Измерение объема движений в суставах
Определение активных движений в суставах определяет функцию суставов, а пассивных - возможность выполнения этой функции.
Начинают обследование с измерения активных движений с помощью угломера. Бранши угломера устанавливают по осям сегментов конечности в плоскости их движения, а шарнирный центр угломера должен совпасть с осью вращения сустава (рис. 11-24 а-з).
В ортопедии для измерения объема движений в суставах используется метод нейтрального нулевого положения. Движения измеряют в нормальных плоскостях, под которыми понимают сагиттальную, фронтальную и горизонтальную плоскости. Каждый сустав имеет свою нейтральную позицию (нулевое положение), обусловленную максимальным расслаблением мышц.
Движение в суставе и противоположное ему в одной из нормальных плоскостей характеризуется тремя цифрами, обозначающими крайние точки амплитуды движения и нулевое положение, т. е нейтральную позицию. Если конечность проходит нулевое положение, цифра 0 пишется между градусами, обозначающими крайние позиции.
Нх, правый коленный сустав: активное сгибание/разгибание - 130 °/0/5 °, пассивное - 140 °/0/10 °.
При ограничениях движений в суставах, когда нейтральное положение не может быть достигнуто, цифра 0 пишется после градусов, отображающих крайние позиции.
Нх, левый коленный сустав: активное сгибание/разгибание - 100 °/45 °/0, пассивное - 120 °/40 °/0.
Измерение объема движений проводится в сравнении с противоположным суставом и в сравнении с нормальными показателями. Ниже приведеныНормальные показатели основных движений:в крупных суставах.
Плечевой сустав:
• сгибание/разгибание: 160 °/0/40-60° (поднятие руки свыше 65 ° кпереди и 35 ° кзади требует вращения лопатки; для предупреждения синхронного участия лопатка должна фиксироваться руками исследователя);
• отведение/приведение: 90 °/0/10 °(сверх этого движение во фронтальной плоскости требует наружной ротации в плечевом суставе, а отведение свыше 120 ° - одновременного вращения лопатки);
• наружная ротация/внутренняя ротация: 40-60 °/0/95 °(при опущенном вдоль туловища плече, сгибании в локтевом суставе 90 °, предплечье направлено кпереди);
• наружная ротация/внутренняя ротация: 70 °-90 °/0/70 °-90 ° (при 90 ° отведении).
Локтевой сустав:
• сгибание/разгибание: 150 °/0/0-10 °;
• пронация/супинация: 80-90 °/0/80-90 °.
Кистевой сустав:
• сгибание/разгибание: 50-60 °/0/35-60 °;
• лучевое отведение/локтевое отведение 20-30 °/0/30-40 °.
Тазобедренный сустав:
• сгибание/разгибание: 130 °/0/10 °;
• отведение/приведение: 30-50 °/0/20-30 °;
• отведение/приведение: 50-80 °/0/20 ° при сгибании 90 °;
• наружная ротация/внутренняя ротация: 40-50 °/0/30-40 °;
• наружная ротация/внутренняя ротация: 40-50 °/0/5-10 ° при 90 ° сгибании.
Коленный сустав:
• сгибание/разгибание: 120-150 °/0/5-10 °;
• наружная ротация/внутренняя ротация: 90-40 °/0/30 ° при сгибании.
Голеностопный сустав:
• сгибание/разгибание 40-50 °/0/20-30 °.
Терминология суставов:
• анкилоз -полное отсутствие движений в суставе;
• ригидность -сохранение качательных движений (не более 5 °);
• контрактура -ограничение движений в суставе;
• патологическая мобильность (нестабильность) -движения в нетипичных плоскостях, не согласующиеся с нормальными формами суставных поверхностей исследуемого сустава.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИИ ОДА
Исследование функции органов опоры и движения включает в себя определение объема активных движений (см. выше), определение мышечной силы, возможности передвижения и выполнения бытовых или служебных обязанностей.
Сила мышц.Недостаточная сила мышц указывает на повреждение или заболевание нервно-мышечного аппарата.
• для определения мышечной силыкистейбольного просят как можно сильнее сжать два или три пальца исследователя кистью - сначала одной, а потом другой;
• ...... предплечья или плечаоказывают противодействие при сгибании и разгибании предплечья в локтевом суставе или при сгибании, разгибании, отведении и приведении плеча;
• ...... бедер можно определить, предлагая больному сделать глубокое приседание и затем встать;
• ...... голени и стопы необходимо больного попросить постоять и пройтись сначала на пятках, а затем на носках (пальцах стоп);
• ......животабольного просят сесть из положения лежа на спине при согнутых в тазобедренных и коленных суставов ногах;
• ......спины больного просят согнуться вперед из положения стоя, затем его просят разогнуться, препятствуя этому рукой исследователя.
Обычно силу мышц оценивают по пятибалльной системе: 5 - норма (движение в полном объеме под действием силы тяжести при выраженном внешним противодействием); 4 - понижена (движение в полном объеме под действием силы тяжести и при незначительном внешнем противодействии); 3 - резко снижена (частичный объем без противодействия); 2 - напряжение без двигательного эффекта; 1 - паралич.
Лучевой нерв иннервирует все разгибатели плеча и предплечья, плечелучевую мышцу.
При повреждении его в средней или нижней трети плеча кисть и пальцы свисают, предплечье пронировано, отсутствует активное разгибание кисти и пальцев, разгибание и отведение I пальца. Нарушена супинация предплечья. Выпадение болевой чувствительности варьирует. Наиболее часто зоны гипоестезии выявляются на тыле кисти в области анатомической табакерки и на тыле основной фаланги I пальца. При повреждении лучевого нерва больной не может сжимать кулак без предварительного сгибания кисти (симптом Штрюмпеля).
Повреждение локтевого нерва на всех уровнях нарушает функцию отведения и приведения пальцев, так как он иннервирует мышцы возвышения V пальца, все межкостные, IV и V червеобразные мышцы, приводящую мышцу V пальца, локтевой сгибатель кости. Характерно когтеобразное положение пальцев с гиперэкстензией в межфаланговых и пястнофаланговых суставах (рис. 11-25). Сгибание основных и концевых фаланг III-V пальцев нарушено. Чувствительность отсутствует на волярной поверхности в области V и половине IV пальца и на тыльной - в зоне V-IV и половине III пальца.
Рис. 11-25.Положение пальцев и кисти при повреждении локтевого нерва
При повреждениях срединного нерва, иннервирующего сгибатель пальцев, длинный и короткий сгибатели I пальца, I, II, III червеобразные мышцы и мышцу, противопоставляющую I палец, обращает на себя внимание выпрямленное положение I, II, III пальцев - «рука акушера». Нарушено активное сгибание средних фаланг II-III пальцев, ногтевых фаланг I, II, III пальцев и противопоставление I пальца.
При высоких уровнях повреждения срединного нерва (на плече) кисть принимает положение локтевого отклонения, нарушается активная супинация предплечья. В результате атрофии мышц возвышения I пальца в дальнейшем кисть приобретает вид «обезьяньей лапы». Зона анестезии захватывает 2/3 ладонной поверхности кисти, тыльную поверхность ногтевых и средних фаланг II-III пальцев и лучевой половины IV пальца, на ладонной поверхности - в области I, II, III и половины IV пальца.
Вегетативные расстройства проявляются в виде усиления потоотделения на лучевой стороне ладони, трофические - истончением кожи, изменением ногтевых пластинок.
Повреждение малоберцового нерва вызывает паралич разгибателей стопы и основных фаланг пальцев, а также малоберцовой мышцы, приводящей стопу. Поэтому стопа отвисает, а ее наружный край опущен, пальцы полусогнуты. Активное разгибание стопы и пальцев невозможно. Чувствительность расстроена по передненаружной поверхности нижней трети голени на тыле стопы, исключая наружный и внутренний ее края.
При повреждении большеберцового нерва становится невозможным сгибание стопы и пальцев ног из-за паралича мышц по задней поверхности голени и мелких мышц стопы. В дальнейшем стопа принимает форму «пяточной», а пальцы - когтеобразное положение. Возможны трофические нарушения. Чувствительность кожи нарушается по задней поверхности голени, а также по наружной и подошвенной поверхностям стопы и пальцев.
Клиническая картина поражения седалищного нерва складывается из описанных симптомов поражения малоберцового и большеберцового нервов.
Рис. 11-26.Схема зон расстройств чувствительности (из Руководства по нейротравматологии под редакцией А.И. Арутюнова, 1979)