Раздел III. Скрининг и мониторинг хронической болезни почек

Рекомендация 3.1

Под скринингом ХБП следует понимать рутинное выявление в популяциях собак и кошек маркеров и/или факторов патогенеза поражения почечной паренхимы, а также факторов риска развития ХБП на всех (предпочтительнее на возможно более ранних) этапах почечного континуума.

Комментарий

Очень существенное влияние на этиопатогенез нефропатий, приводящих к развитию ХБП, могут оказывать различные экзогенные и эндогенные факторы. Одни из них, например значимое число видоспецифичных для кошачьих вирусных инфекций, имеющих как острое, так и латентное течение, носят глобальный характер. Другие, например, неблагоприятное влияние окружающей среды (городские условия содержания, экологическое неблагополучие региона), генетические особенности популяции животных, неконтролируемое использование нефротоксичных лекарственных средств (аминогликозидные антибиотики, НПВП, стероиды), ареал распространенности определенных заболеваний (бабезиозы, лептоспироз), могут оказывать выраженное влияние только в определенных регионах.

В медицине человека установлено, что «многие факторы, ассоциирующиеся с развитием дисфункции почек, одновременно являются и «традиционными» сердечно?сосудистыми факторами риска, среди которых артериальная гипертония, сахарный диабет, возраст, мужской пол, дислипидемия, ожирение, метаболический синдром… С другой стороны, результаты многочисленных исследований указывают на то, что кардиоваскулярные риски, которые в кардиологии принято относить к нетрадиционным (анемия, хроническое воспаление, гипергомоцистеинемия, увеличение синтеза асимметричного диметиларгинина, оксидативный стресс, гиперактивация РААС, стресс, гиперурикемия, натрийуретические факторы разного происхождения и др.), ассоциируются и, скорее всего, обусловлены прогрессирующей дисфункцией почек» [Есаян АМ, 2002; Мухин НА и соавт., 2004: Смирнов АВ и соавт., 2005; Saito A и соавт. 2010]. Во многом эти утверждения верны и для ветеринарной медицины.

Факторы риска и прогрессирования ХБП у собак и кошек приведены в таблицах 3 и 4.

Таблица 4. Факторы риска развития ХБП

Немодифицируемые

Модифицируемые

– Возраст старше 10 лет у кошек и 7 лет у собак – Пол (м) – Исходно низкое число нефронов (гипоплазия почек) – Наследственные факторы (генетическая предрасположенность к развитию нефропатий) – Физиологически обусловленная потребность в высокобелковом питании (потребность в большом количестве белка таких облигатных хищников, как кошки, является одной из причин того, что у этого вида животных нефропатии встречаются гораздо чаще, чем у собак)

– Сахарный диабет (диабетическая нефропатия) – Гипертоническая болезнь – Аутоиммунные заболевания как самих почек, так и системные – Хронические воспалительные процессы инфекционного характера – Эпизоды острой задержки мочи (постренальная ПН) – Предренальная ПН (гиповолемия, гипотензия) – Необходимость терапии нефротоксичными препаратами – Ожирение, нарушение обмена веществ (метаболический синдром) – Переболевание кровепаразитарными заболеваниями (бабезиозы) и/или лептоспирозом (гемоглобинурия, как и любая другая макропротеинурия, являющаяся неотъемлемой частью патогенеза этих заболеваний, стремительно приводит к дисфункции канальцевого эпителия с последующим вовлечением в процесс и гломерулярного аппарата нефрона)

Таблица 5. Факторы прогрессирования ХБП

Немодифицируемые

Модифицируемые

Те же, что и для факторов риска ХБП

– Особенности патогенеза хронических нефропатий (персистирующий, или непрерывный, характер течения воспалительного процесса, замкнутый порочный круг течения процессов фатальной репарации ит.д.) – Протеинурия – Гипертония – Плохой метаболический контроль сахарного диабета (диабетическая нефропатия является классическим вариантом гиперфильтрационного гломерулонефрита, развивающегося вследствие гиперкликемии) – Ожирение, нарушение обмена веществ (метаболический синдром) – Анемия – Метаболический ацидоз – Повышенное потребление соли (возможно при кормлении собак и кошек так называемой «человеческой» пищей) – Нарушение кальций-фосфорного обмена и гиперплазия паращитовидной железы (гиперпаратиреоз)

Рекомендация 3.2

В связи с ограниченным числом исследований, в которых для диагностики распространенности заболеваний почек использовались бы методы клинической гистопатологии, в нефрологии (без чего невозможно на сегодняшний день в полной мере оценить истинный уровень проблемы и ее нозологическое разнообразие) по возможности должно проводиться гистоморфологическое исследование почечной паренхимы у животных после аутопсии.

Комментарий

Рутинное ретроспективное гистоморфологическое исследование почечной паренхимы у животных, погибших по разным причинам (причем необязательно с клиническими признаками какой-либо нефропатии), является важным этапом в выявлении распространенности (скрининга) и нозологической принадлежности заболеваний почек в популяции собак и кошек конкретного региона. Важно это прежде всего в силу того, что большая часть почечного континуума, как правило, приходится у пациента на доклинический его этап, а статистические данные, полученные в результате таких исследований, облегчают в дальнейшем постановку клинических диагнозов (в т.ч. по принципу «частое – часто, редкое – редко») и позволяют снизить необходимость проведения дорогостоящих инвазивных методов диагностики (прежде всего прижизненной пункционной нефробиопсии).

Рекомендация 3.3

Всем животным, подвергающимся воздействию хотя бы одного из факторов риска ХБП (т.е. как минимум всем кошкам в возрасте старше 6 месяцев, или даже раньше, если животное перенесло какую-либо вирусную инфекцию, и всем собакам), необходимо регулярно, один раз в 1-6 месяцев, проводить исследование мочи с определением уровня альбуминурии/протеинурии.

Комментарий

ХБП очень широко распространена среди собак и кошек во всем мире. Причем именно кошки в силу различных и не до конца понятных причин страдают ею гораздо чаще, чем собаки. По этой причине наличие некоторых маркеров ХБП (например, протеинурии и гипостенурии) иногда ошибочно считают нормальным состоянием животных данного вида.

Очень часто приходится встречаться с ярко выраженными морфологическими поражениями почек у кошек, неадекватно мало проявляющимися клинически. Почка в этом плане орган, который слишком поздно начинает «кричать» о своих проблемах.

За всем этим стоят огромные резервные возможности и способность почек к сохранению и компенсации функций (что очень часто может сыграть трагическую роль в течении заболевания из-за слишком поздней диагностики и назначения адекватного лечения).

Из этого следует, что распознавание наиболее ранних стадий патологического процесса (когда еще возможно эффективное этиологическое и патогенетическое лечение) лежит в сфере рутинной лабораторной диагностики биологических жидкостей и прижизненных морфологических исследований тканей почек у кошек.

Проведение подобной работы вполне посильно в масштабах современной ветеринарной клиники.

Рекомендация 3.4

Больным животным с впервые выявленной альбуминурией/протеинурией и гипертонической болезнью показана консультация ветеринарного врача-нефролога или, по крайней мере, проведение комплексного нефрологического обследования с использованием инвазивных и/или неинвазивных методов диагностики (проведение пункционной нефробиопсии показано только тем пациентам с подозрением на нефропатии, у которых неинвазивные методы диагностики не позволили определиться с клиническим диагнозом, а различные варианты нефропротективной терапии, проводимой в течение 1-2 месяцев, оказались безрезультатными или даже ухудшили состояние пациента).