Нефропатии собак и кошек и артериальная гипертензия
Автор: к.в.н. Роман-А. Леонард, практикующий ветеринарный врач, руководитель Центра ветеринарной нефрологии и урологии, президент Российской Научно-практической Ассоциации Ветеринарных Нефрологов и Урологов (НАВНУ)
Основные положения
1. В поддержании уровня артериального давления (АД) в организме участвует большое количество различных систем и органов. В норме почкам принадлежит важная (а в некоторых случаях и ведущая) роль в контроле АД.
2. Выделяют два тесно взаимосвязанных ренальных механизма регуляции и поддержания нормального уровня АД: краткосрочный (реализуемый через барорецепторы, расположенные в стенках сосудов, и контролируемый ЦНС) и долгосрочный (регулируемый ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС), продукцией почечной паренхимы различных вазоактивных веществ и натрий-объем-зависимыми механизмами гломерулотубулярной обратной связи).
3. На сегодняшний день считается доказанными большое число разнообразных механизмов возникновения и последующей хронизации артериальной гипертензии (АГ), в различной степени связанных с заболеваниями почек. Однако при изучении формирования почечной гипертензии (ПГ) исследователи постоянно сталкиваются с очевидными противоречиями, регулярно порождающими новые и новые вопросы.
4. Нарушения, прежде всего, в долгосрочной регуляции почками АД приводит к формированию стойкой АГ, к числу наиболее значимых последствий которой относится поражение (как правили необратимое) т.н. органов-мишеней (ЦНС, сердечно-сосудистая система (ССС), глаза, почки).
5. У каждого пациента к развитию АГ (не исключением является и ПГ) приводит сочетание различных как по характеру, так и по интенсивности нарушений в регуляции АД. Это требует от клинициста индивидуального подхода к каждому пациенту с гипертензией.
6. ПГ у собак и кошек обычно коррелирует с тяжестью протеинурии и, напротив, напрямую не зависит от уровня креатининемии, т.е. стадии хронической болезни почек (ХБП).
7. Заболевания почек и АГ всегда усугубляют течение друг друга, стремительно замыкая течение своих патогенезов в порочный круг. Поэтому вопрос о том, что явилось первопричиной развития патологии, нефропатия или гипертензия, обычно остается открытым.
Введение
В последние два десятилетия в ветеринарной медицине были кардинально пересмотрены представления о происхождении и течении АГ и ее участии в этиопатогенезе различных заболеваний. А развитие современных медицинских технологий, позволившее относительно точно измерять уровень кровного давления у мелких домашних животных, привело к тому, что контроль АГ все шире используется в клиниках по всему миру.
Нормальный уровень кровяного давления (а гипотония во многих случаях может представлять для пациента даже большую опасность, чем гипертония) жизненно необходим для нормального функционирования как каждого отдельного органа, так и организма в целом.
Так при систолическом давлении ниже 70-80 мм рт.ст. даже мощная система саморегуляции интрогломерулярного кровотока почек не способна сохранять необходимый для фильтрации уровень давления, и мочеобразование прекращается. В дальнейшем это может стремительно привести к спаданию и слипанию капиллярных петель клубочка с последующим исключением их из процессов перфузии. Неизбежным итогом этого является выраженная эндотелиальная дисфункция, инициирующая в последующем необратимые процессы фатальной репарации и гломеруло- и нефросклероза.
АГ же опасна прежде всего из-за значительного повышения вероятности поражения так называемых «органов-мишений»[1], дисфункция которых может иметь далеко идущие последствия для всего организма пациента, значимо снижать его качество жизни и даже привести к гибели.
АГ является не только существенным фактором усугубления течения большинства нефропатий, но и сама по себе (будучи первична) способна привести к тяжелому и необратимому поражению почечной паренхимы с исходом в тяжелые формы хронической почечной недостаточности (ХПН). Доказано, что АГ и нефропатии практически всегда усугубляют течение друг друга.
АД и его регуляция
Величина АД напрямую связана с уровнем сердечного выброса и общего периферического сопротивления всех сосудов организма. А сердечный выброс находится в зависимости от ударного объема (обусловливающегося, в свою очередь, венозным возвратом и сократимостью миокарда) и интенсивности частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Уровень АД по принципу обратной связи регулируется через барорецепторы, находящиеся практически во всех сосудах организма. Они посылают сигналы в ЦНС, которая, в свою очередь, через вегетативную нервную систему передает импульсы к надпочечникам, сердечной мышце и сосудам. В ответ на изменение стимуляции и уровня катехоламинов (прежде всего адреналина и норадреналина) корректируется ЧСС и тонус сосудов.
Также велико влияние на АД различных вазоактивных веществ, в большом количестве секретируемых эндотелием сосудов (оксид азота, эндотелиин-1 и т.д.), РААС (АГII, альдостерон), предсердного натрий-уретического гормона(мощный вазодилятатор, образуемый кардиомиоцитами предсердий и снижающий уровень секреции ренина и альдостерона), калликреин-кининовой системы (прежде всего такого ее компонента, как сосудорасширяющий пептид брадикинин) и антидиуретического гормона ((АДГ); увеличивает реабсорбцию воды почками и, следовательно, повышает концентрацию мочи и объем циркулирующей крови, а также имеет ряд эффектов на кровеносные сосуды и головной мозг).
Одно из ключевых мест в поддержании нормального уровня АД (равно как и в развитии АГ) принадлежит почкам, работа которых во многом является автономной и не зависит от ЦНС.
Эндотелий сосудов почек — это очень важная и наиболее «проблемная» часть всего эндотелиального дерева организма (а в целом масса этой железы внутренней секреции, например, у взрослого человека составляет около 2 кг), прежде всего в силу чрезвычайно активного (и зачастую избыточного) ответа на повреждение, сопровождающегося интенсивным выбросом вазоконстрикторов, коагулянтов, факторов роста и агрегантов. Причем синтез этих БАВ-веществ имеет негативные последствия не только для интрагломерулярного кровотока и почечной паренхимы, но и для всего организма в целом и является одной из весомых причин формирования стойкой системной АГ.
Артериальная гипертензия
В настоящее время под АГ[2] понимают стойкое повышение артериального давления, которое превосходит его нормальные значения для конкретного пациента (поэтому нормы уровня АД, принятые для мелких домашних животных, имеющих выраженный внутривидовой полиморфизм размеров и массы тела, до некоторой степени могут считаться условными[3]).
Но так как скрининговое измерение[4] этого важного физиологического показателя у животных производится в клиниках довольно редко, то все-таки целесообразно в качестве референсных значений принять нормальный уровень кровяного давления для собак и кошек, установленный Veterinary Blood Pressure Society (www.vbps-online.org) и International Renal Interest Society[5] (www.iris-kidney.com) (таблица 1).
Системная артериальная гипертензия (АГ) представляет опасность прежде всего из-за того, что она способна привести к поражению различных органов-мишеней:
· почки (из-за развивающейся гиперфильтрации, приводящей последовательно к повышению гидростатического давления в капиллярных петлях клубочка и к появлению функциональных, а затем и необратимых морфологических изменений в ренальной паренхиме),
· глазных яблок (прежде всего сетчатки и сосудистой оболочки, приводящее к частичной или полной потере зрения),
· головного мозга и ССС[6].
Поэтому степень тяжести АГ предложено разделять не на легкую, среднюю или тяжелую, а иначе — в зависимости от уровня риска поражения органов-мишеней, которое она потенциально может вызвать (таблица 1). Также общепризнано, что АГ — это не только симптом различных заболеваний, но и самостоятельная патология, способная даже в случае легкой степени тяжести привести, как указывают некоторые авторы, к очень тяжелым последствиям для здоровья пациента.
У собак и кошек может быть повышено как только систолическое, так и только диастолическое артериальное давление (т.н. изолированная систолическая и диастолическая гипертензия). Но каждый из этих видов гипертензии также может привести к значимым изменениям в органах-мишенях. Так, например, почечная гипертензия (ПГ) на начальных этапах ее развития у человека зачастую характеризуется лишь изолированным диастолическим компонентом. Поэтому клинический подход, основанный на измерении только систалического или только диастолического давления у пациента, должен быть признан неверным.
У человека наиболее часто (около 90% случаев) выявляется первичная (она же эссенциальная) системная гипертензия[7]. Диагностируется она тогда, когда причину развития данной патологии установить не удается. У животных подобный вид гипертензии встречается значительно реже и в литературе обычно называется идиопатической[8] АГ.
Собаки и кошки, напротив, чаще страдают от вторичной гипертензии, которая является прямым следствием:
· какого-либо заболевания (нефро- и кардиопатии, акромегалии, анемии, гиперэстрогенизма, гипер- и гипотиреоза, ожирения, гиперадренокортицизма, сахарного диабета, острой уремии, гиперальдостеронизма, феохромацитомы и различных неврологических расстройств) или
· длительного использования лекарственных средств, способных значимо увеличить объем циркулирующей крови или обладающих вазоконстрикционными или положительными инотропными эффектами.
Еще одной распространенной причиной повышения АД у животных (особенно у кошек) может быть названа так называемая гипертония «белого халата», обычно возникающая вследствие краткосрочной реакции на стресс или какую-либо напряженную ситуацию. Непосредственной причиной этого вида гипертензии, дифференцируемой, как это ни странно, и у человека, является гиперактивация симпато-адреналовой[9] и плазменного (быстрореагирующего) компонента ренин-ангиотензин-альдостероновой систем (РААС).
Гипертония «белого халата» может привести к необоснованному назначению антигипертензивных препаратов. Поэтому к процедуре определения уровня АД у собак и кошек предъявляется целый ряд особых требований, таких как: современный прибор для определения кровяного давления у мелких домашних животных (на сегодняшний день для этого наиболее широко используются аппараты, основанные на эффекте Доплера и конвенционной или высокочеткой осцилометрии), отдельная тихая комната для проведения процедуры, квалифицированный ветеринарный специалист, не менее чем пятикратное последовательное измерение (затем искомый показатель высчитывается как средняя величина) и т.д. Измерения АД проводят обычно на хвосте, предплечье или предплюсне.
Но с другой стороны, если у пациента выявляется поражение какого-либо органа-мишени (особенно глаз и/или ЦНС и ССС), то решение о начале терапии АГ должно быть принято как можно быстрее, даже в том случае если у врача остаются сомнения относительно точности проведенного измерения. Однако для контроля развития гипотонии у пациента необходимо динамическое наблюдение, включающее регулярное измерение АД.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика АГ в зависимости от риска поражения органов-мишеней
| Категория риска поражения органов-мишеней | Систолическое кровяное давление | Диастолическое кровяное давление | Риск поражения органов-мишеней |
| I | <150 | <95 | Минимальный |
| II | 150-159 | 95-99 | Легкий |
| III | 160-179 | 100-119 | Умеренный |
| IV | >180 | >120 | Тяжелый |