Анафилактический шок, токсико-аллергические дерматиты

Клинические проявления анафилактического шока: беспокойство; чувство страха; ощущение жара; головокружение; шум в ушах; чувство сдавления в груди и нехватки воздуха; тошнота, рвота; эритема; бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек; цианоз; пена изо рта; прогрессирующее снижение артериального давления; нитевидный пульс; ангионевротический отёк лица и других частей тела; аллергический отёк гортани; диспепсия; бронхоспазм; судорожный синдром; нарушение дыхания и сознания.

Таким образом, ведущие клинические синдромы при анафилактическом шоке – острая дыхательная недостаточность и острая сосудистая недостаточность. Летальный исход может наступить при нарастающей дыхательной, сердечно-сосудистой и острой надпочечниковой недостаточности.

К токсико-аллергическим дерматитам относят синдромы Стивена-Джонсона и Лайелла.

Клинические проявления синдрома Стивенса-Джонсона (многоформной экссудативной эритемы): острое начало; лихорадка; ринит; конъюнктивит; с первых часов – прогрессирующая экзантема в виде безболезненных тёмно-красных пятен, папул, пузырей со склонностью к слиянию; отсутствие серозно-кровянистого содержимого в пузырях; стоматит; присоединение вторичной инфекции.

Клинические проявления синдрома Лайелла (эпидермального токсического некролиза):быстро распространяющаяся по всему телу экзантема – пятна, папулы, пузыри с серозно-кровянистым содержимым, после вскрытия которых и отслаивания эпидермиса образуются обширные эрозии; положительный симптом Никольского – отделение слоёв эпидермиса, лежащих над базальным слоем, при незначительном механическом воздействии; болезненность кожи при пальпации; общая тяжёлая интоксикация; вторичная инфекция; полиорганная недостаточность; синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания.

Клинические проявления отёка Квинке:острое появление ограниченных отёков кожи, подкожной клетчатки или слизистых оболочек; безболезненность отёков; ощущение распирания; отсутствие ямки при надавливании на место отёка; при локализации отёка в области голосовых складок – симптомы аллергического отёка гортани.

Неотложная помощь

Ø Мероприятия при анафилактическом шоке:

· прекратить поступление аллергена в организм больного;

· обеспечить проходимость дыхательных путей (при необходимости – коникотомия, интубация трахеи);

· уложить больного, приподняв ему ноги;

· повернуть голову набок, предупредить западение языка, аспирацию рвотных масс;

· провести ингаляцию кислородом 100% (не более 20-30 мин);

· обеспечить доступ к вене и внутривенно ввести 0,1% раствор эпинефрина 0,1 мл на 1 год жизни (0,01-0,02 мг/кг), но не более 1,0 мл (при затруднённом доступе – внутримышечно);

· повторно вводить эпинефрин («Адреналин») в той же дозе до уменьшения симптомов анафилаксии;

· внутривенно ввести глюкокортикоиды в пересчёте на преднизолон 5-10 мг/кг (можно в мышцы полости рта, но не более 1,5-2,0 мл общего объёма введения);

· при неэффективности – повторить введение глюкокортикоидов;

· внутривенно или внутримышечно ввести антигистаминные препараты: 2% раствор хлоропирамина 0,1-0,15 мл на 1 год жизни или 1% раствор дифенгидрамина 0,05 мл/кг, но не более 0,5 мл детям до года и 1 мл – детям старше 1 года;

· начать внутривенное струйное введение изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы 20 мл/кг в течение 20-30 мин;

· при артериальной гипотензии вводить декстран 10 мл/кг до стабилизации артериального давления;

· при распространении отёка на область гортани ввести эндотрахеально 1-2 мл 0,1% раствора эпинефрина в 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида;

· при бронхоспазме ввести 2,4% раствор аминофиллина («Эуфиллин») 0,5-1,0 мл на 1 год жизни (но не более 10 мл) внутривенно струйно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида;

· при сохраняющемся низком артериальном давлении ввести 1% раствор фенилэфрина 0,1 мл на 1 год жизни (но не более 1 мл); при отсутствии эффекта – внутривенное титрованное введение допамина 8-10 мкг/(кг×мин) при контроле уровня АД и пульса;

· по жизненным показаниям – провести интубацию или коникотомию, CJIP;

· после стабилизации состояния госпитализировать пациента в отделение реанимации.

Ø Мероприятия при токсико-аллергических дерматитах (синдромы Стивенса–Джонсона и Лайелла):

· устранить действие аллергена;

· обеспечить проходимость дыхательных путей;

· начать ингаляцию кислорода;

· внутривенно или внутримышечно ввести раствор преднизолона 5 мг/кг;

· внутривенно или внутримышечно ввести антигистаминные препараты: 2% раствор хлоропирамина 0,1 мл на 1 год жизни, 2,5% раствор прометазина 0,1-0,15 мл на 1 год жизни;

· при развитии угрожающих жизни состояний вызвать реанимационную бригаду СМП, экстренно госпитализировать пациента в отделение реанимации;

· при транспортировке использовать стерильное бельё для профилактики инфицирования эрозивных участков кожи;

· введение жаропонижающих средств противопоказано в связи с опасностью дополнительной аллергизации!

Ø Мероприятия при локализованных аллергических реакциях (отёк Квинке, гигантская крапивница):

· прекратить введение аллергена;

· при пищевой аллергии принять внутрь солевое слабительное, энтеросорбенты [лигнин гидролизный, активированный уголь в дозе 1 г/(кг×сут)], выполнить очистительную клизму, промывание желудка;

· внутривенно или внутримышечно ввести антигистаминные препараты: раствор клемастина по 0,1 мг на 1 год жизни 2 раза в сутки, но не более 3 мг/сут. При внутривенном введении содержимое ампулы разводят 0,9 % раствором натрия хлорида или 5 % раствором глюкозы в соотношении 1:5 непосредственно перед введением или 1-2 мл 2% раствор хлоропирамина, или 2,5% раствор прометазина 0,1-0,15 мл на 1 год жизни (0,025 мг/кг);

· внутривенно или внутримышечно ввести глюкокортикоиды в пересчёте на преднизолон 2-4 мг/кг;

· при нарастающем отёке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью провести интубацию или коникотомию.

Показания к госпитализации: анафилактический шок; генерализованные формы аллергических реакций; отёк Квинке со стенозом гортани 2 или 3 степени; повторная локализованная аллергическая реакция; введение глюкокортикоидов на догоспитальном этапе в связи с тяжестью состояния.

КРАПИВНИЦА

Клинические проявления крапивницы:внезапное появление волдырей, окружённых зоной гиперемии, возвышающихся над уровнем кожи, с тенденцией к слиянию; отёк; зуд; субфебрилитет.

Неотложная помощь

Ø прекратить введение аллергена;

Ø при пищевой аллергии принять внутрь солевое слабительное, энтеросорбенты [лигнин гидролизный, активированный уголь 1 г/кг×сут)], выполнить очистительную клизму, промывание желудка;

Ø внутривенно или внутримышечно ввести антигистаминные препараты: раствор клемастина по 0,1 мг на 1 год жизни 2 раза в сутки, но не более 3 мг/сут. При внутривенном введении содержимое ампулы разводят 0,9 % раствором натрия хлорида или 5 % раствором глюкозы в соотношении 1:5 непосредственно перед введением или 2% раствор хлоропирамина, или 2,5% раствор прометазина 0,1-0,15 мл на 1 год жизни (0,025 мг/кг);

Ø внутривенно или внутримышечно ввести глюкокортикоиды в пересчёте на преднизолон 2-4 мг/кг.

Показания к госпитализации:повторное возникновение локализованной аллергической реакции; развитие осложнений: стеноз гортани; генерализованные формы аллергических реакций.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Степень тяжести приступа бронхиальной астмы оценивают по клиническим симптомам и ряду функциональных параметров (табл. 2).

Таблица 2. Степени тяжести приступа бронхиальной астмы

Параметры	Степени тяжести приступа бронхиальной астмы
лёгкий	среднетяжёлый	тяжёлый	астматический статус
Физическая активность	Сохранена	Ограничена	Резко снижена	Резко снижена
Речь	Сохранена	Ограничена; произносятся отдельные фразы	Затруднена	Отсутствует
Сознание	Не изменено; иногда возбуждение	Возбуждение	Возбуждение, испуг, «дыхательная паника»	Спутанность сознания, коматозное состояние
ЧДД	Норма или учащение до 30% от нормы	Выраженная экспираторная одышка - учащение на 30-50% от нормы	Резко выраженная экспираторная одышка - учащение более чем на 50% от нормы	Тахипноэ или брадипноэ
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втяжение ярёмной ямки	Слабо выражено	Выражено	Резко выражено	Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание
ЧСС	Увеличена	Увеличена	Резко увеличена	Брадикардия
Аускультативные феномены	Свистящие хрипы, обычно в конце выдоха	Выраженные свистящие хрипы на вдохе и выдохе или мозаичное проведение дыхания	Резко выраженные свистящие хрипы или ослабленное проведение дыхания	«Немое лёгкое», отсутствие дыхательных шумов
Пиковая скорость выдоха, % от нормы	70-90	50-70	Менее 50	Менее 50
Объём бронхолитической терапии в последние сутки, особенно в последние 4-6 ч	Бронхолитическая терапия не проводилась или использовались низкие или средние дозы препаратов	Использовались высокие дозы препаратов. Возможна передозировка адреномиметиков и/или теофиллина

Прежде чем приступить к неотложным мероприятиям, необходимо уточнить объём ранее выполненного лечения, провести пикфлоуметрию (у детей старше 5 лет), по возможности – пульсоксиметрию.

Неотложная помощь

Ø Мероприятия при лёгком приступе бронхиальной астмы:

· удаление причинно-значимых аллергенов;

· введение двух-четырёх доз бронхолитических средств (сальбутамола, фенотерола или его комбинации с ипратропия бромидом) с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или через небулайзер;

− растворы и дозы для распыления с помощью небулайзера:

- сальбутамол – 1,0-2,5 мл на ингаляцию,

- фенотерол – 10-15 капель на ингаляцию,

- комбинация фенотерола и ипратропия бромида – 10-20 капель на ингаляцию, независимо от возраста пациента;

− разведение в чашечке небулайзера осуществляют изотоническим раствором натрия хлорида до общего объёма 2,5-3,0 мл;

· оценка эффективности бронхолитической терапии через 20 мин:

− уменьшение одышки;

− улучшение проведения дыхания при аускультации;

− увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15% и более;

· при отсутствии или частичном эффекте ингаляционной терапии ввести внутривенно струйно медленно 2,4% раствор аминофиллина («Эуфиллин») в разовой дозе 0,15 мл/кг (4 мг/кг), разведённый в изотоническом растворе натрия хлорида;

· через 20 мин оценить эффективность терапии;

· если приступ БА купирован, то ребёнка можно оставить дома, назначив ингаляционные бронхолитики или аминофиллин («Эуфиллин») внутрь в суточной дозе 15 мг/кг массы, разделённой на 4-6 приёмов.

Ø Мероприятия при среднетяжёлом приступе БА:

· стартовая терапия такая же, как при лёгком приступе БА;

· при отсутствии небулайзера - введение внутривенно струйно медленно (в течение 10-15 мин) 2,4% раствора аминофиллина («Эуфиллин») 5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг), разведённого изотоническим раствором натрия хлорида (не оптимальная альтернативная терапия!);

· оценка эффекта терапии через 20 мин;

· при положительном эффекте - продолжение бронхолитической терапии: с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером по 1-2 ингаляции одного из указанных препаратов каждые 4 ч;

· при наличии небулайзера – применение бронхолитиков через небулайзер кажд. 4 ч;

· обращение к аллергологу и пульмонологу для уточнения схемы базисной противовоспалительной терапии;

· при отрицательном эффекте стартовой терапии – госпитализация больного;

· в случае отказа родителей от госпитализации:

− введение ребёнку внутримышечно преднизолона 2 мг/кг или ингаляция суспензии будесонида через небулайзер в дозе 1 мг независимо от возраста пациента, после чего – повторение небулизации бронхолитиком;

− повторная небулизация суспензии будесонида и бронхолитиков каждые 4-6 ч.

Ø Мероприятия при тяжёлом приступе БА:

· введение внутримышечно преднизолона 2 мг/кг;

· оксигенотерапия (с помощью маски или носовых катетеров) кислородно-воздушной смесью с 50% содержанием кислорода;

· при отсутствии признаков передозировки β₂-агонистов – ингаляции бронхолитиков через небулайзер;

· экстренная госпитализация;

· в случае перехода тяжёлого затяжного приступа БА в стадию декомпенсации (астматический статус, гипоксическая кома) показана ИBЛ в условиях работы специализированной реанимационной бригады.

Показания к госпитализации: тяжёлый приступ БА; отсутствие эффекта от бронхолитической терапии в течение 1-2 ч; тяжёлое течение астмы, в том числе обострение на фоне базисной терапии пероральными глюкокортикоидами; невозможность продолжения плановой терапии дома; плохие социально-бытовые условия; наличие сопутствующих тяжёлых соматических и неврологических заболеваний; беременность пациентки.

Больного с БА транспортируют в положении сидя, не прекращая кислородотерапии!

Факторы неблагоприятного исхода приступа БА: тяжёлое течение БА; несвоевременное введение глюкокортикоидов; возраст 12-16 лет; сочетание БА с эпилепсией; плохие социально-бытовые условия.

Противопоказания при приступе БА: антигистаминные препараты первого поколения (дифенгидрамин, хлоропирамин, прометазин, клемастин и др.); седативные препараты; фитопрепараты; горчичники, банки; препараты кальция; муколитики; антибиотики (только при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции); пролонгированные бронхолитики (пролонгированные препараты теофиллина, β₂-агонисты); применение эуфиллина внутримышечно, ингаляционно и в свечах.