизонтальном и косом направлениях с фиксацией в области ушных раковин.
Критерии оценки.
Повязка должна быть стабильной и не оказывать давления на глазные яблоки.
4. Массаж области слезного мешка при дакриоцистите новорожденных
Дакриоцистит – это воспаление слезного мешка. Дакриоцистит диагностируется в первые дни и недели жизни ребенка. Причиной заболевания
является непроходимость носослезного протока к моменту рождения ребенка, из-за врожденной атрезии нижней части носослезного канала (наличия эмбриональной мембраны, не рассосавшейся к моменту рождения).
В норме, свободное сообщение между носослезным протоком и полостью носа формируется на 8-м месяце внутриутробного развития. До этого времени выходное отверстие слезного канала закрыто тонкой мембраной. К моменту рождения мембрана рассасывается, либо прорывается при первом крике ребенка. Если же этого не происходит, то слезоотведение нарушается. Слеза скапливается в слезном мешке, инфицируется.
Первыми симптомами заболевания являются слезостояние, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости (при флегмонозном течении - локальный отек и гиперемия во внутреннем углу глаза в проекции слезного мешка, отек век).
Довольно часто педиатры это расценивают как коньюнктивит и назначают противовоспалительные капли. Отличительными признаками дакриоцистита является слизисто-гнойного отделяемое из слезных точек при пальпации слезного мешка.
Клиническое значение.
Критерии оценки.
Исчезновение признаков дакриоцистита.
Алгоритм исследования.
1. Посадить пациента на расстоянии 5 м от укрепленного на стене цветотеста, надеть красно-зеленые очки.
2. Попросить пациента посмотреть на объекты цветотеста двумя глазами и ответить на следующие вопросы:
А) сколько кружков он видит на цветотесте?
Б) в какой цвет постоянно или большую часть времени наблюдения окрашивается белый объект?
Критерии оценки.
Результаты исследования оценивают по количеству видимых пациентом объектов и характеру окраски белого объекта.
| Количество объектов | Характер зрения |
| Бинокулярный | |
| Больше 4 – х (5) | Одновременный |
| Меньше 4 – х (2 красных ил |