Клиническая картина и особенности диагностики.

Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней.

1 стадия- устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.

2стадия- стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; по­верхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз с распространением на подкожную клетчатку).

3 стадия- разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие вы­деления из раны.

4 стадия- поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие по­лости, в которой видны сухожилия и /или костные образования.

Диагностика инфекции пролежней проводится врачом, диагноз ставится на основании данных осмотра и используются следующие критерии:

1 - гнойное отделяемое;

2 - боль, отечность краев раны.

Диагноз подтверждается бактериологически, при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны.

Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистриру­ются как внутрибольничные инфекции.

Манипуляция № 51

«Подача судна и мочеприёмника».

Цель: обеспечение потребностей выделять и быть чистым.

Показания:при необходимости опорожнения кишечника и мочевого пузыря и подмывания наружных половых органов.

Противопоказания:нет

Оснащение:судно или мочеприемник, клеенка, пеленка, туалетная бумага, перчатки, ширма.

Алгоритм:

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к манипуляции. 1. Подготовить все необходимое. 2. Объяснить пациенту ход пред­стоящей процедуры.   3. Оценить возможность участия пациента в ходе процедуры.	Эффективность манипуляции. Право пациента на информацию и уважение его прав. Определение объема помощи при данной процедуре. Актив­ное участие пациента в процедуре.
4. Отгородить пациента ширмой (при необходимости).     II. Выполнение манипуляции. 5. Надеть перчатки, фартук.   6. При необходимости придать пациенту удобное положение. 7. Ополоснуть судно теплой во­дой и вытереть насухо, оставив в нем немного воды.   8. Помочь пациенту согнуть ноги в коленях и приподнять его таз одной рукой (при проведении про­цедуры одной медсестрой). 9. Другой рукой подложить под таз пациента клеенку, покрытую пеленкой.   10. Приподнять одной рукой таз пациента, второй рукой подвести судно под таз таким образом, что­бы промежность пациента оказа­лось над судном. Примечание: если судном пользу­ется мужчина, то одновременно между его ног нужно поставить мочеприемник и бережно опус­тить его половой член в отвер­стие мочеприемника (если паци­ент сам этого не может сделать). 11. Снять перчатки и погрузить их в дез. раствор. Вымыть руки.     12. Оставить пациента, предварительно информировав его о сред­ствах связи.	Обеспечение уединения пациен­та и поддержания чувства собст­венного достоинства.   Обеспечение инфекционной безопасности. Обеспечение физиологического положения. Создание комфорта пациенту. Обеспечение лучшего удаления каловых масс из судна. Для удобства проведения мани­пуляции.     Соблюдение сан. гиг. режима (обеспечение чистоты постель­ного белья). Создание комфорта пациенту. Обеспечение эффективности процедуры.   Соблюдение сан. гиг. режима (обеспечение чистоты постель­ного белья).     Профилактика ВБИ. Устранение химического воздействия талька на кожу рук. Обеспечение своевременного завершения манипуляции.
III. Окончание манипуляции. 13. Надеть перчатки. 14. Приподнять таз пациента, уб­рать судно. 15. Провести гигиенические меро­приятия анального отверстия и промежности (если пациент сам не может это сделать). 16. Убрать клеенку с пеленкой (пеленку поместить в мешок для грязного белья, а клеенку обрабо­тать дез. средством). 17. Вылить содержимое судна (мо­чеприемника) в канализацию и погрузить его в дез. раствор. 18. Снять перчатки и погрузить их в дез. раствор. Вымыть руки.   19. Обеспечить пациенту возмож­ность вымыть руки. 20. Придать пациенту удобное по­ложение. 21. Сделать отметку о наличии и характере стула в медицинской документации.	Инфекционная безопасность. Обеспечение сан. гиг. режима!   Профилактика ВБИ.   Профилактика ВБИ.     Устранение химического воз­действия талька на кожу рук. Гигиена пациента.   Комфортное пребывание в по­стели. Обеспечение преемственности в работе медсестры и информации 6 па­циенте.

Манипуляция № 52

«Подмывание пациента».

Подмывание проводят тяжелобольным пациентам или пациен­там со строгим постельным режимом. Это «интимная» манипуляция, поэтому необходима психологическая подготовка пациента и его «изо­ляция» от окружающих, что достигается применением ширмы.

Цель:

- обеспечение гигиены пациента.

- профилактика опрелостей.

- профилактика инфекции мочевыводящих путей.

Показания:

- проведение утреннего туалета.

- после акта дефекации.

- перед проведением инструментальных

и лабораторных исследо­ваний.

- недержание мочи и кала.

Противопоказания:нет.

Оснащение:судно, ширма, перчатки, корнцанг (пинцет или зажим), лоток для чистого материала, ватные тампоны или марлевые салфетки, антисептический раствор (или кипяченая вода), кружка или кувшин, клеенка, пеленка, водный термометр.

Алгоритм:

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к манипуляции. 1. Подготовить все необходимое.   2. Объяснить пациенту ход пред­стоящей процедуры.   3. Оценить возможность участия пациента в ходе процедуры.     4. Отгородить пациента ширмой (при необходимости). II. Выполнение манипуляции. 5. Надеть перчатки.   6. При необходимости придать пациенту удобное положение. 7. Ополоснуть судно теплой во­дой, оставив в нем немного воды. Убедиться, что поверхность суд­на сухая. 8. Помочь пациенту согнуть ноги в коленях и приподнять его таз одной рукой (при проведе­нии процедуры одной м/с). 9. Другой рукой подложить под таз пациента клеенку, покрытую пеленкой.	Эффективность манипуляции.   Право пациента на информацию и уважение его прав. Определение объема помощи при данной процедуре. Активное уча­стие пациента в процедуре. Обеспечение уединения пациента и поддержания чувства собст­венного достоинства.   Обеспечение инфекционной безопасности. Обеспечение физиологического положения. Создание комфорта пациенту.   Для удобства проведения мани­пуляции.     Соблюдение сан. гиг. режима (обеспечение чистоты постельно­го белья). Создание комфорта пациенту.
10. Приподнять одной рукой таз пациента, второй рукой подвести судно под таз таким образом, чтобы промежность пациента оказалось над судном. 11. Слегка развести ноги пациен­та в тазобедренных суставах. 12. При подмывании женщины в правую руку взять корнцанг с тампоном, а в левую - кувшин с теплым раствором антисептика (или водой), температура 35-37 градусов С. 13. Лить воду или раствор на ге­ниталии женщины и тампонами (салфетками) проводить движе­ние спереди назад, меняя тампо­ны (салфетки) после каждого движения. Необходимо соблю­дать последовательность подмы­вания: - малые половые губы - большие половые губы - паховые области - промежность - область ануса. 14. Провести высушивание там­поном (салфеткой) в той же по­следовательности. 15. Все использованные тампо­ны (салфетки) помещают в судно с последующей дезинфекцией. 16. Подмывание мужчин имеет свои особенности: - взять салфетку, смоченную теплым раствором антисептика или кипяченой водой - аккуратно отодвинуть паль­цами левой руки крайнюю плоть, обнажить головку полового чле­на - легким движением обрабо­тать головку полового члена, опустить её, обработать кожу полового члена -мошонку - паховые складки - промежность - область ануса при этом постоянно меняя сал­фетки. 17. Просушить сухой салфеткой в той же последовательности. 18. Все использованные тампо­ны (салфетки) помещают в судно с последующей дезинфекцией.	Обеспечение эффективности процедуры.   Для удобства проведения проце­дуры. Для удобства проведения мани­пуляции. Создание комфорта для пациента.   Профилактика инфицирования мочевыводящих путей.     Обеспечение гигиенического комфорта.   Профилактика инфи­цирования мочевыводящих пу­тей. Профилактика ВБИ. Предупреждение инфекции мо­чевыводящих путей.     Обеспечение гигиенического комфорта. Профилактика ВБИ.
III. Окончание манипуляции. 19. Убрать судно, клеенку с пе­ленкой (пеленку поместить в мешок для грязного белья, а кле­енку обработать дез. средством). 20. Придать пациенту удобное положение и накрыть его одея­лом. 21. Использованные тампоны (салфетки) поместить в ёмкость с дез. раствором. 22. Погрузить судно в дез. рас­твор. 23. Снять перчатки и погрузить их в дез. раствор. 24. Вымыть руки.	Профилактика ВБИ.   Создание комфортного пребыва­ния в постели.   Профилактика ВБИ.     Профилактика ВБИ.   Профилактика ВБИ   Устранение химического воз­действия талька на кожу рук.

Примечание:при риске образования пролежней или опрелостей необ­ходимо после подмывания смазать паховые области увлажняющими кремами или маслами (вазелиновым или подсолнечным маслом, дет­ским кремом и т.д.).

Утренний туалет пациента.

Ежедневно медицинская сестра должна проводить утренний туалет тяжелобольным пациентам, так как у них имеется дефицит са­моухода и нарушена потребность быть чистым.

Утренний туалет состоит из следующих элементов:

• уход за глазами;

• уход за носом;

• уход за ушами;

• уход за ротовой полостью;

• умывание;

• бритьё лица (у мужчин);

• уход за волосами;

• подмывание пациентов;

• смена нательного и постельного белья (по мере необ­ходимости).

Манипуляция № 53

«Умывание пациента».

Цель: соблюдение личной гигиены пациента.

Показания: дефицит самоухода.

Противопоказания: нет.

Оснащение: перчатки, фартук, таз, две гигиенические пелёнки (на клеёнчатой основе), кувшин с теплой водой (+37-38^оС), туалетное мыло, махровая рукавичка, полотенце, клеёнчатый мешок для грязного белья, ширма.

Алгоритм манипуляции

Этапы	Обоснование
1. Приготовить всё необходимое для манипуляции.	Эффективность манипуляции.
2. Ознакомить пациента с целью и этапами манипуляции и получить его согласие (если пациент в сознании).	Право пациента на информацию. Привлечение пациента для совершения для него посильных действий.
3. Поставить ширму, если пациент в палате находится не один.	Соблюдение комфорта пациенту.
4. Поднять кровать до необходимого уровня. Опустить боковые поручни кровати с одной стороны. Придать положение Фаулера, если нет противопоказаний.	Соблюдение правильной биомеханики тела медсестры. Доступ к пациенту. Соблюдение комфорта пациенту.
5. Обработать руки. Надеть перчатки.	Инфекционная безопасность.
6. Аккуратно приподнять голову пациента и подстелить под неё гигиеническую пелёнку. Прикрыть грудь пациента второй пелёнкой.	Соблюдение чистоты постели пациента.
7. Смочить рукавичку в тёплой воде, слегка отжать и намылить мылом.	Для эффективного проведения гигиены кожи.
8. Надеть рукавичку на правую руку и протереть лицо пациента сверху вниз: лоб, веки, щёки, нос, подбородок, шея, ушные раковины и заушные пространства	Эффективность выполнения манипуляции.
9. Хорошо прополоскать рукавичку в тёплой воде, слегка отжать. Смыть мыло с лица пациента в той же последовательности. При необходимости смыть мыло несколько раз.
10. Промокательными движениями полотенцем осушить кожу лица пациента в той же последовательности.	Обеспечение гигиенического комфорта.
11. Убрать рукавичку, гигиенические пелёнки в клеёнчатый мешок.	Профилактика ВБИ.
12. Придать удобное положение. Убрать ширму.	Соблюдение комфорта пациенту.
13. Снять перчатки. Обработать руки.	Инфекционная безопасность.
14. Сделать отметку в документации о выполнении манипуляции.	Преемственность в работе медсестёр отделения. Информация о пациенте.

Примечание: если пациент находится на постельном режиме и может самостоятельно умыться, то медсестра должна:

- усадить пациента на край кровати или придать положение Фаулера;

- укрыть грудь и колени пациента гигиенической салфеткой;

- поставить небольшой таз на стульчик или колени пациенту;

- полить воду на руки (дать мыло) и дать возможность умыться: руки-лицо-шея;

- убрать таз;

- подать полотенце;

- убрать гигиенические пелёнки и помочь принять пациенту удобное положение в кровати.

Манипуляция № 54

«Уход за глазами».

Цель: соблюдение личной гигиены пациента.

Показания: дефицит самоухода, при необходимости перед закапыванием лекарственного препарата в глаза.

Противопоказания: нет.

Оснащение: стерильные перчатки, два стерильных лотка, стерильный пинцет (2 шт.), стерильные марлевые шарики (8-10 штук) и пелёнка, две гигиенические пелёнки (на клеёнчатой основе), раствор антисептика (р-р фурацилина 1:5000), лоток для отработанного материла, клеёнчатый мешок для грязного белья, ширма.

Алгоритм:

Этапы	Обоснование
1. Приготовить всё необходимое для манипуляции. В стерильный лоток положить стерильную пелёнку. В неё поместить стерильные шарики и пинцет.	Эффективность манипуляции.
2. Ознакомить пациента с целью и этапами манипуляции и получить его согласие (если пациент в сознании).	Право пациента на информацию. Привлечение пациента для совершения для него посильных действий.
3. Поставить ширму, если пациент в палате находится не один.	Соблюдение комфорта пациенту.
4. Поднять кровать до необходимого уровня. Опустить боковые поручни кровати с одной стороны. Придать положение Фаулера, если нет противопоказаний.	Соблюдение правильной биомеханики тела медсестры. Доступ к пациенту. Соблюдение комфорта пациенту.
5. Обработать руки. Надеть перчатки.	Инфекционная безопасность.
6. Аккуратно приподнять голову пациента и подстелить под неё гигиеническую пелёнку. Прикрыть грудь пациента второй пелёнкой.	Соблюдение чистоты постели пациента.
7. Налить в свободный стерильный лоток антисептик и поместить туда при помощи пинцета 8-10 шариков.	Эффективность манипуляции.
8. Взять пинцетом смоченный шарик, отжать о внутренний край лотка и, не касаясь рукой пинцета положить его на ладонь другой руки.	Удаление излишек влаги.
9. Обработать глаз шариком от наружного угла к внутреннему, выводя шарик на щеку (одним движением). Повторить обработку 4-5 раз, меняя шарики (до тех пор, пока веки и ресницы не будут чистыми).	По ходу слёзовыводящих путей. Профилактика инфицирования.
10. Сухим шариком промокнуть остатки влаги таким же движением.	Эффективность манипуляции.
11. Обработку второго глаза провести в том же порядке.
12. Использованные шарики поместить в лоток для использованного материла. Убрать гигиенические пелёнки в клеёнчатый мешок.	Профилактика ВБИ.
13. Придать удобное положение. Убрать ширму.	Соблюдение комфорта пациенту.
14. Снять перчатки. Обработать руки.	Инфекционная безопасность.
15. Сделать отметку в документации о выполнении манипуляции.	Преемственность в работе медсестёр отделения. Информация о пациенте.

Манипуляция № 55

«Уход за носом».

Цель: соблюдение личной гигиены пациента, обеспечение свободного носового дыхания.

Показания: дефицит самоухода, при необходимости перед закапыванием лекарственного препарата в нос.

Противопоказания: нет.

Оснащение: стерильные перчатки, стерильный лоток, стерильные ватные турунды, стерильная пелёнка, стерильный пинцет, две гигиенические пелёнки (на клеёнчатой основе), лубрикант (глицерин или вазелиновое масло), лоток для отработанного материла, клеёнчатый мешок для грязного белья, ширма.

Алгоритм манипуляции

Этапы	Обоснование
1. Приготовить всё необходимое для манипуляции. В стерильный лоток положить стерильную пелёнку. В неё поместить стерильные турунды и пинцет.	Эффективность манипуляции.
2. Ознакомить пациента с целью и этапами манипуляции и получить его согласие (если пациент в сознании).	Право пациента на информацию. Привлечение пациента для совершения для него посильных действий.
3. Поставить ширму, если пациент в палате находится не один.	Соблюдение комфорта пациенту.
4. Поднять кровать до необходимого уровня. Опустить боковые поручни кровати с одной стороны. Придать положение Фаулера, если нет противопоказаний.	Соблюдение правильной биомеханики тела медсестры. Доступ к пациенту. Соблюдение комфорта пациенту.
5. Обработать руки. Надеть перчатки.	Инфекционная безопасность.
6. Аккуратно приподнять голову пациента и подстелить под неё гигиеническую пелёнку. Прикрыть грудь пациента второй пелёнкой.	Соблюдение чистоты постели пациента.
7. Смочить турунды лубрикантом.	Эффективность манипуляции.     Для размягчения носовых корочек.
8. Приподнять кончик носа пациента, другой рукой ввести турунду вращательным движением в один носовой ход, а затем вторую турунду – в другой носовой ход. При необходимости оставить турунду на 1-3 минуты.
9. Использованные турунды поместить в лоток для использованного материла. Убрать гигиенические пелёнки в клеёнчатый мешок.	Профилактика ВБИ.
10. Придать удобное положение. Убрать ширму.	Соблюдение комфорта пациенту.
11. Снять перчатки. Обработать руки.	Инфекционная безопасность.
12. Сделать отметку в документации о выполнении манипуляции.	Преемственность в работе медсестёр отделения. Информация о пациенте.

Манипуляция № 56

«Уход за ушами».

Цель: соблюдение личной гигиены пациента, профилактика образования серного отделяемого.

Показания: дефицит самоухода, при необходимости перед закапыванием лекарственного препарата в ухо.

Противопоказания: нет.

Оснащение: стерильные перчатки, стерильный лоток, стерильные ватные турунды и марлевые салфетки, стерильная пелёнка, стерильный пинцет, две гигиенические пелёнки (на клеёнчатой основе), 3% раствор перекиси водорода (t +35-37оС), мыльный раствор, лоток для отработанного материла, клеёнчатый мешок для грязного белья, ширма.

Алгоритм:

Этапы	Обоснование
1. Приготовить всё необходимое для манипуляции. В стерильный лоток положить стерильную пелёнку. В неё поместить стерильные турунды и пинцет.	Эффективность манипуляции.
2. Ознакомить пациента с целью и этапами манипуляции и получить его согласие (если пациент в сознании).	Право пациента на информацию. Привлечение пациента для совершения для него посильных действий.
3. Поставить ширму, если пациент в палате находится не один.	Соблюдение комфорта пациенту.
4. Поднять кровать до необходимого уровня. Опустить боковые поручни кровати с одной стороны. Придать положение Фаулера, если нет противопоказаний.	Соблюдение правильной биомеханики тела медсестры. Доступ к пациенту. Соблюдение комфорта пациенту.
5. Обработать руки. Надеть перчатки.	Инфекционная безопасность.
6. Аккуратно приподнять голову пациента и подстелить под неё гигиеническую пелёнку. Прикрыть грудь и плечи пациента второй пелёнкой.	Соблюдение чистоты постели пациента.
7. Смочить салфетку в мыльном растворе и протереть внутреннюю поверхность и заушное пространство обеих ушных раковин, при этом меняя салфетки.	Эффективность манипуляции.
8. Высушить сухой салфеткой.
9. Использованные салфетки поместить в лоток для использованного материла.	Профилактика ВБИ.
10. Взять пинцетом ватную турунду и смочить тёплым 3 % раствором перекиси водорода.	Обеспечивается размягчение серы в слуховом проходе.
11. Переложить турунду в правую руку. Пинцет поместить в стерильный лоток.	Эффективность манипуляции.
12. Оттянуть левой рукой ушную раковину кверху и кзади.	Выравнивается слуховой проход. Обеспечивается доступ в наружный слуховой проход.
13. Ввести турунду вращательным движением в наружный слуховой проход на глубину не более 1 см.	Эффективность манипуляции.
14. Аналогично осушить сухой ватной турундой наружный слуховой проход.
15. Аналогичным образом очистить второй слуховой проход.
16. Использованные турунды поместить в лоток для использованного материла. Убрать гигиенические пелёнки в клеёнчатый мешок.	Профилактика ВБИ.
17. Придать удобное положение пациенту. Убрать ширму.	Соблюдение комфорта пациенту.
18. Снять перчатки. Обработать руки.	Инфекционная безопасность.
19. Сделать отметку в документации о выполнении манипуляции.	Преемственность в работе медсестёр отделения. Информация о пациенте.

Примечание: при скоплении серы - закапать тёплый 3 % раствор перекиси водорода, подождать 2-3 минуты и провести очищение слухового прохода.

Манипуляция № 57

«Уход за полостью рта».

Медсестра помогает тяжелобольному пациенту провести гигиену полости рта, предупреждая аспирацию содержимым во время процедуры. Если пациент не в состоянии самостоятельно провести гигиену полости рта, то проводит обработку полости рта пациенту медсестра.

Не своевременная гигиена полости рта может привести к появлению запаха изо рта, воспалительным процессам (стоматит, гингивит, кариес). Слизистая оболочка полости рта может быть раздражена или иметь налёт у ослабленных и лихорадящих пациентов. Налёт состоит из слизи, слущенных клеток эпителия, бактерий, разлагающихся остатков пищи. Ежедневный осмотр и проведение гигиены полости рта помогут создать и поддержать комфорт пациенту.

Иногда у пациентов появляются сухость губ, болезненные трещины в углах рта. Для облегчения состояния на губы накладывают марлевую салфетку, смоченную кипячёной водой, а потом смазывают губы кремом или гигиенической помадой.

Обязательное условие: полоскать рот после каждого приема пищи и регулярно, не реже 2 раз в день, чистить зубы (зубные протезы). Тяжелобольным пациентам следует 2 раза в день протирать слизистую оболочку полости рта и зубы антисептическим раствором.

Цель: соблюдение личной гигиены пациента.

Показания: дефицит самоухода.

Противопоказания: нет.

Оснащение: перчатки, фартук, полотенце, лоток, стакан с тёплой водой, гигиеническая пелёнка (на клеёнчатой основе), зубная паста, зубная щётка, крем для губ, чашка для протезов (при необходимости), ёмкость для отработанного материла, клеёнчатый мешок для грязного белья, ширма.