II. Этиология и патогенез панкреатита

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения практического занятия по хирургии

на тему «ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ, КИСТЫ, СВИЩИ, ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»

(для студентов V курса лечебного факультета)

Г

СОДЕРЖАНИЕ

I. Определение понятия

Под хроническим панкреатитом (ХП) подразумевается группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), развивающихся вследствие воспалительно-дегенеративных процессов, как в строме, так и железистой ткани железы, характеризующаяся:

• фазово-прогрессирующим сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной части;

• атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью;

• изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов;

▪ различной степенью нарушений экзокринной и эндокринной функций ПЖ.

Заключительной стадией становится цирроз железы с почти полной утратой ее функции – эндо и экзокринной. В клиническом плане ХП представляет собой динамичную, плохо поддающуюся определению болезнь, эволюция ко­торой определяется причиной, вызвавшей панкреатит, интенсивностью поддержания активности, состоянием окружаю­щих органов, оказывающих влияние на функциональную активность ПЖ, от чего зависит темп прогрессирования болез­ни, активность воспалительного процесса, стадия заболевания и эффективность лечебных и профилактических меропри­ятий.

II. Этиология и патогенез панкреатита

А.Основные этиологические факторы развития панкреатита (острого, обострения хронического):

• алкоголь;

• заболевания билиарной системы;

• патология области большого дуоденального сосочка (папиллиты, дивертикулы парафатеральной зоны, дивертикулиты, опухоли, язвы и др.);

• инфекции (в том числе вирусные);

• метаболические;

• трофические (неполноценное питание - с недостатком в первую очередь белка в пищевом рационе);

• голодание;

• недоедание;

• старческие формы панкреатита, связанные в первую очередь с недостаточностью пищеварения (ферментная недо­статочность, недостаточность всасывания).

Б. Помимо указанных выше причинных факторов панкреатита лекарственные препараты оказывают подобное дейст­вие, причем разные группы препаратов могут обладать разной степенью риска индукции острого или обострения XII:

• группа высокого риска (диуретики, аспирин, цитостатики и антиметаболиты,

сульфаниламиды, наркотики и антибиотики);

• группа возможного риска (препараты кальция, кортикостероиды, нитрофураны,

метронидазол и др.);

• группа потенциального риска (индометацин, салицилаты, некоторые антибиотики).

К редким причинам возникновения острого и обострения XII относятся гиперлипидемии, гиперпаратиреоз, сосудис­тые, врожденные факторы, ожоговая болезнь, болезни соединительной ткани, травмы и др.

Причины хронического панкреатита различны, однако морфологические изменения довольно типичны и закономерны. В ткани железы на первых этапах происходят воспалительные изменения, а затем продуктивно-дегенеративные процессы. В последующем образуется фиброзная ткань. На этой стадии заболевания увеличивается объем железы. В дальнейшем ацинарные клетки почти полностью погибают, и развивается типичная картина цирроза до образования хрящевой плотности ткани. Железа сморщивается и уменьшается в объеме. Изменения захватывают все участки тканей, в том числе и протоки, приводя к их стенозу, выпадению солей и полной обтурации. Накопление еще оставшимися протоками секрета ведет к расширению последних, вызывая невыносимую боль, эндокринные патологические сдвиги.

Исторические вехи

Учение о поджелудочной железе зародилось в глубокой древности. Хирургические вмешательства на этом органе начали выполняться только в конце XIX века.

Первое описание панкреас в качестве анатомического образования с признаками функционирующей железы восходит к 1627 г. и принадлежит Г. Аселли (pancreas Aselli). Спустя 15 лет прозектор из Падуи Иоганн Вирсунг(1642 г.) кратко описал главный панкреатический проток. Более подробные сведения о нем были даны в труде анатома Ренье де Грааф(1641-1673 гг.) «Tractatus anatomico medicus de succi pancreatici». Этот ученый впервые в эксперименте на собаках дренировал панкреатический проток гусиным пером и получил панкреатический сок, не предприняв, однако, попыток исследования его свойств. Готфрид Бидлоо (1685) впервые обнаружил соединение панкреатического и общего желчного протоков с формированием ампулы, а также большой дуоденальный сосок. Наиболее полная характеристика дистальных отделов желчевыводящих и панкреатических протоков принадлежит Бойдену (1926-1971). Исследования Бидлоо не были замечены современниками и приоритет открытия этих анатомических образований был признан за Абрахамом Фатером, повторно описавшим большой сосочек двенадцатиперстной кишки в 1728 году.

В 1724 г. Джиованни Санториниоткрыл проток, который получил название добавочного панкреатического или Санториниева. Пептические свойства панкреатического сока были впервые показаны Albreht von Hallerв 1748-1752 гг. в Геттингенском Университете. Его исследованиям мы также обязаны первым описанием артериальных аркад в головке поджелудочной железы (1758).

Округлые обособленные скопления клеток в панкреас ("островки") в 1869 году обнаружил Paul Langerhans,в честь которого они получили название «островков Лангерганса».Эндокринная природа этих тканевых структур прояснилась в последующих исследованиях von Mering J. и Minkowski O . (1889-1890), Laguesse G.E. (1893), Opie E.L. (1901), McCallum W.G ., (1909).

Важным шагом в развитии представлений о структуре эндокринного аппарата поджелудочной железы стало исследование Соболева Л.В.(1900г.) - сотрудника лаборатории академика Павлова И.П.Этот талантливый ученый считал, что островки анатомически и функционально отличаются от внешнесекреторного аппарата поджелудочной железы. Он писал, что они "представляют собой самостоятельные образования, не имеющие связи с пищеварительными железами и их протоками". Им впервые высказана идея об отделении островков для органотерапии и разработаны методические приемы, позволившие вплотную приблизился к созданию способа получения активного антидиабетического гормона. Отдавая дань научным заслугам Соболева, в русской литературе конца 19 - первой четверти 20 вв. анатомически обособленные скопления эндокринных клеток называли «островками Лангерганса - Соболева».

Tersch и Kulenkamph (1881-82 гг.) произвели наружное дренирование кисты поджелудочной железы, а Trussenbauer (1882 г.) – марсупиализацию.

Frank (1901 г.) почти полностью удалил поджелудочную железу по поводу рака. Подобное вмешательство в 1913 году выполнил И.И. Греков.

В 1922 г. Banting и Best выделили из поджелудочной железы – инсулин – активный гормон, влияющий на регуляцию углеводного обмена.

Безболевая форма

Характерны жалобы на чувство тяжести в животе после приема пищи, отрыжку тухлым яйцом, вздутие живота, неустойчивый стул, чаще поносы. Похудание при хорошем аппетите.

Болевая форма

Боли опоясывающего характера, иррадиируют в левой плечо, левую лопатку, в спину, за грудину. Обострение болевого синдрома на фоне приема острой, жирной пищи, что сопровождается диспептическими расстройствами. У лиц пожилого возраста хронический панкреатит в 25-50% случаев сопровождается диабетом.

Диагностика

1. Анамнез

2. Объективное обследование

3. Лабораторная диагностика

4. Рентгенологическое исследовании

5. УЗИ

6. КТ

7. ЯМР

8. Радионуклидная диагностика

9. ЭРХПГ

10. ангиографическое исследование

11. лапароскопия.

Основные принципы лечения

1. Лечение должно быть направлено на устранение факторов, приводящих к развитию хронического панкреатита.

2. Терапевтическое лечение безболевых форм хронического панкреатита при отсутствии

опухоли.

3. Хирургическое лечение болевого хронического панкреатита.

4. Хирургическое лечение рака поджелудочной железы.

Консервативное лечение

- при ремиссии: белковая диета, спазмолитики, анаболические препараты, сан-

курортное лечение.

- при обострении: голодная диета, спазмолитики, антигистаминные препараты, отказ

от приема алкоголя.

Алгоритмы лечения

Последовательность, характер и объем лечебных мероприятий зависят от того, что преимущественно лежит в основе обострения заболевания: либо острое повреждение ткани с повышением давления в крупных протоках ПЖ, либо усиле­ние процессов дистрофии, сопровождающееся угнетением внешнесекреторной и нарушением эндокринной функций ПЖ.

I вариант.В основе обострения ХП лежит острое повреждение с повышением давления в крупных протоках ПЖ.

A) Билиарнозависимый панкреатит:

• первые 3 дня голод (по показаниям парентеральное питание);

• октреотид 100 мкг 3 раза в день подкожно в течение 5 и более дней (доза может быть большей в зависимости от исходных показателей воспаления);

• при недостаточности эффекта добавляют блокаторы желудочной секреции парентерально (лосек 40 мг внутривен­но струйно 2 раза в сутки, при отсутствии этого препарата - фамотидин 40-80 мг каждые 8 ч);

• при сохраняющихся болях парентерально 2 мл 50% раствора метамизола с 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл баралгина;

• при купировании болей и тенденции к обратному развитию процесса с 4-го дня начинают дробное питание;

- полиферментные препараты (креон, панцитрат);

- переход на прием блокаторов желудочной секреции внутрь (париет; действие проявляется с 1-го дня и эффективная концентрация поддерживается на протяжении суток);

• при сохраняющихся болях и тенденции к нарастанию признаков воспаления проводят малоинвазивные хирургические вмешательства:

- установка стента;

- дренирование холедоха;

- папиллосфинктеротомия;

- эндоскопическая вирсунготомия;

- дренирование желчного пузыря.

Б) Билиарнозависимый панкреатит, но протекающийс гастро- и дуоденостазом:

• то же лечение (см. пункт «а»), но с проведением:

- непрерывной аспирации желудочного содержимого с помощью тонкого зонда;

- использование лингвального препарата мотилиум(по 3 таблетки 3-5 раз в день - допустимая доза при неэффектив­ности меньшей).

B) Билиарнозависимый панкреатит, протекающий с резким поступлением ферментов в кровь, развитием системного вос­паления и полиорганной дисфункции, появлением выпота в левой плевральной полости, малой сальниковой сумке,
брюшной полости (левый латеральный канал):

• октреотид 100 мкг 3 раза подкожно;

• антиферментные препараты (ингибиторы протеаз) внутривенно капельно, при наличии выпота - пункция и откачи­вание содержимого и введение ингибиторов протеаз в плевральную полость; при наличии выпота в малую сальни­ковую сумку - дренирование ее и также введение ингибиторов протеаз;

• при необходимости - кардиотоники. дыхательные аналептики;

• при недостаточной эффективности - применение сорбентных методов детоксикации (гемо-, лимфо- и плазмосорбции)

Г) Алкогольный панкреатит (тяжелое течение):

• октреотид 100 мкг 3 раза подкожно в сутки (в течение 5 и более дней, доза зависит от активности процесса, про­должительность лечения - от активности, времени стабилизации процесса и темпов обратного развития);

• раствор даларгина подкожно 2 мг 2 раза в сутки или внутривенно на 100 мл физиологического раствора от 5 до 10 дней;

• блокаторы секреции (ингибиторы протонной помпы) в полной дозе (при наличии лосека - парентерально 40-- 80 мг в сутки - до 5 суток с переходом на прием препарата внутрь — париет 40 мг в сутки сразу по окончании внутривен­ного введения; другие представители ингибиторов протонной помпы);

• внутривенно - полиглюкин 400 мл/сутки, гемодез 300 мл/сутки;

• 5-10% раствор глюкозы (500 мл) с адекватным количеством инсулина;

• аналгетики вводят при наличии болей; если в течение 3-4 ч купирования болей нет, то вводят нейролептики (дроперидол 2.5-5,0 мг + фентанил 0,05-0,1 мг внутривенно) или внутривенно капельно лидокаин 400 мг/сут (4 мл 10% раствора в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия);

• полиферментные препараты (креон или панцитрат по 1 капсуле 3 раза в сутки).

Д) Алкогольный панкреатит (легкогои средне-тяжелого течения, отечная стадия):

• даларгин подкожно 2 мл 2 раза в сутки (первое введение может быть сделано внутривенно на 100 мл физиологического раствора) в течение 5-10 дней;

• блокаторы секреции (ингибиторы протонной помпы) в полной дозе (начиная с

внутривенного введения лосека 40-80 мг/сут), затем переход на прием внутрь в

полной суточной дозе - 40 мг (париет лучше в связи с быстрым развитием эффекта);

• внутривенно полиглюкин до 400 мл, 5-10% раствор глюкозы до 500 мл с адекватным

количеством инсулина;

• полиферментные препараты (креон или панцитрат);

• аналгетики (при сохранении болей) - редко более 3-4 дней.

Е) Лекарственный панкреатит

(редко бывают тяжелые формы, протекающие по типу «протокового», наиболее показательной формой которого явля­ется «аспириновый» панкреатит):

• отмена лекарственного препарата, предполагаемого в качестве причинного;

• переливание жидкостей с целью максимально быстрого выведения препарата и дезинтоксикации одновременно либо:

- блокаторы секреции (ингибиторы протонной помпы) парентерально в течение 3-5

дней;

- октреотид 100 мкг каждые 8 ч подкожно;

• полиферментные препараты (креон или панцитрат).

II вариант.В основе обострения ХП лежит нарастание дистрофии с угнетением внешнесекреторной функции ПЖ и эн­докринной дисфункцией.

A) Алкогольный панкреатит:

• отказ от алкоголя;

•даларгин 2 мкг 2 раза в сутки, первые сутки внутривенно капельно в 100 мл физиологического раствора, затем подкожно;

• полиферментные препараты (в достаточной дозе, которые обеспечивают восполнение функции и функциональный покой ПЖ);

• переливание жидкостей (в течение первых 3-5 суток);

• аналгетики, только в случаях сохраняющихся и достаточно интенсивных болей;

• блокада желудочной секреции и прием октреотида у этой группы больных переносятся, как правило плохо;

Б) Лекарственный панкреатит(который обусловлен приемом натрииуретиков; патогенез его мало отличается от алко­гольного - сгущение секрета и отложение белковых преципитатов в мелких протоках):

• отмена натрииуретиков и пересмотр всей терапии у больных с задержкой жидкости с возможным возобновлением ее (при необходимости), но с тщательным контролем за дозами препарата и диуретическим эффектом;

• переливание жидкостей (с целью устранения эксикоза) в достаточном количестве;

• даларгин (парентерально, способ введения выбирают в зависимости от клинической ситуации). Продолжительность лечения - в течение 5-10 суток;

• полиферментные препараты (креон или панцитрат не менее 3 драже в сутки);

• аналгетики, только в случаях сохраняющихся достаточно интенсивных болей.

•

B) Вирусные панкреатиты:

• у больных, страдающих хроническим вирусным гепатитом;

• вирусные заболевания ивой природы (чаще герпетическая инфекция - герпес 1- и 2-го типов, герпетическая ангина, ветряная оспа, корь, паротит, ОРВИ), предшествующие обострению;

• при многократном и длительном рецидивировании вирусных инфекций и репликации вируса в ткани ПЖ выражен­ными становятся:

- рецидивирующие боли в верхней части живота, иногда только слева или только справа;

- недостаточности;

- экзокринные расстройства (чаще связанные с гиперинсулинизмом).

Диагностика опирается на установление этих трех признаков. При УЗИ выявляется выраженный фиброз ПЖ и наличие вирусных маркеров. 1-й вариант лечения:

• базисной терапией является введение интерферонов в стандартной дозе (для купирования обострения панкреатита достаточно месячного лечения);

• вторым компонентом являются полиферментные препараты (креон или панцитрат), так как заболевание, как пра­вило, диагностируется на стадии внешнесекреторной недостаточности);

• третьим компонентом лечения являются спазмолитики, восстанавливающие пассаж секрета за счет нормализации градиента давления (в месте впадения протоков ПЖ).

2-й вариант лечения:

• полиферментные препараты;

• спазмолитики (папаверин, дюспаталин), устраняющие спастический компонент и восстанавливающие градиент давления;

• ацикловир 10 мг/кг массы тела в течение 5-10 суток с возможным повторением для закрепления эффекта.
Предложенными вариантами не ограничивается весь спектр лечения XII, которое дополняют в соответствии с кон­кретной клинической формой заболевания.

Некоторые особенности леченияв зависимости отпериода заболевания

В клинической картине ХП выделяют два периода.

1. Начальный период (продолжительностью до 10 лет). Он характеризуется чередованием обострений и ремиссий. Ос­новным проявлением являются боли. Внешнесекреторная функция остается сохранной.

2. Второй период характеризуется выраженным фиброзом ПЖ с развитием внешнесекреторной недостаточности (как правило, развивается через 10 лет после начала заболевания). В клинической картине преобладает диспепсический симптомокомплекс.

Выделяют также осложненный вариант течения (встречается в любом периоде).

С учетом такого течения заболевания

- в первом периоде должно преобладать угнетение функциональной активности ПЖ;

- во втором периоде — восполнение внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Если проводимое лечение недостаточно эффективно, то следует обратить внимание на выявление осложнений XII и направить терапию на их устранение.

Как отмечено выше, антисекреторные препараты, широко используемые в противоязвенной терапии, занимают важ­ное место в лечении ХП. В этой связи оправданным будет напомнить результаты испытаний, выполненных в отечественных клинических учреждениях. Такие исследования проведены на примере рабепразола (париет, фирма-производи­тель Janssen-Cilag) в трех центрах г. Москвы на 20 пациентах с ХП. Лечебное действие препарата сравнивали с другими лекарственными средствами - омепразолом и фаматидином. Результаты проведенного исследования подтвердили высо­кую эффективность париетав угнетении болевой симптоматики. Такое действие препарата достигалось приемом его в течение одной недели. Использование препарата позволяло уменьшить потребность в аналгетиках, а соответствующие показатели свидетельствовали об угнетении воспалительного процесса. Препарат быстро начинал оказывать лечебное действие, имел высокую терапевтическую эффективность и не об-ладал заметными нежелательными побочными эффек­тами.

Специальное исследование было посвящено изучению лечебной эффективности другого ингибитора протонного на­соса - ланзопразола (ланзап, фирма-производитель - Dr. Reddy's Laboratories) - в комплексном лечении 60 пациентов с обо­стрением ХП (преимущественно билиарного и алкогольного). Испытания проведены на базе кафедры хирургии Россий­ского государственного медицинского университета и кафедры гастроэнтерологии Медицинского центра Управления де­лами Президента Российской Федерация. Препарат начинали применять с 1 -го дня госпитализации в суточной дозе 30 мг. У большинства больных угнетение болевой симптоматики наступало в первые 3-5 дней лечения, а у абсолютного большинства - в период до 10 дней. Купирование болей зависело от угнетения желудочной секреции соляной кислоты. Лишь у 13% пациентов указанный режим приема препарата оказался недостаточно эффективным, но желаемое терапев­тическое действие достигалось увеличением дозы препарата до 60 мг в сутки.

В серии клинических испытаний была также проверена терапевтическая эффективность миотропного спазмолитика дюспаталина (мебеверин, фирма-производитель - Solvay Pharmaceuticals) у 30 пациентов с нарушением функции ПЖ и с дисфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди. У 80% обследованных пациентов установлена высокая эффектив­ность препарата, использованного в стандартной дозе (400 мг в сутки), в устранении спастической дисфункции. У осталь­ных больных терапевтический эффект достигался увеличением дозы препарата до 800 мг в сутки и в отдельных случаях - выше указанной дозы. Достоинством препарата является селективность действия, нормализация тонуса кишечника, восстановление нор­мального градиента давления и пассажа секрета ПЖ, восстановление тонуса сфинктера Одди.

Как видно из приведенных выше данных, в рекомендованных алгоритмах лечения обострений панкреатита широко использованы фармакотерапевтические возможности отечественного синтетического аналога соматостатина (октреотида, производитель — ЗАО «Фарм-Синтез»),обладающего сходными с ним фармакологическими эффектами, но зна­чительно большей продолжительностью действия.

Снижение внутрипротокового давления октреотидом связано с блокадой внешнесекреторной функции ПЖ и опосре­дованно - с подавлением синтеза соляной кислоты и гастрина. Это позволяет достаточно быстро и устойчиво купировать боли, особенно резистентные к анальгетикам. Уменьшение объемного кровотока в ПЖ способствует снижению явлений токсемии и воспаления. Противовоспалительное действие октреотида связано также со стабилизацией клеточных мемб­ран ПЖ, блокадой цитокиногенеза, Т-некротизирующего фактора и продукции простагландинов. Октреотид также снижает секрецию желудка, печени, кишечника и желудочно-кишечную моторику. Все это способствует созданию много­уровневого физиологического покоя ПЖ.

Выбор дозировки октреотида и продолжительности терапии зависит от активности воспалительного процесса в ПЖ, массы тела пациента и продолжительности использования препарата. Поэтому назначать Октреотид следует в наиболее ранние сроки и в адекватных тяжести заболевания дозах, что позволит добиться наилучшего эффекта и значительно сни­зить риск оперативного вмешательства.

В представленных алгоритмах практически отсутствует хирургическое лечение. Оно должно проводиться больным для предупреждения прогрессирования хронического панкреатита (в тех случаях, когда фармакологическая коррекция не приносит успеха) у больных с желчно-каменной болезнью, калькулезным холециститом с приступами «желчной ко­лики»; у больных с патологией большого дуоденального сосочка; у больных с обострением XII при симптомокомплексе «острого живота», при сопутствующем остром холецистите, при панкреонекрозе; у больных с осложнениями XII (псев­докисты, свищи ПЖ, стеноз общего желчного протока, «панкреатический» асцит и плеврит, гнойные осложнения).

Перспективными направлениями лечения, которые сейчас подвергаются клинической оценке, являются следующие:

• подавление активности макрофагов (имеющих отношение к интенсивности фиброгенеза);

• блокада рецепторов ряда провоспалительных цитокинов;

• использование антител к провоспалительным цитокинам;

• использование антител к цитокиновым рецепторам,

• использование противовоспалительных цитокинов.

Хирургическое лечение

Неэффективность консервативного лечения, усиление болевого синдрома являются основными показаниями к хирургическому лечению; выбор вида операции зависит от характера патологического процесса, локализации и клинического течения.

Кисты поджелудочной железы

Киста поджелудочной железы – осумкованное соединительнотканной оболочкой скопление жидкости в области железы. Наиболее частой причиной развития кист является перенесенный острый панкреатит. Первый путь формирования кисты – облитерация мелких панкреатических протоков, иногда непосредственно у выхода из ацинуса. Продуцирование панкреатического сока и полная блокада его оттока приводят к расширению ацинуса, последний увеличивается в объеме и образует кисту. При таком механизме развития чаще возникают множественные кисты. Второй путь – это некроз ткани железы с раскрытием ацинусов в замкнутое пространство, преимущественно в околопанкреатическую клетчатку, сальниковую сумку. Развитие демаркационной линии вокруг некроза с последующим замещением ее фиброзной тканью приводит к образованию замкнутой полости, в которую продуцируется панкреатический секрет. Таким образом, в первом случае образуются истинные кисты, изнутри полностью выстланные эпителием, во втором ложные – сформированные только фиброзной тканью.

Классификация кист

I. По этиологическому признаку:

1. После воспалительно-деструктивного панкреатита (постнекротические):

А. у оперированных больных

Б. у неоперированных больных

2. Посттравматические кисты;

3. Врожденные;

4. Опухолевые (первичные и метастатические);

5. Паразитарные

II. Доброкачественные и злокачественные (цистаденомы, цистаденокарциномы)

III. Истинные и ложные

VI. По зрелости стенки кисты:

1. Несформированные – до 3-х мес., нет сформированных прочных стенок кисты;

стенками являются радом лежащие органы

2. Незрелые – от 3-6 мес., формируется соединительнотканная стенка кисты.

3. Зрелые – более 6 мес., стенка кисты сформировалась

VII.Одиночные и множественные

VIII.По тяжести течения:

1. неосложненные

2. осложненные (нагноение; перфорация кисты в свободную брюшную полость с развитием ферментативного перитонита; перфорация в полый орган и если не возникает кровотечения, то происходит самоизлечение; кровотечение в просвет кисты; при локализации кисты в области головки железы развивается нарушение эвакуации из желудка, желтуха; злокачественное перерождение)

IX.Первичные и рецидивирующие кисты

X.Экстрапанкреатические –одним контуром выходят за пределы ткани железы

Интрапанкреатические – располагаются в центре ткани поджелудочной железы

Клиника

Клиническая картина зависит от четырех моментов:

1. Сроков существования кисты;
2. Локализации;
3. Размеров;
4. Наличия осложнений.

Больные жалуются на болевой синдром (80%) в эпигастральной и левой подреберной области, у 60 % - пальпируется кистозное образование, а при инфицировании развивается клиника абсцесса брюшной полости.

Диагностика

1. Перенесенный в анамнезе острый панкреатит , травма железы
2. Тщательный сбор жалоб
3. Пальпация эпигастральной и левой подреберной области
4. УЗИ, КТ
5. Рентгенологическое исследование:

- развертывание подковы ДПК, что свидетельствует об увеличении головки железы за счет расположенной в ней кисты;

- смещение тени желудка кверху или книзу, оттеснение вперед, а также вдавление контуров желудка по большой и малой кривизне

- смещение книзу или кпереди поперечно-ободочной кишки

Консервативное лечение

1. размеры кисты менее 6 см и отсутствие увеличения ее размеров в динамике;
2. небольшой срок от приступа острого панкреатита и наличие жидкостного образования вокруг железы менее 3-х мес.;
3. отсутствие осложнений.

Отмечено, что у 35% больных наступает регресс кисты.

Свищи поджелудочной железы

Свищи поджелудочной железы, как и кисты, являются осложнениями воспалительного процесса или травмы, следствием операций по поводу кисты или при операциях по поводу острого деструктивного панкреатита. Другим фактором в формировании свища является нарушение оттока в просвет ДПК. Этому способствуют спазм сфинктера Одди, рубцовый стеноз папиллы, вклиненный камень, калькулезный панкреатит, опухоль.

Классификация

1. По отношению к протоковой системе железы: сообщающиеся и не сообщающиеся;
2. По этиологии (спонтанные, после острого панкреатита, послеоперационные, посттравматические);
3. По характеру (внутренние, наружные, комбинированные);
4. По анатомическому строению (терминальные, Т-образные, и.т.д);
5. Полный, неполный панкреатический свищ .

Диагностика наружного свища не вызывает затруднений с учетом анамнеза, длительность выделяемого секрета (более одного месяца), и характера секрета (содержимое альфа-амилазы больше, чем в сыворотке крови). Отмечается мацерация кожи вокруг свищевого отверстия. Окончательный диагноз устанавливается после фистулографии, которая позволяет определить из какого сегмента железы исходит данный свищ, через или без полости сообщается в внешней средой, протяженность, ширину и направление свищевого хода, а также выявить полный или неполный характер свища. Дополнительными исследованиями являются УЗИ и КТ

Консервативное лечение включает диету, препараты, подавляющие панкреатическую секрецию, атропин, эфедрин, панкреатин, викалин. Местно: йодная настройка, ляпис, сульфат цинка.

Пломбировка вирсунгова протока приводит к обострению острого панкреатита, рецидиву свища и формирования кисты поджелудочной железы.

Если свищ сообщается с вирсунговым протоком, то он самостоятельно никогда не закроется; лишь свищи железы из субсегментарных протоков могут облитерироваться.

Методами хирургического лечения являются:

1. Прямой панкреатоеюноанастомоз между сегментом поджелудочной железы,

несущей свищ и тощей кишкой.

2. Дистальная резекция поджелудочной железы несущей свищ.

Клиника

При локализации опухоли в головке поджелудочной железы на первый план выступает желтуха с ее прогрессированием, зуд кожи. При раке фатерова соска желтуха имеет волнообразный характер, что объясняется распадом опухоли и кратковременным восстановлением оттока желчи. Пальпируется увеличенный, безболезненный желчный пузырь (признак Курвуазье).

В основе клиники опухолей островкового аппарата лежит гиперинсулинизм, который характеризуется следующим симптомокомплексом: обильное потоотделение, тахикардия, бледность кожных покровов, слюнотечение, тошнота, возбуждение, бред, снижение АД, потеря сознания, искажение речи, галлюцинации.

Диагностика

1. Жалобы, анамнез заболевания

2. Объективное обследование

3. Лабораторное исследование (б/х крови, опухолевый маркер СА-199)

4. Инструментальное обследование: УЗИ, КТ, ЯМР

Оперативное лечение

1. Радикальные операции –при локализации опухоли в головке железы выполняют

панкреатодуоденальную резекцию; при локализации в теле и хвосте – дистальная

резекция; при поражении всей железы – панкреатэктомия.

1. Паллиативные операциивыполняют при невозможности удалить опухоль

Полностью – накладывают обходные анастомозы (холецистоеюно- и гепатикоеюноанастомозы).

Вопросы для тестового контроля

1 .Осложнением острого панкреатита может быть все, кроме:

а) абсцесса сальниковой сумки;

б) печеночно-почечной недостаточности;

в) портальной гипертензии;

г) кисты поджелудочной железы;

д) перитонита.

2. К постнекротическим осложнениям острого панкреатита относятся:

а) панкреатогенный шок;

б) острая печеночная недостаточность;

в) абсцесс сальниковой сумки;

г) киста поджелудочной железы;

д) панкреатогенный перитонит

Правильным ответом будет: 1) а, в, г, д; 2) б, в, г 3) в, г 4) б, д 5) все верно

З. У больного, перенесшего месяц назад деструктивный панкреатит, в верхних отделах живота определяется объемное образование с флюктуацией в центре. Живот мягкий, без перитонеальных явлений. Температура и формула крови в пределах нормы. Ваш диагноз:

а) опухоль поджелудочной железы;

б) абсцесс сальниковой сумки;

в) ложная киста поджелудочной железы;

г) истинная киста поджелудочной железы;

д) псевдотуморозный панкреатит.

4. Какое исследование окажется наиболее информативным в диагностике кисты

поджелудочной железы?

а) эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография;

б) исследование пассажа бария по желудку и кишечнику;

в) определение сахара крови;

г) УЗИ органов брюшной полости;

д) ничего из названного

5. Что неверно? Кисты поджелудочной железы:

а) большей частью псевдокисты;

б) обусловливают боли при их увеличении;

в) могут быть выявлены при ультразвуковом сканировании брюшной полости;

г) часто развиваются после острого панкреатита;

д) являются следствием инсуломы;

6. 37-летний больной жалуется на нарастающие боли в верхней половине живота. Около 2

месяцев назад у него был приступ болей с рвотой, после чего боли в эпигастральной области носят постоянный характер. Связи боли с приемом пищи нет. Под левой реберной дугой пальпируется гладкое опухолевидное образование с четкими контурами, около 15 см. в диаметре. Рентгенологически желудок оттеснен вправо и вперед. Какой предположительный диагноз наиболее вероятен?

а) рак печени;

б) рак желудка;

в) киста поджелудочной железы;

г) инсулома;

д) киста левой почки.

Ситуационные задачи

1. Больной 46 лет жалуется на наличие опухолевидного образования в верхней половине живота, увеличивающегося в размерах, умеренную постоянную боль. Из анамнеза известно, что около года тому назад перенес тяжелый приступ острого панкреатита. Состояние больного удовлетворительное. В эпигастрии и подреберье пальпируется плотноэластической консистенции опухоль размерами 18х15х10 см. При рентгеноскопии желудка отмечено оттеснение его кпереди и вправо, «подкова» двенадцатиперстной кишки развернута, поперечная ободочная кишка оттеснена книзу. Какой диагноз можно поставить. Какими дополнительными исследованиями его можно уточнить? Как следует лечить больного?

2. При операции у больного с флегмонозным холециститом обнаружено, что на большом сальнике имеются "бляшки" жирового некроза, забрюшинное пространство в области гепатодуоденальной связки пропитано желчью. При интраоперационной холангиографии

патологии не обнаружено. Какое сопутствующее заболевание развилось у больного? Какие мероприятия следует провести для уточнения диагноза? Что следует предпринять хирургу в связи с этим заболеванием?

Самостоятельная работа студентов:

1. Хронический панкреатит: изменения эндокринной функции поджелудочной железы, терапия.

2. Неадекватная терапия опухолей поджелудочной железы.

3. Ведение послеоперационного периода у больных после вмешательств на поджелудочной железе.

Список литературы

1. Губергриц Н.Б. Лечение панкреатитов. Ферментные препараты в гастроэнтерологии. –

М.: Медпрактика – М, 2003. – 100с.

2. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. – М.: «Триада Х», 2002. – 223с.

3. Маев И.В. Наследственные болезни поджклудочной железы // Клинические

перспективы гастроэнтерол. гепатол. – 2002. – №4. – С. 20-27.

4. Нестеренко Ю.А., Глабай В.П., Шаповальянц С.Г. Хронический панкреатит. – М. Изд-

ель Мокеев, 2000. – 182с.

5. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Рук-во для врачей. –

М.: Медицина, 1995. – 512 с.

6. Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф.. Хронический панкреатит. Руководство для врачей. М., 1985.

7. Вилявин Г.Д., Кочиашвили В.И., Калтаев Д.К. Кисты и свищи по