Тема 4. МЕДИЦИНА НОВЕЙШЕГО ВРЕМЕНИ
(ХХ – начало ХХΙ века)
1. Влияние выдающихся открытий в естествознании
и технике на медицину
Фундаментальные открытия в ведущих областях естествознания в конце XIX в. на протяжении всего ХХ и начала ХХΙ в. коренным образом изменили медицину, сложившиеся ранее представления о сущности процессов в природе и организме человека. В области физики были проведены важнейшие исследования, и сделаны революционные открытия.
С открытия рентгеновских лучей началась эпоха получения изображений внутренних органов, эпоха визуализации. Врач впервые получил возможность увидеть то, что происходит в организме живого человека. Формируется наука рентгенология (теория и практика использования рентгеновского излучения для исследования организмов человека и животных). Другое крупное открытие – явления радиоактивности – оказало влияние на формирование радиобиологии (наука о действии всех видов ионизирующих излучений на живые организмы) и медицинской радиологии (наука, изучающая возможности использования ионизирующего излучения для диагностики и лечения ряда заболеваний).
Огромным достижением физики явилось исследования строения атомов и испускаемого ими излучения, возникновение и развитие электроники, квантовой механики, теории относительности, ядерной физики, кибернетики (наука об управлении, связи и переработки информации). Создание новых точных методов ядерных магнитных измерений и связанные с ними открытия создали перспективу ядерной магнитной томографии («построчное» обследование всего тела или его части) в медицине. Крупнейшим достижением явилась разработка компьютерного метода реконструкции изображения при томографии. Фундаментальные работы в области квантовой электроники, скоростной электроники открыли возможность внедрения лазера в медицину.
На развитие теоретических основ медицины оказала существенное влияние химия. Важнейшим направлением химии стало изучение закономерностей процессов. Благодаря успехам физики и физической химии стало возможным изучение физико-химической основы биологических явлений на молекулярном уровне. На стыке физики, химии и биологии возникли такие научные дисциплины, как биохимия, биофизика, радиационная биология, космическая биология и медицина, молекулярная биология и др. В биологических и медицинских исследованиях, в лабораторной и функциональной диагностике все шире используются методы физики, химии, прикладной математики. В особые направления биофизики и биохимии выделены медицинская биофизика и медицинская химия.
На успехи химии опирается дальнейшее развитие анестезии. Выполнены фундаментальные работы по биохимии нуклеиновых кислот. Были сделаны кардинальные открытия, позволившие построить общую схему обмена веществ, получить данные о химическом составе и обмене ряда важнейших веществ в органах и тканях, установить, что большинство патологических процессов связано с нарушением энергетического обмена на молекулярном и субмолекулярном уровнях и др.
Существенное влияние на развитие медицины оказали достижения в области биологии и генетики. В 1906 г. сформировалась наука, изучающая наследственность и изменчивость, – генетика. Важнейшим этапом ее развития явилось создание в 1911 г. хромосомной теории наследственности: американский ученый Т. Морган и сотрудники его научной школы экспериментально доказали, что основными носителями генов являются хромосомы. В 1920-30-е гг. в СССР сложились крупнейшие в мире генетические научные школы Н.И. Вавилова,Н.К. Кольцова, Ю.А. Филипченко, А.С. Серебровского, в 1960-е гг. – Н.В. Тимофеева-Ресовского, Н.П. Дубинина и др. В начале ХХΙ в. ученым Японии и США удалось получить стволовые клетки из обычных клеток кожи пациентов с помощью трансформации только четырех генов. Это открытие снимает проблемы клонирования человеческого эмбриона, отторжения искусственно созданного органа при клонировании. Ученые уверяют, что теперь наука и медицина пойдут по пути менее затратному и без нарушения норм морали, чтобы омолодить организм или вылечить болезни сердца или мозга.
К выдающимся достижениям биологии второй половины XX в. относится возникновение молекулярной биологии (формальной датой считается 1953 г.), когда Дж. Уотсон и Ф. Крик расшифровали структуру молекулы ДНК – хранителя и передатчика наследственной информации. Это открытие явилось прорывам в учении о наследственности. Наследственная патология представлена во всех областях клинической медицины, где она составляет значительную часть общей заболеваемости и смертности населения. Сегодня в педиатрических клиниках любого профиля каждая 3-я койка занята больным с наследственной патологией. В структуре общей смертности детей до 5 лет каждый 2-й ребенок умирает от наследственной патологии. Современная медицина базируется на молекулярно-биологических и генетических знаниях, отсюда возрастает роль этих знаний в клинической медицине среди врачей самых разных специальностей. Удалось открыть природу многих ранее необъяснимых патологических процессов открыть путь к лечению и их профилактике. Появилась возможность создания генной инженерии, т.е. технологии направленного целевого изменения наследственных свойств организмов, производства генно-инженерных лечебных и профилактических препаратов. Стало возможным создание банка данных обо всех генах организма – так называемого генома. Разработаны методы экспресс-диагностики, предупреждения и лечения ряда наследственных заболеваний, организованы медико-генетические консультации.
Революция в естествознании органически слилась с революцией в технике, что позволило разработать принципиально новые образцы медицинской техники и расширило возможности диагностики, лечения и реабилитации, проведения профилактических, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий. Решающую роль в совершенствовании медицинской техники сыграли успехи оптики, ядерной физики, робототехники, электроники, микротехники.
Благодаря достижениям оптики были созданы операционные микроскопы с ручным, ножным, звуковым (воспринимающим речевые команды) управлением, что расширило возможности оперативной офтальмологии и оториноларингологии, реконструктивной хирургии (приживание ампутированных в результате травм конечностей), кардиохирургии и нейрохирургии. Использование волоконной оптики обеспечило создание принципиально новых диагностических эндоскопических приборов для врачебного осмотра, визуального исследования внутренних органов, полостей и каналов тела с помощью введения в них инструментов, снабженных оптическими и осветительными системами (например, бронхоскопия). Интеграция медицины и техники позволила создать эндоскопическую хирургию, основанную во многом на использовании более совершенных гибких эндоскопов на волоконной оптике под контролем видеотехники. Выполненную во Франции первую эндоскопическую (лапароскопическую) операцию (1986) образно назвали второй Великой французской революцией. Хирурги теперь смогли осуществлять минимально травматичные, высокоэффективные вмешательства при заболеваниях брюшной полости, операции на желудке, пищеводе, кишечнике, органах грудной полости и малого таза.
Широко внедрены в лечебную практику устройства, в которых используются магниты. С 1920-х гг. магниты применялись в офтальмологии, в 1950-е гг. были внедрены в хирургию (например, реконструктивные операции на костях), используются в терапии.
Появление аппарата искусственного кровообращения (АИК) ознаменовало наступление подлинной революции в сердечно-сосудистой хирургии. Советский ученый С.С. Брюхоненко (1890-1960) разработал аппарат искусственного кровообращения – «автожектор» (1924) и первым в мире показал возможности его использования в хирургии.
Прогрессу медицины способствовали созданные аппараты искусственной вентиляции легких, искусственная почка, разнообразные автоматические системы для регулирования наркоза, высоты артериального давления во время операции, автоматические стимуляторы сердечной деятельности, искусственные органы.
Достижения электроники серьезно изменили медицину. Создание электронного микроскопа позволяет получить увеличение в десятки-сотни тысяч раз изображения мельчайших объектов. Электронная медтехника ускоряет диагностику и проведение лечебно-профилактических мероприятий, обеспечивает фундаментальные и прикладные научные исследования.
Современная техника – это, прежде всего, компьютерная техника. Ее появление – самое выдающееся достижение за последние 50 лет. Достижения научно-технической революции второй половины ХХ в. открыли новую эру в медицине – эру медицинских информационных технологий. Появились новые технологии диагностики: УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиокардиография, радио-фармакологические методы и др.. Развиваются хирургические и другие технологии лечения болезней: эндоскопические (лапороскопические), кардиохирургические, микрохирургии- ческие, нейрохирургические, электроэнцефалографические, лазерные, электромагнитные, робототехнические, трансплантация органов и тканей и др. Информационные технологии позволяют собрать и обработать почти 80% всей информации в медицине.
Таким образом, естественные науки вооружили медицину экспериментальными и теоретическими данными о закономерностях развития процессов, происходящих в организме человека, а взаимопроникающее влияние естественных и технических наук обеспечило медицину объективными методами исследования, диагностики, лечения, профилактики, раннего выявления, дифференциации, детализации патологии; избрать рациональную последовательность лечебных мероприятий с поэтапной оценкой эффективности исполняемых процедур; изменило возможности медицины, сделало излечимыми ранее смертельные болезни; предоставило высокотехнологичную эффективную медицинскую помощь; создало необходимые условия для широкого применения всей известной в медицине информации.
2. Углубление дифференциации медицины
и усиление в ней интеграционных процессов
Революция в естествознании и технике вызвала значительные изменения в традиционной структуре наук, углубился процесс дифференциации науки, и вместе с тем, в ней усилились интеграционные процессы.
Теоретическая медицина, медико-биологические дисциплины.За выдающиеся открытия в области медико-биологических наук и смежных с ними областей знаний присуждено абсолютное большинство самых престижных премий, включая Нобелевские премии (почти 300 премий). Морфология человека – анатомия, эмбриология, гистология (наука о тканях), цитология (наука о клетке) – превратилась из описательной науки в общебиологическую и экспериментальную, изучающую морфологические основы взаимодействия строения организма, органов и тканей. Рентгеноанатомия выделилась в специальную область научных знаний и дает возможность изучать форму и строение живого человеческого тела.
На рубеже XIX-XX вв. начался переход физиологии от аналитического понимания жизненных процессов к синтетическому. Основополагающую роль в этом переходе сыграли научные учения И.М. Сеченова и И.П. Павлова (1849-1936) о единстве организма и среды. В ХХ столетиисоздаетсяучение о системе управления функциями организма, истоки которого в трудах И.П. Павлова и исследованиях других выдающихся ученых. И.П. Павлов вводит термин «нервизм» - это направление в физиологии, исходящее из идеи о главенствующей роли центральной нервной системы в регуляции всех функций и физиологических процессов в организме животных и человека. За работы в области пищеварения (описание механизмов нервной регуляции пищеварения) в 1904 г. И.П. Павлов был удостоен Нобелевской премии. В 1935 г. XV конгресс физиологов провозгласил И.П. Павлова старейшиной физиологов мира, и подтвердил огромный и оригинальный вклад отечественной физиологии в сокровищницу медицины. В развитие физиологии возбудимых тканей и нервной системы в целом вклад внесли Н.Е. Введенский (1852-1922); А.А. Ухтомский (1875-1942); Л.А. Орбели (1882-1958); Б.Ф. Вериго (1860-1925) – первый физиолог Урала, первый декан медфакультета Пермского университета, любимый ученик И.М. Сеченова, по оценке И.П. Павлова, «крупный представитель русской физиологии»; В.В. Парин (1903-1971), окончивший медицинский факультет Пермского университета, выдающийся деятель медицины, ученый-новатор, широко известны его труды по физиологии кровообращения, сердца, по медицинской кибернетике. Он создал основы космической физиологии и медицины.
В учении об управлении и координации функций, координации к адаптации играет роль не только нервнаясистема, но иэндокринная система, действующая совместно с центрами нервной системы. Это признавал и канадский патолог Г. Селье (1907-1982), выдвинувшего теорию стресса и общего адаптационного синдрома. Эти труды способствовали развитию эндокринологии и гормонотерапии. Открытие гормона инсулина в 1921 г. физиологами Ф. Бантингом (1891-1941) (Канада) и Д. Маклеодом (1876-1935) (Англия) произвело переворот в лечении сахарного диабета. Затем были выделены гормоны кортизон, преднизолон и др. Широкое распространение получила гормонотерапия эндокринных и неэндокринных заболеваний.
Время конца XIX и начала XX столетия ознаменовалось крупными достижениями в микробиологии и иммунологии. Началась бактериологическая, иммунологическая, антисептическая эра, т.е. открытие возбудителей инфекционных заболеваний, создание вакцин, разработка методов антисептики и асептики. В трудах Л. Пастера, Р. Коха, И. Мечникова, П. Эрлиха, Ф. Эрисмана, М. Петтенкофера, Д. Заболотного и других «охотников за микробами» была сформулирована стратегия широкого наступления на инфекционные, паразитарные, социальные заболевания, борьба с сепсисом.
Основные положения учения об иммунитете (И.И. Мечников, 1845-1915, Россия и П. Эрлих, 1854-1915, Германия; оба в 1908 г. удостоены Нобелевской премии), иммунология как науки о невосприимчивости организма к инфекционным болезням, заложили фундамент современной иммунологии, которая постепенно охватила в ХХ в. проблемы патологии, генетики, эмбриологии, трансплантологии, онкологии, хирургии, генной инженерии и др.
Во второй половине XX в. сформировалась самостоятельная теоретическая и клиническая область медицины – аллергология. Она изучает причины возникновения, механизмы развития, проявления, методы диагностики, профилактики и лечения аллергических реакций и заболеваний.
Основы нового раздела фармакологии – химиотерапии – заложил в начале ХХ в. немецкий ученый П. Эрлих. Он доказал возможность синтеза по заданному плану препаратов, способных воздействовать на возбудителей заболеваний, в частности, против сифилиса. В 1930-е гг. началось создание таких высокоэффективных средств, как сульфаниламидных препаратов (сульфидин, стрептоцид). Г. Домагк (1895-1964, Германия) обосновал их антибактериальное действие и ввел в лечебную практику. В 1940-е гг. началась эра антибиотиков, наладилось промышленное производство пенициллина (в 1929 г. в Англии А. Флеминг (1881-1955) открыл пенициллин; в 1942 г. в СССР З.В. Ермольева (1898-1974) открыла отечественный пенициллин; З. Ваксман (1888-1973, США) в 1943 г. открыл стрептомицин – первый антибиотик, эффективный против туберкулеза).
Пограничным разделом фармакологии, биохимии, гигиены питания и некоторых других областей науки является витаминология. В ХХ в. возникло учение о витаминах, впервые открытых русским ученым Н.И. Луниным (1853-1937) еще в конце XIX в. К. Функ (1884-1967) ввел термин авитаминоз.Механизмы развития многих авитаминозов были расшифрованы. Найдены пути их предупреждения, разработаны методы синтетического получения некоторых витаминов.
Клиническая медицина, опираясь на прогресс естественных наук и техники, эффективной медицинской технологии, достижения теоретической медицины, сопровождалась коренными преобразованиями, изменился ее характер. Это касается и понимания природы болезней, и возможностей их раннего распознавания, лечения, реабилитации и профилактики. Особое значение имеют методы структурной, лабораторной и функциональной диагностики: электрокардиографии, звукового метода измерения АД, катетеризации сердца, методы исследования функции внешнего дыхания, ядерно-магнитно-резонансной интроскопии, коронарографии и др.; методы рентгено- и радиоизотопной диагностики, эндоскопии с использованием волоконной оптики, компьютерной томографии, диагностики клеточного метаболизма и т.д. Анализ крови биохимический, на инфекции, гормоны, гепатиты, анализы на микроэлементы каких витаминов, минералов не хватает организму. Все это позволяет врачу уловить тончайшие изменения морфологии и функции любого органа, переход ее от нормальной к патологической и к болезни. Таким образом, в XX в. врач способен реально применить комплексный подход к организму человека с позиции цели управления здоровьем человека. Выявить, где у него основные причины заболевания, где вторичные симптомы, получить всесторонний максимальный объем диагностической информации о состоянии здоровья пациентов, проводить системный анализ полученных данных, разрабатывать стратегию и тактику индивидуального лечения, наиболее оптимального для данного человека.
Терапия продолжает развиваться как основная клиническая дисциплина и врачебная специальность. Она формирует мышление клинициста, интегрирует исследования в различных областях медицины. Развитие отечественной терапии в значительной мере связано с деятельностью представителей классической медицины, терапии и созданных ими школ: В.П. Образцова (1849-1920), давшего классическое описание клиники инфаркта миокарда (совместно с Н.Д. Стражеско), разработавшего пальпаторный метод исследования органов брюшной полости; Н.Д. Стражеско (1876-1952), труды по патологии кровообращения и пищеварения, ревматизму; М.П. Кончаловского (1875-1942), основные труды по патологии органов пищеварения, крови, ревматизму, проблемам т.н. предболезненных состояний и трудового прогноза; Г.Ф. Ланга (1875-1948), труды по кардиологии и гематологии, разработал учение о гипертонической болезни; Д.Д. Плетнева (1872-1941), одного из основателей кардиологии в СССР, труды по инфекционным болезням, проблемам психосоматики, истории и методологии медицины; А.А. Мясникова (1899-1965), основные труды по сердечно-сосудистой патологии, болезням печени и др., лауреата международной премии «Золотой стетоскоп» (1964).
Общим для этих научных школ был комплексный естественно-научный подход к проблемам патологии, связь их тематики с узловыми проблемами здравоохранения и принципом профилактики, широкое применение клинико-экспериментального метода, сочетающегося с изучением больного в социальном окружении. Терапия XX в. включает в себя кардиологию, пульмонологию, аллергологию, гематологию, нефрологию, ревматологию, гастроэнтерологию и т.д.
Хирургия XX в. достигла блистательных успехов. Они были связаны с развитием методов обезболивания (спинномозговая, внутривенная анестезия, местное обезболивание, эндотрахеальный поверхностный наркоз); управления жизненно важными функциями организма во время операции и в послеоперационном периоде (анестезиология, реаниматология); методов переливания крови (группы крови открыты К. Ландштейнером (1868-1943), Австрия, Я. Янским (1873-1921), Чехия) в 1900-1907 гг.; К. Ландштейнером и А. Винером в 1940 г. открыт резус-фактор; внедрением методов переливания крови (цельной, консервированной, коронарной), различных препаратов крови, кровезамещающих, плазмозамещающих жидкостей); с разработкой методов борьбы с шоком и инфекцией; применением средств, снижающих свертываемость крови – антикоагулянты, новые антибиотики, гормоны и другие эффективные медикаменты; перманентной технизацией хирургии; созданием новых технологий оперативного лечения, позволившие применять хирургическое лечение при заболеваниях труднодоступных и жизненно важных органов (сердца и магистральных сосудов, легких, головного и спинного мозга). Существенно изменился сам предмет хирургии: круг так называемых хирургических болезней значительно расширился. В рамках хирургии развивается трансплантология (пересаживание у животных, человека органов, тканей). Разработчик основ трансплантологии и лечения больных с применением искусственных органов хирург-экспериментатор, выдающийся ученый-испытатель В.П. Демихов (1916-1998). В 1936 г. он вживляет собаке изготовленный первый в мире вариант механического сердца. Собака прожила несколько месяцев. Основоположник российской клинической трансплантологии, обладатель золотой медали «Выдающийся хирург мира», академик В.И. Шумаков (1931-2008) впервые в стране произвел успешную пересадку сердца (1987). Перспективный раздел современной трансплантологии – разработка проблемы создания искусственного сердца, печени, поджелудочной железы.
В 1930-е годы началось развитие торакальной (грудной) хирургии. Кафедра общей хирургии Пермского мединститута, возглавлял ее Б.В. Парин, в годы Великой Отечественной войны работала по проблеме хирургии ранений органов грудной полости. Одним из отечественных основоположников учения о травме груди по праву считают академика Е.А. Вагнера, который с 1970 по 1995 гг. был ректором крупнейшего на Урале Пермского мединститута. Учениками созданной им хирургической школы выполнено более 100 диссертаций по различным проблемам травмы груди. В 1995 г. в Перми был открыт областной центр сердечно-сосудистой хирургии, который возглавляет ученик Е.А. Вагнера профессор С.Г. Суханов.
Особенностью хирургии явилась ее связь с экспериментальными исследованиями, дифференциации научных знаний и, одновременно, их интеграция в целостную научную систему. Из хирургии выделились офтальмология и гинекология, урология и отоларингология, травматология и ортопедия, нейрохирургия и онкология, сосудистая и легочная хирургия, кардиохирургия и проктология, детская хирургия и др. Анестезиология и реаниматология восстанавливает нарушенные или утраченные функции важнейших систем организма, выживание больных в ближайшем послеоперационном периоде, оживление и лечение болезней оживленного организма. Для современного этапа развития хирургии характерным стало активное развитие реконструктивного направления. Не удалять, реконструировать, восстанавливать физиологическую целостность органа или системы – генеральное направление развития хирургии ХХ и ХХΙ в.
С внедрением в медицинскую практику лазеров (1978, 1984) возникла лазерная хирургия, т.е. применяется световой скальпель для стерильного и бескровного рассечения и разрушения тканей. Микрохирургия представляет собой соединение обычной хирургической техники и новых технических приемов, связанных с использованием специального оборудования и инструментов. Оптические системы – операционные микроскопы и лупы, особые инструменты, сочетающие миниатюрность с высокой точностью (в т.ч. микроманипуляторы), специальный шовный материал – все это сделало возможным успешное проведение операций, требующих особой точности. Историк медицины М.Б. Мирский пишет, что «ХХ столетие стало воистину «золотым веком» хирургии, которая проделала фантастический путь от первого сосудистого шва до эндоскопической хирургии и сложнейших реконструктивно-пластических операций».
Профилактическая медицина.Гигиенические науки, эпидемиология, микробиология, социальная медицина и организация здравоохранения исследуют проблемы единства организма и среды, разрабатывают специфические формы профилактики, включающие осуществление социальных и общественных мер по оздоровлению окружающей среды, условий труда и быта, надзор за выполнением санитарного законодательства, гигиенических нормативов, противоэпидемических мероприятий.
С конца XIX в. совершается переход от общих описаний к точному количественному и качественному исследованию воздуха, почвы, воды, шума, питания и т.д. (с применением физических, химических, биологических, бактериологических и других методов).
В начале 1920-х гг. гигиена распалась на ряд самостоятельных дисциплин – социальную гигиену, гигиену труда, коммунальную гигиену, гигиену детей и подростков, гигиену питания, радиационную, военную, авиационную и др.
В 1960-70-х гг. была выявлена цитогенетическая активность ряда пестицидов, мутагенная и канцерогенная активность окислов азота, нитратов, нитритов, нитрозаминов и ряда других нитросоединений. С целью снижения загрязнений воздуха до уровня безвредных для человека вводится новая технология производственных процессов, совершенствуются методы сжигания топлива, твердое топливо заменяется газообразным, запрещается пользование этилированным бензином в городах.
Всемирная организация здравоохранения осуществляет широкую программу медико-биологической оценки качества окружающей среды, проводит работу по установлению социально-гигиенических критериев оценки загрязнений в местах человеческих поселений.
Во многих странах разработаны национальные стандарты или предельно допустимые концентрации токсических веществ в водопроводной воде и атмосфере; большое значение приобретает разработка международных критериев применительно к наиболее частым загрязнителям окружающей среды, создаются государственные и общественные организации, специальные программы, отпускаются значительные средства на их осуществление. Главный путь охраны природной среды от загрязнителей ученые видят в преобразовании технологических процессов в замкнутые циклы. Борьба против наступления экологического кризиса превратилась в один из важнейших факторов международной политики и международного сотрудничества. На одно из первых мест в медицине при научных исследованиях выдвинулась проблема радиационной защиты человека.
На рубеже XIX-XX вв. возникает и развивается социально-гигиеническая мысль. Это ярко проявилось в трудах основоположников отечественной и зарубежной экспериментальной научной гигиены, социальной гигиены А.П. Доброславина, Ф.Ф. Эрисмана, Г.В. Хлопина, Н.А. Семашко – в России, М. Петтенкофера и др. Предмет социальной гигиены изучает состояние здоровья населения и отдельных групп, влияние социально-экономических факторов на общественное здоровье и здравоохранение, формы и методы управлением здравоохранения, его теоретические основы.
Значительные успехи в борьбе с инфекционными болезнями во многом связаны с достижениями микробиологии, эпидемиологии. В создании отечественных оригинальных вакцин, в разработке теории и практики вакционопрофилактики и вакцинотерапии большое значение имели работы Н.Ф. Гамалеи (1859-1949) – одного из основателей первой в России бактериологической станции (Одесса, 1896), инициатора профилактики бешенства, холеры, оспы, чумы и сыпного тифа; Д.К. Заболотного (1866-1929) – одного из основоположников эпидемиологии и учения о природной очаговости чумы, организатора Института эпидемиологии и микробиологии АН Украины; Л.А. Тарасевича (1868-1927) – основателя НИИ стандартизации и контроля медицинских и биологических препаратов, директора Государственного института народного здравоохранения (ГИНЗ); П.Ф. Здродовского (1890-1976) – получена и внедрена в практику вакцина против бруцеллеза; А.А. Смородинцева (1901-1989) – создана живая вакцина против полиомиелита, что позволило полностью ликвидировать это заболевание; М.П. Чумакова (1909-1993) – разработал и внедрил (совместно с А.А. Смородинцевым) вакцину против полиомиелита; Л.В. Громашевского (1887-1980) – установил механизм передачи сыпного тифа и разработал способы его предупреждения и др.
Достижения всех разделов гигиены, микробиологии, эпидемиологии оказали существенное влияние на развитие профилактического направления медицины и здравоохранения.
Таким образом, научная революция рубежа XIX-XX вв. и научно-техническая революция, начавшаяся в середине ХХ в., оказали огромное преобразующее влияние на теоретические основы медицины, клиническое и профилактическое направления медицины. Дифференциация медицины сыграла и продолжает играть положительную роль, способствуя более глубокому и детальному изучению отдельных проблем медицины. Однако все более узкая специализация и технизация медицины, отрыв отдельных медицинских специальностей друг от друга выдвигают на передний план проблему сохранения единства медицины, усиления в ней интеграционных процессов.
Тема 5. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ НОВЕЙШЕГО ВРЕМЕНИ (XX – начало XXI века)
1. Основные тенденции развития здравоохранения
в первой половине XX века
Здравоохранение – это система социально-экономических и медицинских мероприятий по охране здоровья, предупреждению и лечению болезни, продлению жизни каждого отдельного человека и населения в целом.
Под воздействием социально-экономических, политико-правовых, культурных перемен и достижений медицины происходят существенные изменения в состоянии здоровья населения. Приведем основные медико-демографические показатели. Средняя продолжительность жизни (СПЖ) – важнейший критерий в историческом развитии человечества. В начале XX в. СПЖ по шести странам (Англия, Франция, Нидерланды, Дания, Норвегия, США) составляла 50,5 года, в Германии – 42,3 года, в России (1896-1897 гг.) – 32 года. Смертность в России составляла 30,2‰[5]. В 1913 г. рождаемость составляла 45,5‰, естественный прирост населения – 15,3‰[6].
Основной причиной в структуре смертности была смерть от инфекционных, паразитарных, социальных заболеваний, сепсиса. Эпидемии следовали одна за другой, хотя в трудах ученых, так называемых «охотников за микробами», уже была обоснована возможность и разработаны средства, методы, технологии массовой профилактики и лечения большинства эпидемических и других заболеваний (острых). Однако реализовать научные достижения в массовой практике не позволяла сложившаяся форма организации медицинской помощи – в основном частная, доступная лишь немногим, разрозненная (более 10 разных ведомственных органов и учреждений ведали медицинским делом в России накануне Ι Мировой войны) и фактически неуправляемая. Врачей было крайне мало, в России – в среднем на одного врача приходилось более 7 тысяч населения, в то время как в Германии, например, 2 тысячи человек и меньше.
Наибольшее признание в первой половине ХХ в. получила концепция здравоохранения Н.А. Семашко. Николай Александрович Семашко (1874-1949) – государственный деятель и ученый, первый нарком здравоохранения РСФСР, возглавлял народный комиссариат здравоохранения (НКЗ) с 1918 по 1930 гг. Он организовал первую в нашей стране кафедру социальной гигиены (1922) на медицинском факультете Московского университета, с 1930 г. – 1-й Московский медицинский институт (с 1990 г. Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова), инициатор и главный редактор первого издания Большой медицинской энциклопедии (1927-1936). Н.А. Семашко – академик АМН СССР (1944), академик АПН РСФСР (1945). Его научное наследие составило более 250 работ по теоретическим и организационным вопросам медицины и здравоохранения. Семашко (бывший земский врач) и его школа творчески развили уникальный опыт российской земской медицины, и предложили новую систему организации здравоохранения, которая отвечала требованиям времени. Ученый США Милтон Террис признал, что четкая концепция Н.А. Семашко была в мировой науке чрезвычайно важной. В разработанных документах были четко определены фундаментальные принципы советского здравоохранения; оговорены правовые, управленческие, социальные, экономические, политические компоненты; дана характеристика общего фона, на котором функционирует система, какая система организации медицинской помощи реформируется и какой она будет в преобразованном виде; указаны формы собственности, принципы разделения и разграничения ответственности и полномочий на различных уровнях управления; цели, задачи и механизмы их достижения; роль общественных организаций; интеграция концепции в общенациональную, государственную и социально-экономическую стратегию и политику развития страны[7].
Рассмотрим основополагающие принципы организации здравоохранения: государственный характер, профилактическая направленность, единство медицинской науки и практики здравоохранения, широкое участие населения в мероприятиях по охране здоровья.
1. Государственный характер здравоохранения, его основное содержание составляли такие меры, как национализация, жесткая централизация управления, государственное финансирование, государственное планирование широкомасштабных оздоровительных мер, бесплатная, т.е. за счет государства, и общедоступная медицинская помощь и другие услуги по профилактике болезней всему населению страны. Декретом СНК от 11 июля 1918 г. был создан Народный комиссариат здравоохранения – первое в мире министерство здравоохранения. Авторитет первых наркомов НКЗ был непререкаем, его главная функция в составе правительства трактовалась достаточно широко: главные идеологи и советники для всех остальных ведомств по вопросам сохранения здоровья людей, задействованных в промышленности, сельском хозяйстве, культуре, науке и т.д. Возглавляли НКЗ медики не с клиническим, а с популяционно-здравоохраненческим мышлением, ориентированным на профилактическую деятельность медицины.
2. Профилактическая направленность здравоохранения, т.е. приоритетность общих оздоровительных мер по сравнению с частными задачами лечебной медицины. Более 100 первых декретов СНК были посвящены борьбе с эпидемиями и профилактике заболеваний. В декрете «О санитарных органах Республики» (1922) определены задачи и права санитарно-эпидемиологической службы как государственного санитарно-контрольного органа, предусмотрена санитарная охрана воды, воздуха, почвы, пищевых продуктов, общественного питания, жилищ, мест общественного пользования, определены меры по предупреждению инфекционных заболеваний и борьбе с ними, по охране здоровья детей и подростков, по санитарному просвещению и физической культуре, санитарной охране труда и санитарной статистике, строительству водопроводов, канализации и т.д. Реформирование медицинского образования в 1920-30-е гг. было ориентировано на профилактическое направление в медицине.
3. Единство медицинской науки и практики здравоохранения. В 1918 г. при НКЗ был создан Ученый медицинский совет, председателем которого был избран Лев Александрович Тарасевич (1868-1927), микробиолог и патолог, один из организаторов борьбы с эпидемиями в годы Гражданской войны, академик АН УССР (1926). Основатель (1918) первой в СССР станции по контролю сывороток и вакцин (ныне институт им. Л.А. Тарасевича), организатор (1920) Государственного института народного здравоохранения (ГИНЗ). Труды по микробиологии, иммунологии, вакцино-профилактике.
Совет разрабатывал направления научной, научно-практической, учебной деятельности в области медицины и санитарии, принимал участие в реализации государственных программ по наиболее актуальным проблемам охраны здоровья населения. В 1927 г. в стране было до 40 НИИ, в том числе в городе Перми – бактериологический институт, существовавший с 1898 г. как бактериологическая лаборатория (ныне Пермский НИИ вакцин и сывороток). Усилия ученых научно-исследовательских институтов были направлены главным образом на борьбу с эпидемиями и массовыми заболеваниями.
4. Широкое участие населения в мероприятиях по охране здоровья. Население привлекалось к каждодневной медико-санитарной борьбе с эпидемиями, болезнями, голодом. Появились различные формы медико-санитарной работы: комиссии по оздоровлению труда и быта; санитарн